手部肌腱損傷

1、第三章 手部肌腱損傷第一節(jié) 指屈肌腱損傷一、新鮮指屈肌腱損傷新鮮指屈肌腱損傷是手外科急診最常見的病癥之一。常見病因有銳器傷（玻璃切割傷和刀傷）和機(jī)器傷（電鋸傷和電刨傷）。前者多為單純肌腱損傷，后者多為皮膚、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管等組織的復(fù)合傷。【臨床表現(xiàn)】1.指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲活動(dòng)喪失。（1）指深屈肌腱損傷：傷指的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲；近惻指間關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈曲。（2）指淺屈肌腱損傷：被動(dòng)控制其他手指在伸直位時(shí)，傷指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。（3）拇長(zhǎng)屈肌腱損傷：拇指指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。2.傷指呈自然仲直位。【診斷要點(diǎn)】1.根據(jù)受傷部位組織受損的情況，結(jié)合指深、淺屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱的解剖走行特

2、點(diǎn)進(jìn)行判斷。2.根據(jù)指屈肌腱損傷的臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。3.兒童肌腱損傷的診斷，可根據(jù)傷口的部位、手指的活動(dòng)情況、安靜或睡眠時(shí)傷指的姿勢(shì)等做出判斷。【治療原則】1.指屈肌腱損傷的處理原則（1）修復(fù)時(shí)機(jī)：新鮮指屈肌腱損傷，應(yīng)在全身情況及技術(shù)條件允許下，進(jìn)行一期修復(fù)。如不宜進(jìn)行一期修復(fù)，或因種種原因未做一期修復(fù)者，可在傷后 1個(gè)月內(nèi)做延遲一期修復(fù)。（2）肌腱的縫合：為了減少術(shù)后肌腱粘連，適應(yīng)術(shù)后早期功能練習(xí)，肌腱的縫合要力求方法簡(jiǎn)便、可靠，有一定的抗張能力，并能減少腱端縫合部位的肌腱血管絞窄。目前常用的肌腱縫合法有：改良Kessler法、Klcinert法和津下套圈法等縫合法。（3）鞘管的處理：鞘管的

3、完整可以促進(jìn)肌腱愈合，還可以減少肌腱粘連。較為完整的鞘管不應(yīng)切除，應(yīng)予修復(fù)；破損嚴(yán)重的鞘管應(yīng)該切除，但要保留重要的環(huán)形滑車，如A2、A4等。（4）早期功能練習(xí)：條件允許時(shí)，可進(jìn)行早期練習(xí)。條件不具備時(shí)，應(yīng)采用制動(dòng)方法。不論是早期功能練習(xí)，還是術(shù)后制動(dòng)，這兩種情況下均可能發(fā)生肌腱粘連和肌腱斷裂。早期功能練習(xí)應(yīng)在嚴(yán)格的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行，避免發(fā)生肌腱斷裂等并發(fā)癥。2.不同分區(qū)肌腱損傷的修復(fù)方法（1）I區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)：1）I區(qū)指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱損傷，斷裂處距止點(diǎn)在1cm或以內(nèi)，或指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱從止點(diǎn)處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者采用肌腱前移術(shù)。 2）I區(qū)指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱損傷，斷裂處距止

4、點(diǎn)在1cm以上者采用肌腱端端縫合術(shù)。（2）II區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)：1）II區(qū)遠(yuǎn)端為指淺屈肌腱骨附著點(diǎn)（止點(diǎn)），多為指深屈肌腱單獨(dú)損傷，采用肌腱端端縫合術(shù)。2）II區(qū)中部（Camper交叉），指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，只修復(fù)指深屈肌腱，而不修復(fù)指淺屈肌腱或只修復(fù)一股指淺屈肌腱。3）II區(qū)近端，指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，采用肌腱端端縫合術(shù)。 （3）區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)：此區(qū)指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷或單獨(dú)損傷都可一期修復(fù)，拇長(zhǎng)屈肌腱損傷可一期修復(fù)。采用肌腱端端縫合術(shù)。（4）區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)：?jiǎn)渭冎笢\屈肌腱損傷，可一期修復(fù)；指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，可只修復(fù)指深屈肌腱，切除指淺屈肌腱。（5）區(qū)指屈肌腱損

