左主干病變的介入治療

1、左主干病變的介入治療 掌握左主干病變介入治療的策略、器械選擇和操作技巧。1. 了解對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變不同治療策略的評(píng)價(jià)；2. 掌握無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療的適應(yīng)證和禁忌證；3. 熟悉無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療的器械選擇和操作技巧。一、左主干病變定義及特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈左主干病變約占 CAG病例的3%5%，一般認(rèn) 為左主干狹窄50%，需行血管重建。左主干病變包含左主干 開(kāi)口、體部和末端三個(gè)部位。并分為有保護(hù)和無(wú)保護(hù)左主干 病變兩種亞型。有保護(hù)左主干是指存在以前經(jīng)冠脈旁路移植術(shù)(CABG)搭至左冠脈一支或多支主要分支的通暢血管橋或自身右向 左的良好側(cè)支循環(huán)。無(wú)保護(hù)左主干指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支

2、循環(huán)。二者所采取的治療原則截然不同。由于左主干提供左心室 70%的血供，如無(wú)保護(hù)左主干血 流被阻斷，后果嚴(yán)重，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室 顫、心臟驟停或心源性休克；主干開(kāi)口病變斑塊多延續(xù)至主 動(dòng)脈壁，富含彈性纖維，具備所有開(kāi)口病變的特點(diǎn)；左主干末 端分叉病變，即三分叉（左主干、前降文及回旋支 ）病變，具 備所有分叉病變的特點(diǎn)；此外，左主干病變具有血管腔徑較 大、病變長(zhǎng)度較短及較少扭曲的特征。二、左主干病變治療方式的選擇外科治療一直被認(rèn)為是左主干病變的首選治療方法。球囊擴(kuò)張治療無(wú)保護(hù)左主干病變?cè)诩夹g(shù)上是可行的，但手術(shù)中和3年的死亡率很高，不推薦使用。BMS的應(yīng)用，有效解決 了冠狀動(dòng)脈彈性回

3、縮和血管急性閉塞的問(wèn)題，使即刻手術(shù)成 功率大幅提高，但是再狹窄仍然是一個(gè)重要問(wèn)題。在DES時(shí)代，PCI的結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)得到改善，DES可以明顯減少再狹窄的發(fā)生率，有關(guān)試驗(yàn)顯示左主干PCI具有與外科治療相當(dāng)?shù)慕?、中期甚至遠(yuǎn)期療效。在我國(guó)有經(jīng)驗(yàn)的中心，無(wú)保護(hù)左 主干PCI同樣具有較好的操作成功率及近、中期療效。最近公布的SYNTAX研究中約30%的患者為左主干病 變，是目前關(guān)于支架置入治療左主干病變最大的隨機(jī)對(duì)照研 究。一年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，紫杉醇洗脫支架(TAXUS支架)治療左主干病變的 MACCE 發(fā)生率與 CABG 組相當(dāng) (15.8% vs13.7%, P0.05)，且孤立左主干及合并單支病變者，

4、支架置 入組MACCE發(fā)生率稍低于 CABG組(7.5%vs 13.2%)。既往 擔(dān)憂的隨著支架置入后內(nèi)膜增生最大化時(shí)突發(fā)心臟事件增 高的現(xiàn)象并未出現(xiàn)，表明左主干病變TAXUS支架置入與CABG具有相似的安全性與有效性。DES置入治療左主干病變作為一種新的治療手段，更為長(zhǎng)期的安全性及有效性如何？DELFT研究是目前關(guān)于 DES置入治療左主干病變隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的多中心注冊(cè)研究。參與 研究的7個(gè)研究中心納入 DES置入治療無(wú)保護(hù)左主干病變 358例，其中包括19.6%的急診PCI患者。左主干開(kāi)口及體 部病變?yōu)?4例(26.3%)，末端分叉病變 264例(73.7%);50.8% 的患者合并多支血管病

