談人為因素與安全運(yùn)行

1、 談人為因素與安全運(yùn)行 平安和效率是航空界關(guān)注的目標(biāo)，二者缺一不行，優(yōu)化航空人員的工作表現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)平安和效率的牢靠保障，在百年航空進(jìn)展史中，隨著航空設(shè)計(jì)和制造業(yè)的進(jìn)展，飛機(jī)的牢靠性得到了很大提高。人為因素的討論成果在飛行中的應(yīng)用取得了不行估量的效果，機(jī)組資源管理是機(jī)組緣由造成的事故明顯削減，但是從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)來(lái)看機(jī)組緣由依舊超過(guò)70%。 平安對(duì)航空公司來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要，假如沒(méi)有平安就沒(méi)有公司的生存，更談不上進(jìn)展了。 上個(gè)世紀(jì)后期由于航空器的平安水平的提高。飛機(jī)的機(jī)械緣由導(dǎo)致的事故比例從80%降低到20%，但是人為差錯(cuò)在先進(jìn)的設(shè)備下仍舊消失，并且，這種狀況越來(lái)越明顯，占到事故比例的80%，

2、這樣我們漸漸熟悉到，航空器的牢靠性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人的操作牢靠性，人的失誤會(huì)對(duì)飛機(jī)構(gòu)成更大的威逼，這就使得提高航空器平安的關(guān)注點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到人的身上。 應(yīng)用人為因素不僅限于飛行平安的需要，缺乏人為因素只是還對(duì)效率有著重要影響，所以討論和應(yīng)用人為因素的主要目的是保障平安和提高效率。 一、SHEL模型讓我們理解人為因素 它是一種人為因素的概念模型，是用簡(jiǎn)潔方式來(lái)熟悉簡(jiǎn)單系統(tǒng)，它主要介紹人為因素的討論的范圍，要素，關(guān)系，人是這個(gè)模型的中心，是最重要的部分，其他部分要與他協(xié)作，并適應(yīng)它，它和其他部分不匹配就是人為差錯(cuò)的根源主要有以下幾個(gè)方面； 1、S軟件 飛行程序，操作手冊(cè)，檢查單等等。 簡(jiǎn)單消失差錯(cuò)的是，誤

3、會(huì)程序，編制了不有用的手冊(cè)，制定了不合理的檢查單。特殊是在新的程序和新的檢查單開(kāi)頭執(zhí)行的時(shí)候簡(jiǎn)單消失人為緣由的差錯(cuò)。 2、H硬件 飛機(jī)結(jié)構(gòu)，駕駛艙設(shè)計(jì)，操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等 簡(jiǎn)單消失差錯(cuò)的是，操縱性設(shè)計(jì)不符合我們的習(xí)慣，儀表位置不合理等，尤其是對(duì)新飛機(jī)操縱時(shí)簡(jiǎn)單消失人為緣由的差錯(cuò)。 3、E環(huán)境 運(yùn)行環(huán)境，氣象條件，工作流程支配等 簡(jiǎn)單消失差錯(cuò)的是，運(yùn)行環(huán)境給機(jī)組帶來(lái)很的大負(fù)擔(dān)，天氣條件牽涉機(jī)組很大精力，飛行任務(wù)支配不合理，造成人員疲憊，分心等。 4、L人 一起工作的機(jī)組成員，簽派人員，管理人員。等等 簡(jiǎn)單出錯(cuò)的是，人員短缺飛行量加大，缺少機(jī)組成員之間的監(jiān)督，缺少來(lái)治管理人員的支持。

4、 從上面的模型可以看出我們簡(jiǎn)單消失錯(cuò)誤的方面，隨著現(xiàn)代設(shè)計(jì)和制造業(yè)的進(jìn)步飛機(jī)已經(jīng)變得越來(lái)越牢靠，然而重新設(shè)計(jì)人類是不行能的，人是會(huì)犯錯(cuò)誤的。但是，我們卻能通過(guò)供應(yīng)有效的培訓(xùn)，優(yōu)化工作程序，完善規(guī)章制度，實(shí)行預(yù)防措施來(lái)避開(kāi)差錯(cuò)和管理差錯(cuò)。 與很多事故和事故征候一樣，全部的案例都包含一系列人為因素問(wèn)題，形成一個(gè)事故鏈，事故的發(fā)生不是單一的，往往涉及許多人，假如其中任何一個(gè)人對(duì)特別提出疑問(wèn)和質(zhì)疑，就會(huì)有不同的結(jié)果，打破事故鏈，從而避開(kāi)差錯(cuò)，防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機(jī)組已經(jīng)是后一環(huán)了，所以就更為重要和關(guān)鍵了。 二、墨菲定律 “人們做某件事情，假如存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會(huì)有人按這種錯(cuò)誤的做法去做