5、傷的修復(fù)：此區(qū)指淺、深肌腱損傷，均可一期修復(fù)。二、陳舊性指屈肌腱損傷指屈肌腱缺損而無法一期修復(fù)，或因某些原因未行一期修復(fù)，以及一期修復(fù)失敗者均為陳舊性指屈肌腱損傷，需進(jìn)行二期修復(fù)。 【臨床表現(xiàn)】1.指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲活動(dòng)喪失。（1）指深屈肌腱損傷：傷指的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲；近側(cè)指間關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈曲。（2）指淺屈肌腱損傷：被動(dòng)控制其他手指在伸直位時(shí)，傷指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。（3）拇長(zhǎng)屈肌腱損傷：拇指指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。 2.有可能伴隨出現(xiàn)的情況 （1）皮膚瘢痕或皮膚攣縮。（2）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限。（3）手指血循環(huán)障礙。 （4）手指感覺障礙。（5）指骨骨折或骨折畸形愈合。 【診斷要點(diǎn)】

6、1.判斷肌腱損傷的特點(diǎn)。判斷肌腱是否中斷，判斷肌腱缺損的范圍等。 2.了解肌腱周圍組織損傷的情況。皮膚有無瘢痕或攣縮；關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)是否良好；手指血循環(huán)及手指感覺等是否良好；有無骨折或骨折畸形愈合等。 【治療原則】1.肌腱二期修復(fù)的原則（1）開放性損傷需傷口完全愈合后，方可行二期修復(fù)。（2）一期修復(fù)失敗后，或曾發(fā)生感染，至少要5個(gè)月以上，待軟組織的瘢痕軟化后，再行二期修復(fù)。（3）如肌腱修復(fù)部位有瘢痕組織覆蓋，或皮膚有攣縮，則應(yīng)先改善皮膚覆蓋條件（皮瓣、皮膚松解），再行肌腱手術(shù)。（4）關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)先行理療、支具牽引，關(guān)節(jié)條件改善后，再行肌腱手術(shù)。2.各分區(qū)陳舊性指屈肌腱損傷的處理原則

7、（1）I區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)：1）指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點(diǎn)在1cm以上可直接行肌腱縫合術(shù)。2）指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點(diǎn)在1cm以內(nèi)不可直接縫合者，可行肌腱前移術(shù)。3）指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功能正常，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不良，或關(guān)節(jié)已損傷者，可行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)。4）指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，無法直接縫合，斷裂處距止點(diǎn)在1cm以上，且指淺屈肌腱完整者，可行肌腱固定術(shù)。5）指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損無法直接縫合，斷裂處距止點(diǎn)在1cm以上，遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常，手指皮膚條件好者，可行肌腱移植術(shù)。6）如杲皮膚或手指血循環(huán)條件不佳者

8、，可考慮腱固定或遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合口。（2）區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)： 1）單一指淺屈肌腱損傷：不必修復(fù)。 2）單一指深屈肌腱損傷：同I區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)。 3）指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，且不能直接縫合：游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。（3）區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)： 1）單一指淺屈肌腱損傷：不必修復(fù)。2）指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷：傷后時(shí)間較短，肌腱回縮不多，直接縫合指淺、深屈肌腱；傷后時(shí)間較長(zhǎng)，肌腱回縮較多，游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。（4）區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)：肌腱缺損，行肌腱移植術(shù)。（5）區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)： 1）斷裂的肌腱無缺損時(shí)：直接縫合。 2）斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一個(gè)水平時(shí)：

9、將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位縫合。拇長(zhǎng)屈肌腱可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)或其他肌腱移位術(shù)。第二節(jié) 指伸肌腱損傷一、新鮮指伸肌腱損傷單純指伸肌腱損傷，多見于銳器傷（玻璃切割傷和刀傷等）。指伸肌腱復(fù)合傷多見于機(jī)器傷（電鋸傷和電刨傷等）。指伸肌腱損傷以、區(qū)多發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】1.I區(qū)指伸肌腱損傷 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，呈半屈曲狀，呈 “錘狀指”。2.II區(qū)指伸肌鍵損傷 近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直（中央束和側(cè)腱束完全損傷）或伸直不協(xié)調(diào)（中央束和側(cè)腱束不完全損傷）。3.指伸肌腱損傷 掌指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直；拇指指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直?！驹\斷要點(diǎn)】1. I區(qū)指伸肌腱損傷（1）開放性損傷：應(yīng)注意遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊有

