內科學7第三章肺部感染性疾病

1、第三章 肺部感染性疾病第一節(jié) 肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應用強力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升?！玖餍胁W】2O世紀90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診肺炎患者1-5%，住院患者平均為12

2、%，人住重癥監(jiān)護病房（ICU）者約40。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術、應用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學診斷困難、不合理使用抗菌藥物導致細菌耐藥性增加等有關?！静∫颉l(fā)病機制和病理】正常的呼吸道免疫防御機制（支氣管內黏液一纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等細胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫

3、防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎：空氣吸人；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸人環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可恢復。【分類】肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。（一）解剖分類1大葉性（肺泡性） 肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴散，致使部分肺段或整個肺段

4、、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現為肺實質炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。2小葉性（支氣管性） 肺炎病原體經支氣管人侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物，故?？陕劶皾裥詥簦瑹o實變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3間質性肺炎 以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍

5、，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類1細菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2非典型病原體所致肺炎 如軍團菌、支原體和衣原體等。3病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸

6、蟲、肺血吸蟲）等。6理化因素所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學性肺炎，或對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類由于細菌學檢查陽性率低，培養(yǎng)結果滯后，病因分類在臨床上應用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導經驗治療。1社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據是：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。

7、WBC10×109/L或4×109/L ，伴或不伴中性粒細胞核左移。胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院等）內發(fā)生的肺炎。H

8、AP還包括呼吸機相關性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據是X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過38。血白細胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌

9、、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。【臨床表現】細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱?！驹\斷與鑒別診斷】肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼

10、吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上、下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，應把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別：1肺結核 肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經失調或閉經等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發(fā)現癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經抗菌藥物裕療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見

11、肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。3急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺

12、動脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞增多癥和肺血管炎等。（二）評估嚴重程度如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度對于決定在門診或人院治療甚或ICU治療至關重要。肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。重癥肺炎目前還沒有普遍認同的診斷標準，如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動力學障礙、外周低灌注）和需要加強監(jiān)護和治療（肺炎引起的膿毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙）

13、可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。美國感染疾病學會美國胸科學會（IDSA/ATS）幾經修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標準如下：主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：呼吸頻率30 次分；氧合指數（PaO2FiO2）250；多肺葉浸潤；意識障礙定向障礙；氮質血癥（BUN20mg/dL）；白細胞減少（WBC<4.0×109/L）；血小板減少（血小板10.0×109/L）；低體溫（T<36）；低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標

14、準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經口咽部的下呼吸道分泌物或痰無疑極易受到污染，有慢性氣道疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴張、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明顯增加，影響痰液中致病菌的分離和判斷。應用抗菌藥物后可影響細菌培養(yǎng)結果。因此，在采集呼吸道標本行細菌培養(yǎng)時盡可能在抗菌藥物應用前采集，避免污染，及時送檢，其結果才能起到指導治療的作用。目前常用的方法有：1痰 咳痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學標本。采集后在室溫下2小時內送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數量，如每低倍

15、視野鱗狀上皮細胞10個，白細胞25個，或鱗狀上皮細胞:白細胞1:2.5，可作污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml ，可以認為是肺部感染的致病菌；104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認為是致病菌。2經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養(yǎng)其濃度105cfu/ml可認為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3防污染樣本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取標本培養(yǎng)細菌濃度10

16、3cfu/ml，可認為是致病菌。4支氣管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL） 如灌洗液培養(yǎng)細菌濃度104cfu/ml，防污染BAL標本細菌濃度103cfu/ml，可認為是致病菌。5經皮細針吸檢（percutaneous fine-needle aspiration,PFNA）和開胸肺活檢 兩種方法所取標本檢測的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對抗菌藥物經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。6血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈

17、導管相關性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細菌則基本可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經過皮膚，故其結果須排除操作過程中皮膚細菌的污染。7尿抗原試驗（urinary antigen test） 包括軍團菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。雖然目前有許多病原學診斷方法，仍有高達40-50的社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷檢查都有其局限性。另外，標本污染，病原體的低檢出率以及病原學診斷在時間上的滯后性使大多數肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經驗性的，而且相當一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病

18、原學診斷的情況下進行。醫(yī)院獲得性肺炎（如呼吸機相關性肺炎），免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無反應的重癥肺炎等，仍應積極采用各種手段確定病原體，以指導臨床的抗菌藥物治療。也可根據各種肺炎的臨床和放射學特征估計可能的病原體（表2-3-1）?！局委煛靠垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)。細菌性肺炎的治療包括經驗性治療和針對病原體治療。前者主要根據本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；后者則根據呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物。此外，還應該根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度

19、等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗菌藥物耐藥率高，故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環(huán)內酯類抗菌藥物治療，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯合大環(huán)內醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯合用藥。因為初始經驗性治療

20、不足或不合理，或而后根據病原學結果調整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用-內酰胺類聯合大環(huán)內醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯合抗假單胞菌的-內酰胺類、廣譜青霉素-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應盡早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數患者需要7-10天或更長療程，如體溫正常48-72小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標準為：T37.

