高血壓診斷和治療進(jìn)展

1、.高血壓診斷和治療進(jìn)展高血壓診斷和治療進(jìn)展.高血壓的定義及分類高血壓的定義及分類.血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高限1 級(jí)高血壓(輕度) 亞組:臨界高血壓2 級(jí)高血壓(中度)3 級(jí)高血壓(重度)單純收縮期高血壓 亞組:臨界收縮期高血壓1201301301391401591401491601791801401401498085858990999094100109110903mg/dL 者慎用）受體阻滯劑.某些藥物可能對(duì)伴隨癥狀起不良作用某些藥物可能對(duì)伴隨癥狀起不良作用伴隨癥狀藥物選擇支氣管痙攣抑郁糖尿病 I，II 型受體阻滯劑

2、受體阻滯劑，中樞受體-激動(dòng)劑，利血平受體阻滯劑，大劑量利尿劑高血脂痛風(fēng)II 或 III 心臟傳導(dǎo)阻滯受體阻滯劑，大劑量利尿劑利尿劑受體-阻滯劑，非 DHP 類 CCB心衰受體阻滯劑，CCB（氨氯地平和非洛地平除外）外周血管疾病妊娠受體阻滯劑ACEI，AIIRB腎血管疾病ACEI，AIIRB.單一藥物治療和聯(lián)合藥物治療單一藥物治療和聯(lián)合藥物治療 對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥物治對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能達(dá)到理想血壓水平。療并不能達(dá)到理想血壓水平。 不同類別的藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種不同類別的藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓。藥物更大幅度地降低血壓。.推薦的比較合理

3、的聯(lián)合用藥推薦的比較合理的聯(lián)合用藥 ACEI與利尿劑與利尿劑 鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與 受體阻制劑受體阻制劑 ACEI與鈣拮抗劑與鈣拮抗劑 利尿藥與利尿藥與 受體阻制劑受體阻制劑 受體阻制劑與受體阻制劑與 受體阻制劑受體阻制劑 合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性.降壓療效反應(yīng)不佳降壓療效反應(yīng)不佳需考慮下述情況：需考慮下述情況： 假性頑固高血壓假性頑固高血壓 白大衣高血壓白大衣高血壓 老年人因肱動(dòng)脈壁硬化測(cè)壓不準(zhǔn)老年人因肱動(dòng)脈壁硬化測(cè)壓不準(zhǔn) 過度肥胖，測(cè)壓氣囊長(zhǎng)度不夠過度肥胖，測(cè)壓氣囊長(zhǎng)度不夠.需考慮下述情況：需考慮下述情況： 不能按囑咐服藥，依從性差不

4、能按囑咐服藥，依從性差 血容量過多血容量過多 鹽攝入過多鹽攝入過多 腎臟進(jìn)行性損害（腎硬化）腎臟進(jìn)行性損害（腎硬化） 血壓下降反射性交感緊張血壓下降反射性交感緊張,引起水鈉儲(chǔ)留引起水鈉儲(chǔ)留 利尿劑使用不當(dāng)利尿劑使用不當(dāng)降壓療效反應(yīng)不佳降壓療效反應(yīng)不佳.特殊類型高血壓或并特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥發(fā)癥或合并癥選用藥物治療原則物治療原則.老年人高血壓老年人高血壓 老年人老年人ISH是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病、總是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病、總死亡率的危險(xiǎn)因子死亡率的危險(xiǎn)因子,SBPSBP升高比升高比DBPDBP升高更危險(xiǎn)升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國(guó)經(jīng)美國(guó)SHEPSHEP、Syst-Eur

5、Syst-Eur、Syst-ChinaSyst-China三組臨床試驗(yàn)證明降壓三組臨床試驗(yàn)證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。 老年人由于球旁器退化，老年人由于球旁器退化，PRAPRA較低，另外肝腎功能均較低，另外肝腎功能均有不同程度減退，有不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選常。首選常效鈣拮抗劑，對(duì)效鈣拮抗劑，對(duì)ISH有特效，有特效，Syst-Eur實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。其次為性癡呆的危

6、險(xiǎn)性。其次為ACEI。.老年人高血壓老年人高血壓 老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣應(yīng)老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣應(yīng)140/90mmHg。ISH可降到可降到160mmHg，如降不到，如降不到180/105 mmHg180/105 mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會(huì)明顯減少腦直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。血流量。 腦梗塞用溶栓療法時(shí)頭腦梗塞用溶栓療法時(shí)頭2424小時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓，小時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓，只有在只有在SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP105mmHgDBP105mmHg時(shí)，才可時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓以用靜注降壓藥控

7、制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。明顯升高，應(yīng)緊急降壓。.腎臟病變腎臟病變 已知所有已知所有CCBCCB與與ACEIACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRIAIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明雙通道排泄的苯那普利試驗(yàn)結(jié)果表明雙通道排泄的苯那普利(Benazapril)(Benazapril)長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg,130/85mmHg,若蛋白尿若蛋白尿1g/d1g/d目標(biāo)目標(biāo)血壓為血壓為125/75mmHg125/75mmHg。 在腎功能不全患者首先用在腎功能