10、無損傷。（2）閉合性損傷：應(yīng)注意末節(jié)指骨有無撕脫性骨折。2.區(qū)指伸肌腱損傷 由于此區(qū)內(nèi)有中央束、側(cè)腱束、近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)腱帽以及相互之間的腱束，診斷時(shí)要特別注意，分清中央束單獨(dú)損傷、中央束和側(cè)腱束完全損傷、中央束和側(cè)腱束不完全損傷、側(cè)腱束滑脫等情況。3.區(qū)指伸肌腱損傷 由于區(qū)內(nèi)有指伸肌腱的聯(lián)合腱，同時(shí)V區(qū)還有示指和小指固有伸肌腱，診斷時(shí)要特別注意，特別是在聯(lián)合腱近端的損傷，仍可有伸直動(dòng)作，但力量減弱，或伸指不完全，早期不易確診。 【治疔原則】1. I區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù) 錘狀指的修復(fù)。 （1）開放性指伸肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。（2）錘狀指畸形，伴有撕脫骨折超過關(guān)節(jié)面1/3，且遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位者，

11、可行手術(shù)治療：撕脫骨片切開復(fù)位伸肌鍵修復(fù)術(shù)。（3）閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性捶狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關(guān)節(jié)面的1/3且未有移位者，可采用非手術(shù)治療：石膏制動(dòng)（包括支具制動(dòng)）。（4）閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關(guān)節(jié)面的1/3有移位者，可采用閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針固定術(shù)。 2.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）開放性損傷均采用手術(shù)治療：肌腱縫合術(shù)。 （2）閉合性損傷可采用非手術(shù)治療：石膏制動(dòng)（包括支具制動(dòng)）。 3.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）開放性損傷均采用手術(shù)治療：肌腱縫合。（2）閉合性損傷：腱帽滑脫（見指伸肌腱腱帽滑脫一節(jié)）4.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù) 開放性

12、損傷均采用手術(shù)治療：肌腱縫合。 5.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）腱性部損傷：一期肌腱縫合術(shù)。（2）腱腹交界部損傷：肌腱與肌腹不宜直接縫合者，應(yīng)采用肌腱移位二、陳舊性指伸肌腱損傷 指伸肌腱缺損而無法一期修復(fù)，或因某些原因未行一期修復(fù)，以及一期修復(fù)失敗者均為陳舊性指伸肌腱損傷。由于指伸肌腱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，二期修復(fù)較為困難。如掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的背側(cè)腱帽、中央束與側(cè)鍵束之間的連接束等。二期修復(fù)包括肌腱移植術(shù)和肌腱移位術(shù)?！九R床表現(xiàn)】1. I區(qū)指伸肌腱損傷 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，呈半屈曲狀，即“錘狀指”畸形。2.區(qū)指伸肌腱損傷 由于中央束和近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)腱帽的損傷，兩側(cè)側(cè)腱束逐漸從關(guān)節(jié)背側(cè)滑向兩

13、旁，直至滑到指關(guān)節(jié)軸的掌側(cè)，從而失去伸指功能，造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸畸形，形成“鈕孔畸形”。如畸形持續(xù)存在，則造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮。3.區(qū)指伸肌腱損傷 表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直；拇指表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直。【診斷要點(diǎn)】1.區(qū)指伸肌腱損傷 診斷陳舊性錘狀指的同時(shí)，應(yīng)注意有無末節(jié)指骨撕脫骨折；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)囊有無攣縮；關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況。2. II區(qū)指伸肌腱損傷 診斷“鈕孔畸形”時(shí)，應(yīng)注意損傷持續(xù)時(shí)間；中央束和近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)腱帽損傷的程度；兩側(cè)側(cè)腱束滑脫是否存在可復(fù)性；近側(cè)指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和遠(yuǎn)側(cè)指間

14、關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮程度；關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)度情況。3.區(qū)指伸肌腱損傷 區(qū)指伸肌腱損傷時(shí)，應(yīng)注意受損的部位以決定修復(fù)方法。注意檢查有無其他肌腱的存在，如示指、小指固有伸肌腱等?！局委熢瓌t】1.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)正常者，可采用肌腱重疊縫合術(shù)。（2）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)正常，但斷裂肌腱部位無法行肌腱重疊縫合者，可采用側(cè)腱束移位術(shù)。（3）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)有損傷或合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)不正常；或年齡偏大者，可采用遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)。2.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）損傷時(shí)間短，單純中央腱束損傷且缺損不多，被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)