5、變。研究結(jié)果顯示，即刻技術(shù)成功率 為100%，而臨床成功率 為87.6%。所有患者均隨訪 3年以上，無(wú)事件生存率為 73.5%，心源性死亡的發(fā)生率為9.5%,再發(fā)心肌梗死發(fā)生率為 8.6% ,靶血管再次血管重建率 5.8% , 靶血管狹窄率為14.2%。其與既往報(bào)道的CABG治療左主干 病變的死亡率相當(dāng)，而靶血管再狹窄率稍高。3年中明確支架內(nèi)血栓形成的僅 2例，1例為急性血栓（左主干口部急診 PCI 術(shù)后當(dāng)天），1例為極晚期支架內(nèi)血栓（術(shù)后439天），這一發(fā) 生率明顯低于其他血管 PCI術(shù)后血栓發(fā)生率。此研究還發(fā)現(xiàn)， 不良事件的發(fā)生主要集中于術(shù)后1年，提示DES置入具有長(zhǎng)期的安全性及有效性。韓

6、國(guó)著名的介入心臟病學(xué)者Park S.J等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了一組目前最大樣本的關(guān)于支架置入治療左主干病變多中心注冊(cè)隊(duì)列研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。在2240例左主干病變患者中，1102例患者行支架置入術(shù)（318例置入BMS，28.9% ； 78 例置入 DES，71.1%），1138 例行 CABG 術(shù)，并盡可能使用內(nèi)乳動(dòng)脈橋。為了消除注冊(cè)研究患者基礎(chǔ) 臨床狀況不平衡的影響，該研究采用危險(xiǎn)因素校正的配對(duì)比 較。在3年隨訪期中，支架置入組死亡率與 CABG組相似(7.8%vs7.9% , P=0.61)，聯(lián)合終點(diǎn)事件(死亡、Q波心肌梗死及卒中)發(fā)生率兩組無(wú)差異。靶血管再次血管重建率支架置入 組高于

7、 CABG 組(12.6% vs 2.6%，P0.001)。其中 BMS 組靶 血管再次血管重建率高于DES組(17.5% vs 9.3%，P0.001)。這一研究結(jié)果再次表明，支架置入治療左主干病變具有良好 的長(zhǎng)期有效性及安全性。上述研究表明，在DES時(shí)代無(wú)保護(hù)左主干病變不再是介 入治療的禁區(qū)。對(duì)于存在CABG禁忌證、拒絕外科治療或經(jīng) 嚴(yán)格選擇的左心功能正常的無(wú)保護(hù)左主干狹窄的病人，冠脈 支架置入術(shù)是一種有較理想結(jié)果的治療方案。應(yīng)高度重視左 心功能不全的無(wú)保護(hù)左主干病變的病人，介入治療可以在主 動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏支持下進(jìn)行。目前，一般將年齡40%和參考血管直徑3.6mm的左主干病變定義為低 危左

8、主干病變，其支架置入術(shù)的即刻結(jié)果滿意，住院死亡率 為0-2%。對(duì)于外科手術(shù)高危患者或不宜手術(shù)的患者，支架置入術(shù)的住院死亡率較高(6%-13%)。處理左主干病變，對(duì)介入 醫(yī)師的技術(shù)要求比較高，應(yīng)選擇合適的病例，同時(shí)還要有外科支持三、無(wú)保護(hù)左主干介入技術(shù)技巧及器械選擇（一）選擇性支架術(shù)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證較理想的指征：1）左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如 開(kāi)口和體部病變。2）左心功能好，病變累積左主干末端分叉部位，但前降 支或回旋支其中一文發(fā)育細(xì)小或閉塞。3）急診臨床情況如急性左主干閉塞。4）由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不 能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)的高危病人。5）合并左主干病變的多支血管彌漫病變而解剖部位不適 合橋血管吻合的病人。相對(duì)禁忌證：1）左心功能差 （LVEFV40%）。2）合并多支血管彌漫病變，解剖特點(diǎn)適合CABG且左心 功能差。3）血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變。4）左主干短 （8mm）或直徑過(guò)大 （6mm）。5）LVEF40%，左主干末端分叉病變且其中一支血管粗 大、供血范圍廣。（二）器械選擇及手術(shù)技巧1手木路徑選擇與選擇的器械大小及病變特點(diǎn)有關(guān)。國(guó)際上如法國(guó)的介 入中心常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行P