5、?！?人往往存在有一種僥幸心理，人為差錯(cuò)永久不會(huì)發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們；面對(duì)自身的缺陷，最好還是想得更周到，全面一些，實(shí)行多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。 人為差錯(cuò)是客觀事物的一部分，但也不是客觀世界的全部。 三、冰山理論 事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下還有很多未進(jìn)展成事故的事故征候，每個(gè)事故征候下面還有很多未進(jìn)展成事故征候的擔(dān)心全大事。 每一個(gè)特殊重大的事故背后有30起事故，每個(gè)事故背后還會(huì)有300起事故征候，同時(shí)還有1000起擔(dān)心全大事，這就是“海恩法則”又可形象的稱為事故冰山理論。 從冰山理論我們得出這樣的啟示，要削減冰山露出水面的部分，只有縮小冰

6、山水面以下的體積，露出水面的部分才會(huì)減小，要削減事故的發(fā)生就是削減事故征候和擔(dān)心全大事的發(fā)生。對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，全部的擔(dān)心全大事都是重要的，由于這些擔(dān)心全大事可能是對(duì)潛在事故的警告，一旦差錯(cuò)發(fā)生在不同的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。 飛行中我們所犯的差錯(cuò)極大部分可能當(dāng)即就被發(fā)覺(jué)和訂正。一是自己可以發(fā)覺(jué)差錯(cuò)，二是由機(jī)組同事，空管人員，機(jī)務(wù)人員等發(fā)覺(jué)訂正。發(fā)覺(jué)了差錯(cuò)我們要從中吸取教訓(xùn)，削減類似的差錯(cuò)再次發(fā)生，航空器工作人員從自己和他人的差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)是特別關(guān)鍵的，有勸說(shuō)力的教訓(xùn)是人為差錯(cuò)樂(lè)觀的一面。 四、Reason模型 1991年英國(guó)的james reason博士通過(guò)對(duì)世界重大事故的調(diào)查分析后，提出了航空

7、事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來(lái)看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系，每個(gè)層面上都有漏洞，擔(dān)心全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好透過(guò)這些漏洞時(shí)，事故就發(fā)生了。它的重要價(jià)值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān)，還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān)，這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效，在過(guò)去已經(jīng)存在了，始終處在潛在狀態(tài)。系統(tǒng)中各個(gè)層面都存在漏洞，假如各個(gè)層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。明顯為了降低事故發(fā)生的概率，就要削減每個(gè)層面的漏洞。所以說(shuō)保證平安和

8、每一個(gè)人都是有關(guān)系的。 五、人為差錯(cuò)的類型模式 為了避開(kāi)差錯(cuò)的發(fā)生，就應(yīng)當(dāng)了解人為差錯(cuò)的類型這樣我們就可以從中找的削減和不發(fā)生人為差錯(cuò)的鑰匙。 人的擔(dān)心全行為包括差錯(cuò)和違規(guī)，差錯(cuò)和違規(guī)的共同點(diǎn)就是當(dāng)事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規(guī)當(dāng)事人事先知道，有意偏離了平安操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章，而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道，無(wú)意所為。主要有失誤、遺忘、錯(cuò)誤。 （一）違規(guī) A、違規(guī)；有意偏離平安操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章，對(duì)平安構(gòu)成嚴(yán)峻威逼的，主要有四種類型； 1、習(xí)慣性違規(guī)，許多種違規(guī)對(duì)機(jī)組和機(jī)隊(duì)來(lái)說(shuō)習(xí)以為常，他們還會(huì)為這些違規(guī)找一些理由，比如說(shuō)五邊順風(fēng)落地，一是可以盡早落地而是可以節(jié)省成本。再就是連續(xù)多天飛行中間休息時(shí)間不足等等。大家都習(xí)以為常了。 2、境況違規(guī)：一般都是由于當(dāng)時(shí)的特別狀況而發(fā)生的違規(guī)，比如繞飛大面積的雷雨，原來(lái)應(yīng)當(dāng)返航備降的，再就是由于基地沒(méi)有飛機(jī)，為了不影響其次天的航班，長(zhǎng)時(shí)間在外站等待超時(shí)飛回的，由于公司的效益是要考慮的。 3、樂(lè)觀性違規(guī)：這種