15、腱束仍可滑回手指背側(cè)者，可采用中央腱束修復(fù)術(shù)。（2）損傷時(shí)間短，單純中央腱束損傷且缺損超過0.5cm，被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑回到手指背側(cè)者，可采用中央腱束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)中央腱束術(shù)或肌腱修補(bǔ)術(shù)。（3）兩側(cè)腱束輕度短縮，但近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常者，可采用側(cè)腱束交叉縫合術(shù)。（4）側(cè)腱束已有滑脫并攣縮，限制了近側(cè)指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸直者，可采用Matey修復(fù)法。（5）側(cè)腱束已有攣縮，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，可采用Litter-Eaton修復(fù)法。（6）側(cè)腱束損傷已不能利用者，可采用游離肌腱移植修復(fù)法（Fowler法）。（7）側(cè)腱束完整，但有嚴(yán)重?cái)伩s者。如指背燒傷畸形者，可采用伸指肌腱止點(diǎn)切斷術(shù)（Sno

16、w法）。3.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）損傷時(shí)間短，肌腱回縮缺損較少者，可采用肌腱縫合術(shù)。（2）肌腱缺損較多者，可采用肌腱移植術(shù)或肌腱移位術(shù)（一般選用示指、小指固有伸肌腱作動(dòng)力）。多條肌腱缺損，肌腱移植選用趾長(zhǎng)伸肌腱或異體肌腱移植。4.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù) 常采用肌腱移植術(shù)。 5.區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）區(qū)指伸肌腱損傷缺損較多或肌腹纖維化者，可采用肌腱移位術(shù)。 （2）單一肌腱缺損者，可采用受損肌腱與其他動(dòng)力腱編織法。（3）指伸肌腱損傷缺損較少，肌腹的收縮和滑動(dòng)功能正常者，可采用肌腱移植修復(fù)術(shù)。6.拇長(zhǎng)伸肌腱損傷的修復(fù)（1）區(qū)肌腱斷端回縮不多，一般可直接縫合。如瘢痕連續(xù)，可將瘢痕重疊縫合。（2）

17、區(qū)肌腱近斷端回縮較多，肌腹常發(fā)生短縮。無法直接縫合，可將拇長(zhǎng)伸肌腱近端從腕背鞘管中抽出置于皮下走直線，以克服肌腱長(zhǎng)度不足。（3）區(qū)可行肌腱移位或肌腱移植術(shù)。第三節(jié) 肌腱粘連任何原因所致的肌腱損傷及修復(fù)，都可造成肌腱粘連。一旦肌腱粘連，輕則影響肌腱滑動(dòng)，重則使肌腱修復(fù)手術(shù)失敗。 【臨床表現(xiàn)】1.肌腱損傷及修復(fù)史，肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2.手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 【診斷要點(diǎn)】1.肌腱損傷及修復(fù)史，肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2.手指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍與被動(dòng)活動(dòng)范圍不一致，主動(dòng)活動(dòng)范圍小于被動(dòng)活動(dòng)范圍。 【治療原則】 1.非手術(shù)治療（1）肌腱修復(fù)術(shù)后，早期應(yīng)用支具有控制地活動(dòng)，有可能減少肌腱粘連。（2）早期利用

18、冷敷、理療如超低頻等手段，有效控制手部術(shù)后腫脹，減輕創(chuàng)傷性組織反應(yīng)。（3）肌腱愈合后，配合理療或支具積極地進(jìn)行功能練習(xí)。2.手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證選擇：1）肌腱修復(fù)5個(gè)月后，仍有明顯粘連及功能障礙。 2）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好。3）局部皮膚軟組織條件良好。（2）手術(shù)要點(diǎn)： 1）徹底松解。 2）保留腱鞘結(jié)構(gòu)。 3）注意止血。 （3）術(shù)后處理：1）術(shù)后24小時(shí)后開始主動(dòng)練習(xí)。 2）48小時(shí)后加大屈伸力度。3）3天后開始配合理療。 4）必要時(shí)配戴支具練習(xí)。第四節(jié) 指屈肌腱滑車缺損指屈肌腱的滑車系統(tǒng)包括五個(gè)環(huán)形滑車（annular pulley，縮寫A和三個(gè)交叉滑車（crecial pulley，縮寫C），