8、不全患者首先用ACEIACEI，特別是雙通道排泄，特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若的，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率30 ml/min,30 ml/min,一般不用一般不用ACEIACEI。 此外還可選用此外還可選用CCBCCB，襻類利尿藥，襻類利尿藥，-阻滯劑。阻滯劑。.高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病 與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率要高出要高出1.5-2倍。倍。 Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病與研究均表明，糖尿病與高血壓并存尤為嚴(yán)重，因

9、其疾病危險(xiǎn)性相乘，可導(dǎo)致高血壓并存尤為嚴(yán)重，因其疾病危險(xiǎn)性相乘，可導(dǎo)致心臟死亡、冠心病、充血性心力衰竭、腦血管疾病和心臟死亡、冠心病、充血性心力衰竭、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險(xiǎn)性增高。周圍血管疾病的危險(xiǎn)性增高。 糖尿病與高血壓病人腎小球功能進(jìn)行性降低，而采用糖尿病與高血壓病人腎小球功能進(jìn)行性降低，而采用抗高血壓藥物治療能延緩腎小球功能的降低?？垢哐獕核幬镏委熌苎泳從I小球功能的降低。 高血壓也可增加糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)生率，糖尿病高血壓也可增加糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)生率，糖尿病患者選擇抗高血壓藥物應(yīng)考慮其對(duì)血脂、胰島素敏感患者選擇抗高血壓藥物應(yīng)考慮其對(duì)血脂、胰島素敏感性和葡萄糖代謝的作用。性和

10、葡萄糖代謝的作用。.高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病 HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平血壓降至最低水平(舒張壓舒張壓130mmHg130mmHg和和（或）收縮壓（或）收縮壓200mmHg200mmHg 伴有伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害能障礙或不可逆性損害.高血壓急癥高血壓急癥治療原則：治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓控制性降壓 合理選擇降壓藥物合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力避免使用的藥物：如利

11、血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥的利尿降壓藥.高血壓急癥治療高血壓急癥治療硝普鈉靜滴硝普鈉靜滴硝酸甘油靜滴硝酸甘油靜滴心痛定口服或含服心痛定口服或含服.高血壓急癥治療高血壓急癥治療 1.緊急降壓治療：緊急降壓治療： (1)硝普鈉：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低硝普鈉：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力而降壓，作用迅速。外周阻力而降壓，作用迅速。 可用可用50100mg加入加入5葡萄糖液葡萄糖液500ml中，中，以以20ug/分速度避光靜脈滴注。分速度避光靜脈滴注。 根據(jù)血壓變化每隔根據(jù)血壓變化每隔515分鐘增加劑量。分鐘增加劑量。 一般宜將血壓降至（一般宜將血壓降至（160170/100110mmHg）或稍

12、低，用藥時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)注意）或稍低，用藥時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)注意硫氰酸中毒。硫氰酸中毒。.高血壓急癥治療高血壓急癥治療（2）硝酸甘油）硝酸甘油 1020mg加入加入5葡葡萄糖液萄糖液500ml中，以中，以510ug/分速度分速度靜脈滴注。靜脈滴注。 硝酸甘油作用迅速，副作用少。硝酸甘油作用迅速，副作用少。 除可擴(kuò)張靜脈外還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，除可擴(kuò)張靜脈外還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心室前、后負(fù)荷，對(duì)合并冠心病，降低心室前、后負(fù)荷，對(duì)合并冠心病，心肌供血不足和心力衰竭者尤為適宜。心肌供血不足和心力衰竭者尤為適宜。.高血壓急癥治療高血壓急癥治療 (3)酚妥拉明酚妥拉明 ： 為為a腎上腺素能受體阻滯劑，可對(duì)抗腎上腺腎上腺

13、素能受體阻滯劑，可對(duì)抗腎上腺素和去甲腎上腺素的血管收縮作用，而使血壓素和去甲腎上腺素的血管收縮作用，而使血壓下降。下降。 主要用于嗜硌細(xì)胞瘤所致高血壓危象。主要用于嗜硌細(xì)胞瘤所致高血壓危象。 劑量為劑量為510mg/次，加入次，加入5葡萄糖液葡萄糖液2040ml中緩慢靜脈注射。中緩慢靜脈注射。 有效后改為靜脈滴注或口服維持。有效后改為靜脈滴注或口服維持。 心絞痛、心梗和低血壓患者慎用，腎衰者禁用。心絞痛、心梗和低血壓患者慎用，腎衰者禁用。.高血壓急癥治療高血壓急癥治療 2制止抽搐：制止抽搐： （1）安定：）安定：10-20mg/次，肌注或靜注，次，肌注或靜注，必要時(shí)必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)給藥，最大劑量分鐘后可重復(fù)給藥，最大劑量為為100-150mg/日。日。 （2）苯巴比妥鈉）苯巴比妥鈉 0.1-0.2g/次，肌注。次，