子宮平滑肌瘤臨床路徑

1、子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009 版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10: D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；（

2、3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2. 無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10: D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼;2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型；2. 尿常規(guī)；3. 生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6. 心電圖；7. 胸部X光片；8. 超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可

3、選擇TCT或CCT；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清 CA25、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1. 麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時(shí)全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時(shí)；4. 病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 7天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常

4、規(guī)、尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥；3. 預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；2. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1. 因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 (ICD10: D25)行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)(ICD9CM-3

5、 68.39/68.49 )患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 11天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天詢問(wèn)病史、體格實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)三級(jí)醫(yī)師檢診檢杳室檢查和影像進(jìn)行術(shù)前討論下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出學(xué)檢杳向家屬交待病情和各項(xiàng)檢杳單上級(jí)醫(yī)師查房有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)主完成首次病程及病程記錄簽署“手術(shù)知情同要記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備意書(shū)”診完成入院記錄簽署“輸血知情同療完成初步診斷意書(shū)”工開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)前準(zhǔn)備作連續(xù)3天下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并 提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患 者，簽署“麻醉知 情同意書(shū)”完成術(shù)前小結(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理婦科常規(guī)護(hù)理明

6、日在腰麻或硬膜 H級(jí)護(hù)理 H級(jí)護(hù)理外麻醉或聯(lián)合麻醉普食普食下行經(jīng)腹子宮全/陰道沖洗陰道上藥次全切除術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：藥物（陰道上術(shù)晨禁食水?huà)D科檢杳藥）術(shù)區(qū)備皮重陰道清潔度檢查靜脈取血點(diǎn)八、靜脈采血 血交叉?zhèn)溲t(yī)常規(guī)+血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī)便生理鹽水10ml,皮常規(guī)試用凝血功能 生腸道準(zhǔn)備化檢杳留置尿管（術(shù)晨）感染性疾病篩查陰道擦洗（術(shù)晨）心電圖碘伏100ml，陰道胸部X光片擦洗用超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）按入院流程做入靜脈抽血介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)院介紹指導(dǎo)患者到相容、目的和麻醉方入院評(píng)估關(guān)科室進(jìn)行檢查式進(jìn)行入院健康宣并講明各種檢查指導(dǎo)患者正確排痰教的目的方法及床上排便法主講解陰道準(zhǔn)備的術(shù)

7、前備皮、沐浴、要目的及方法更衣護(hù)術(shù)前陰道沖洗、術(shù)前健康宣教理工作上藥晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī) 師 簽 名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記醫(yī)師查房及主 24小時(shí)內(nèi)完成手錄病程記錄要術(shù)記錄必要時(shí)復(fù)杳血、尿常抗菌藥物治診元成術(shù)后病程記規(guī)及電解質(zhì)療、預(yù)防感染療錄抗菌藥物治療、預(yù)必要時(shí)切口工術(shù)后查房防感染換藥作向患者家

8、屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)必要時(shí)切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù) I級(jí)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理后護(hù)理流食半流食 I級(jí)護(hù)理留置尿管接無(wú)菌引會(huì)陰擦洗重禁食水流袋抗菌藥物治點(diǎn)八、臨時(shí)醫(yī)囑：碘伏會(huì)陰擦洗療醫(yī)留置尿管抗菌藥物治療必要時(shí)補(bǔ)液囑如留置引流管，接補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑：拔除尿管（留記錄24小時(shí)出入血、尿常規(guī)檢杳（術(shù)置48小時(shí)者）量生命體征監(jiān)測(cè)，必后1-3天內(nèi)完成）必要時(shí)查電解質(zhì)切口中換藥要時(shí)心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物治療補(bǔ)液止血藥物（必要時(shí)）靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置24小時(shí)者）囑患者術(shù)晨禁食保持尿管通暢，觀拔除尿管并水察尿色、尿量并記協(xié)助患者排小協(xié)助患者做好術(shù)錄便前準(zhǔn)備會(huì)陰擦洗保

9、持外陰叩背及術(shù)后術(shù)畢回病房，交接清潔呼吸鍛煉主患者，了解麻醉及取半臥位并告知患術(shù)后飲食指要術(shù)中情況者半臥位的好處導(dǎo)護(hù)按醫(yī)囑進(jìn)行治療指導(dǎo)并協(xié)助患者按了解患者術(shù)理隨時(shí)觀察患者情時(shí)床上翻身及下肢后心理狀態(tài)工況的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)并給予正確作術(shù)后6小時(shí)翻身下地活動(dòng)的指導(dǎo)手術(shù)后心理與生術(shù)后健康教育給患者講解活護(hù)理術(shù)后飲食指導(dǎo)各項(xiàng)治療及晨晚間護(hù)理、夜間協(xié)助患者生活護(hù)理護(hù)理措施巡視晨晚間護(hù)理、夜間晨晚間護(hù)理、巡視夜間巡視病無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：無(wú) 有，原情變 異 記 錄1.2.1.2.因：1.2.護(hù) 士 簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī) 師 簽 名時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主醫(yī)師查房檢查切口愈合情況與拆線要停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必確定患者出院日期診要時(shí)口服抗菌藥物向患者交代出院注意事項(xiàng)療必要時(shí)切口換藥及復(fù)查日期工通知出院處作開(kāi)具出院診斷書(shū)完成出院記錄重點(diǎn)八