19、這些滑車影響著肌腱的滑動(dòng)范圍及方向,其中A2和A4最為重要。指屈肌腱滑車缺損，尤其是幾個(gè)重要部位滑車同時(shí)缺損，會(huì)造成屈指時(shí)屈肌腱的弓弦效應(yīng)，減少屈指作用，致使指間關(guān)節(jié)屈曲不充分。嚴(yán)重時(shí)需要行滑車重建。 【臨床表現(xiàn)】1.屈指時(shí)指屈肌腱繃起于皮下，肌腱與指骨間的距離加大。 2.指間關(guān)節(jié)屈曲不充分，主動(dòng)屈曲活動(dòng)度小于被動(dòng)活動(dòng)度。 3.約束屈肌腱的A2A4部位時(shí)，手指屈曲及伸直可明顯改善。 【診斷要點(diǎn)】1.肌腱損傷及腱鞘損傷、感染病史。2.肌腱修復(fù)手術(shù)史。3.具有滑車缺損的臨床特征。 【治療原則】1.滑車重建的手術(shù)要求 （1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（2）手指局部皮膚條件、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)要好。（3）應(yīng)首選重建A

20、2和A4滑車。 （4）重建滑車的松緊度要適宜。 （5）重建滑車后，需要術(shù)后一段時(shí)間的康復(fù)治療。（6）肌腱與滑車同時(shí)缺損，可同時(shí)進(jìn)行肌腱移植和滑車重建。 2.滑車重建的方法 （1）指淺屈肌腱移位重建滑車法。（2）利用殘存鞘管壁，游離肌腱移植重建滑車法。（3）游離肌腱移植環(huán)繞指骨重建滑車法。 當(dāng)無鞘管殘壁可利用時(shí)或無指淺屈肌腱可利用時(shí)采用此法。第五節(jié) 常見肌腱損傷所致手指畸形一、錘狀指畸形 （一）伸指肌腱止點(diǎn)切割傷【臨床表現(xiàn)】1.遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚破損。2.遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能伸直。3.局部疼痛?！驹\斷要點(diǎn)】1.有外傷史。2.典型的臨床表現(xiàn)?！局委熢瓌t】手術(shù)治療：清創(chuàng)縫合，肌腱修復(fù)，石膏或支具將患指

21、固定在近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)可用細(xì)克氏針固定。 （二）伸指肌腱止點(diǎn)處撕脫 【臨床表現(xiàn)】遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀，不能主動(dòng)伸直。 【診斷要點(diǎn)】1.患指外傷史，或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。 2.遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀，不能主動(dòng)伸直。3.X線片檢查除外末節(jié)基底背側(cè)撕脫骨折。 【治療原則】1.非手術(shù)治療 用于早期新鮮傷，用石膏或支具將患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位固定6周。2.手術(shù)治療 常用于保守治療失敗的晚期修復(fù)。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸良好。在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處將伸肌腱松解，將肌腱瘢痕少量切除或重疊縫合。過伸位固定。3.對(duì)于關(guān)節(jié)病變引起的自發(fā)肌腱斷裂，或

22、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸不能，可以直接行遠(yuǎn)側(cè)指問關(guān)節(jié)融合。 （三）伸指肌腱止點(diǎn)撕脫骨折 【臨床表現(xiàn)】 1.明確外傷史。2.患指末節(jié)腫脹，皮下淤血。呈下垂?fàn)睢?3.局部疼痛，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直。 【診斷要點(diǎn)】 1.患指外傷史。2.局部腫脹，皮下淤血，關(guān)節(jié)呈屈曲狀。 3.局部觸痛，不能主動(dòng)伸直。4.X線片檢查可見末節(jié)基底背側(cè)撕脫骨折。 【治療原則】1.非手術(shù)治療 骨折片較小，占末節(jié)指背基底關(guān)節(jié)面1/3以下，整復(fù)后用石膏或支具將患指同定在近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位。2.手術(shù)治療 如果骨折片超過關(guān)節(jié)面的1/3，且有明顯移位，可行切開復(fù)位，內(nèi)固定，并固定于上述位置。二、鈕孔畸形伸指肌腱中央腱