21、8；心率100次分；呼吸頻率24次分；血壓：收縮壓90mmHg；呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度9O或PaO260mmHg；能夠口服進食；精神狀態(tài)正常?？咕幬镏委熀?8-72小時應對病情進行評價，治療有效表現體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。出現并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病誤診為肺炎。藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理?！绢A防】加強體育鍛煉，增強體質。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65

22、歲者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。第二節(jié) 細菌性肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變，近年來因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起病方式、癥狀及X線改變均不典型。【病因和發(fā)病機制】肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，多成雙排列或短

23、鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關。根據莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個血清型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強，兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數月，但在陽光直射1小時，或加熱至5210分鐘即可殺滅，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行。

24、患者常為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎?！静±怼坎±砀淖冇谐溲?、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現為肺組織充血水腫，肺泡內漿液滲出及紅、白細胞浸潤，白細胞吞噬細菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收

25、、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實際上并無確切分界，經早期應用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結構多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若未及時使用抗菌藥物，5-10的患者可并發(fā)膿胸，10-2O的患者因細菌經淋巴管、胸導管進人血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內膜炎、關節(jié)炎和中耳炎等肺外感染?！九R床表現】（一）癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數小時內升至39-4O，高峰在

26、下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓刃夭刻弁?，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。（二）體征患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現發(fā)紺。有敗血癥者，可出現皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關。重癥感染時可伴休克、急性呼吸窘迫

27、綜合征及神經精神癥狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出現病理性反射。本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內恢復正常。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失?！静l(fā)癥】肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節(jié)炎等。【實驗室檢查】血白細胞計數（10-20）×109/L，中性粒細胞多在8O以上

28、，并有核左移，細胞內可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細胞計數可不增高，但中性粒細胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24-48小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應（PCR）檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。痰標本送檢應注意器皿潔凈無菌，在抗菌藥物應用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約1O-20患者合并菌血癥，故重癥肺炎應做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)?！綳線檢查】早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表

29、現為大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現“假空洞”征，多數病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現吸收不完全而成為機化性肺炎。【診斷和鑒別診斷】根據典型癥狀與體征，結合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據。鑒別診斷請參閱本章第一節(jié)?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熞唤浽\斷即應給予抗菌藥物治療，不必等待細菌培養(yǎng)結果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定

30、：對于成年輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌內注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌內注射6O萬U。病情稍重者，宜用青霉素G 240萬-480萬U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。（二）支持療法患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，

31、導致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1-2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者（PaO260mmHg 或有發(fā)紺）應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。（三）并發(fā)癥的處理經抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細菌感染、

32、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現。約1O%-20肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質。若治療不當，約5并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。二、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時也易罹患。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現循環(huán)衰竭。X線表現為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當，病死率甚

33、高?！静∫蚝桶l(fā)病機制】葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌的致病物質主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強。金葡菌凝固酶為陽性，是化膿性感染的主要原因，但其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染。隨著醫(yī)院內感染的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增多。醫(yī)院獲得性肺炎中葡萄球菌感染占11-25。近年亦有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在醫(yī)院內暴發(fā)流行的報道?！静±怼拷浐粑?/p>

34、吸人的肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎。支氣管及肺泡破潰可使氣體進人肺間質，并與支氣管相通。當壞死組織或膿液阻塞細支氣管，形成單向活瓣作用，產生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。皮膚感染灶（癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經血循環(huán)抵達肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血流感染）?！九R床表現】（一）癥狀本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39-40，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關節(jié)酸痛，體質衰弱，精神萎靡，病情嚴重

35、者可早期出現周圍循環(huán)衰竭。院內感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。（二）體征早期可無體征，常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現兩肺散在性濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸則有相應體征。血源性葡萄球菌肺炎應注意肺外病灶，靜脈吸毒者多有皮膚針口和三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。【實驗室及其他檢查】外周血白細胞計數明顯升高，中性粒細胞比例增加，核左移。胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性，表現