23、束損傷，早期依靠側(cè)腱束的作用，仍可伸直近側(cè)指間關(guān)節(jié)。如果未予及時(shí)修復(fù)，隨著傷指不斷地屈伸活動(dòng)，中央腱束近端逐漸回縮，同時(shí)兩側(cè)腱束失去與中央腱束間的聯(lián)系，從近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)逐漸滑向側(cè)方，一旦滑到指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸的掌側(cè)，側(cè)腱束不再起伸指作用，相反，每當(dāng)用力伸指時(shí)，滑脫的側(cè)腱束會(huì)使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸。近節(jié)指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從鈕孔中突出一樣，稱鈕孔畸形。 【臨床表現(xiàn)】1.近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸畸形。2.伸指時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)不但不能伸直，反而屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸。 【診斷要點(diǎn)】1.近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)損傷史。2.伸指時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)不但不能伸直，反而屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)

24、節(jié)過伸。 【治療原則】1.中央腱束修補(bǔ)術(shù) 對(duì)于損傷時(shí)間短、伸指吋向兩側(cè)滑脫的側(cè)腱束仍可復(fù)位者，可行中央腱束修補(bǔ)。2.側(cè)腱束交叉縫合法 適用于兩側(cè)腱束已有輕度短縮，但近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚正常者。3.Matey修復(fù)法 用于側(cè)腱束滑脫并短縮，限制近側(cè)指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)者。4.Littler-Eaton修復(fù)法 用于側(cè)腱束已有孿縮，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。 5.游離肌腱移植術(shù) 脫位的側(cè)腱束孿縮較重，或側(cè)腱束已不完整，需做游離肌腱移植修補(bǔ)。6.伸指肌腱近止點(diǎn)處切斷術(shù) 適用于兩側(cè)腱束完整，但攣縮嚴(yán)重的病例。三、鵝頸畸形手指鵝頸畸形的原因很多，多由外傷、手部疾病如類風(fēng)濕、骨關(guān)節(jié)炎、腦癱等造成手內(nèi)在肌的平衡

25、失調(diào)所致。 【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸。 【診斷要點(diǎn)】1.手部外傷或疾病史。2.當(dāng)屈曲掌指關(guān)節(jié)時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸。嚴(yán)重時(shí)近側(cè)指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈曲不能。 【治療原則】根據(jù)鵝頸畸形的嚴(yán)重程度，采取不同的治療措施： 1.鵝頸畸形較輕，可被動(dòng)矯正者 可采用伸肌腱止點(diǎn)處縫合，近側(cè)指間關(guān)節(jié)松解，屈肌腱固定，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合，以及韌帶重建等方法矯正。2.由于蚓狀肌張力過大引起者 采用蚓狀肌腱延長(zhǎng)合用上述一到兩種方法治療。3.關(guān)節(jié)僵直，但X線片上未見明顯的關(guān)節(jié)破壞者 松解后配戴支具練習(xí)，根據(jù)功能情況與需求，行肌腱與韌帶重建手術(shù)。4.近側(cè)指間關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)僵直者

26、采用關(guān)節(jié)融合術(shù)，或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第六節(jié) 與肌腱有關(guān)的疾病一、自發(fā)性肌腱斷裂自發(fā)性肌腱斷裂比較少見，其發(fā)生都有潛在的原因，如骨折畸形愈合后骨突起對(duì)肌腱的磨損、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 （一）屈指肌腱自發(fā)性斷裂以環(huán)小指多見，其次見于拇長(zhǎng)屈肌腱，原因以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、 腱鞘結(jié)核等多見，也可見于多次局部封閉注射的患者。 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病病史，如骨折創(chuàng)傷史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘結(jié)核等。2.受累手指突發(fā)性、無痛性屈曲障礙。 【診斷要點(diǎn)】典型的病史及臨床表現(xiàn)。 【治療原則】1.解除病因 治療原發(fā)病，如滑膜病灶清除等。2.自發(fā)性斷裂的肌腱一般不能直接縫接，需行游離肌腱移植或肌腱移位術(shù)。如果指

27、深屈肌腱斷裂部位在區(qū)，無條件作肌腱修復(fù)者，可行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)。（二）拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病史 橈骨遠(yuǎn)端骨折，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。2.拇指指間關(guān)節(jié)突發(fā)性不能主動(dòng)伸直，沿拇長(zhǎng)伸肌腱不能觸到肌腱張力。 【診斷要點(diǎn)】典型的病史及臨床表現(xiàn)。 【治療原則】 1.游離肌腱移植術(shù)。2.肌腱移位術(shù) 示指固有伸肌腱移位到拇長(zhǎng)伸肌腱是較常用的方法。（三）伸指肌腱自發(fā)性斷裂中環(huán)小指伸指肌腱斷裂常同時(shí)發(fā)生，常因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或滑膜炎而受累。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不良，使肌腱磨損是肌腱斷裂的直接原因。 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史及腕部骨折史。 2.中環(huán)指或中環(huán)小指突發(fā)性不能伸直。 【診

28、斷要點(diǎn)】典型的病史及臨床表現(xiàn)。 【治療原則】 1.滑膜切除。2.肌腱重建，行肌腱移植或肌腱移位術(shù)。3.單獨(dú)一到兩根肌腱在區(qū)或區(qū)斷裂，可將肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端編到正常的伸指肌腱上。二、指伸肌腱腱帽滑脫掌指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，中、環(huán)、小指伸指肌腱略向尺側(cè)偏斜。掌指關(guān)節(jié)處的伸肌腱腱帽，橈側(cè)較尺側(cè)松弛。伸肌腱腱帽容易在此處滑脫，以中、環(huán)、小指特別是環(huán)指向尺側(cè)滑脫最為多見。常見病因有外傷和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。有時(shí)無明證的外傷或疾病史，由于解剖與生物力學(xué)的特存，該區(qū)肌腱也可發(fā)生腱帽滑脫。【臨床表現(xiàn)】1.多數(shù)病例無明顯的功能障礙，屈掌指關(guān)節(jié)時(shí)伸肌腱向尺側(cè)滑脫，伸指時(shí)又可復(fù)位。局部可有輕度疼痛。2.少數(shù)病例，由于

29、肌腱滑脫反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生局部腫痛，嚴(yán)重者會(huì)影響伸指功能，屈伸動(dòng)作不協(xié)調(diào)。 【診斷要點(diǎn)】1.外傷和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，或無明顯的外傷或疾病史。2.癥狀較輕者，屈掌指關(guān)節(jié)時(shí)伸肌腱向尺側(cè)滑脫，伸指時(shí)又可復(fù)位。 3.癥狀較重者，局部腫痛，伸直活動(dòng)受限。 【治療原則】1.癥狀較輕者，可行非手術(shù)治療。采用伸指位石膏或支具制動(dòng)34周。 2.癥狀較重者，需行腱帽修復(fù)術(shù)。（1）損傷腱帽縫合術(shù)：新鮮腱帽銳器傷。 （2）腱帽重疊縫合術(shù)：指伸肌腱腱帽尺側(cè)攣縮而橈側(cè)松弛者。（3）指伸肌腱腱帽滑脫修復(fù)術(shù)：腱帽橈側(cè)組織已撕破或菲薄，局部組織不能利用者。三、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（de Quervain病）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎

30、是橈骨莖突處，拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱的鞘管部位發(fā)生疼痛、腫脹引起的炎癥。伸拇及腕尺偏時(shí)癥狀加重。此病亦稱為de Quervain病【臨床表現(xiàn)】1.多見于中老年、手工操作者，女性多見。2.起病緩慢，也可突發(fā)癥狀。3.橈骨莖突處疼痛，伸拇及腕尺偏時(shí)癥狀加重。 4.橈骨莖突處可觸及結(jié)節(jié)，似骨性隆起，有明顯的壓痛。5.嚴(yán)重者拇指伸展活動(dòng)受限。 【診斷要點(diǎn)】1.病史 多見于中年、手工操作者，女性多見；起病緩慢，也可突發(fā)癥狀。2.體征 橈骨莖突處疼痛，伸拇及腕尺偏時(shí)癥狀加重；橈骨莖突處可觸及結(jié)節(jié)，似骨性隆起，有明顯的壓痛。3.Finkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性 拇指屈曲握于手掌內(nèi)，腕尺偏，橈骨莖突處疼痛加劇?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)療法 適用于早期癥狀較輕的病例。（1）減少局部活動(dòng)；（2）熱敷；（3）外用藥物涂抹；（4）類同醇藥物鞘管內(nèi)注射。 2.手術(shù)療法 適用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次局部封閉及其他保守治療無效，癥狀嚴(yán)重者。四、