36、為一處炎性浸潤消失而在另一處出現新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。【診斷】根據全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現，可作出初步診斷。細菌學檢查是確診的依據，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)?！局委煛繌娬{應早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達90左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿

37、莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復方制劑對產酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對于MRSA，則應選用萬古霉素、替考拉寧等，近年國外還應用鏈陽霉素和噁唑烷酮類藥物（如利奈唑胺）。萬古霉素1-2gd靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d, 偶有藥物熱、皮疹、靜脈炎等不良反應。臨床選擇抗菌藥物時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗。第三節(jié) 其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上

38、，或各種原因引起的肺炎的10 。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著?！静∫蚝桶l(fā)病機制】肺炎支原體是介于細菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，健康人吸人患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物而感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒間質性肺炎亦應考慮本病的可能。發(fā)病前2-3天直至病愈數周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現肺炎支原體。病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵人肺實質，通過細胞膜上神經氨酸受體位點，吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞。肺炎支原體的致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關?！静±怼糠尾坎∽兂?/p>

39、片狀或融合成支氣管肺炎、間質性肺炎和細支氣管炎。肺泡內可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞及漿細胞浸潤。支氣管黏膜充血，上皮細胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液?！九R床表現】潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可

40、無明顯體征?！緦嶒炇液推渌麢z查】X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。病變常經3-4周后自行消散。部分患者出現少量胸腔積液。血白細胞總數正?；蚵栽龈?，以中性粒細胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有診斷價值。約半數患者對鏈球菌MG凝集試驗陽性。凝集試驗為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實驗方法，但其敏感性與特異性均不理想。血清支原體IgM抗體的測定（酶聯免疫吸附試驗最敏感，免疫熒光法特異性強，間接血凝法較實用）可進一步確診。直接檢測標本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜

41、交技術及PCR技術等具有高效、特異而敏感等優(yōu)點，易于推廣，對診斷肺炎支原體感染有重要價值?！驹\斷和鑒別診斷】需綜合臨床癥狀、X線表現及血清學檢查結果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術條件要求高，所需時間長。血清學試驗有一定參考價值，尤其血清抗體有4倍增高者。本病應與病毒性肺炎、軍團菌肺炎等鑒別。外周血嗜酸性粒細胞數正常，可與嗜酸性粒細胞增多性肺浸潤相鑒別?！局委煛吭缙谑褂眠m當抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數病例不經治療可自愈。大環(huán)內酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于

42、肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2-3周。因肺炎支原體無細胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗菌藥物無效。對劇烈嗆咳者，應適當給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細菌感染，可根據痰病原學檢查，選用針對性的抗菌藥物治療。二、肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae） 引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃體炎，鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。常在聚居場所的人群中流行，如軍隊、學校、家庭，通常感染所有的家庭成員，但3歲以下的兒童患病較少?！静∫蚝桶l(fā)病機制】肺炎衣原體是專性細胞內細菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類肺炎的還有鸚鵡

43、熱衣原體。肺炎衣原體形態(tài)不一，原體致密呈球狀，直徑約0.2-0.4µm。網狀體直徑約051µm ，是衣原體的增殖型，沒有感染力。肺炎衣原體是一種人類致病原，屬于人一人傳播，可能主要是通過呼吸道的飛沫傳染，也可能通過污染物傳染。年老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反復?！九R床表現】起病多隱襲，早期表現為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。通常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。發(fā)生咽喉炎者表現為咽喉痛、聲音嘶啞，有些患者可表現為雙階段病程：開始表現為咽炎，經對癥處理好轉，1-3周后又發(fā)

44、生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數患者可無癥狀。肺炎衣原體感染時也可伴有肺外表現，如中耳炎，關節(jié)炎，甲狀腺炎，腦炎，吉蘭-巴雷綜合征等。體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨肺炎病變加重濕啰音可變得明顯?！緦嶒炇液推渌麢z查】血白細胞正?；蛏愿?，血沉加快?？蓮奶?、咽拭子、咽喉分泌物、支氣管肺泡灌洗液中直接分離肺炎衣原體。也可用PCR方法對呼吸道標本進行DNA擴增。原發(fā)感染者，早期可檢測血清IgM，急性期血清標本如IgM抗體滴度多1:16或急性期和恢復期的雙份血清IgM或IgG抗體有4倍以上的升高。再感染者IgG滴度）1:512或4倍增高，或恢復期IgM有較大的升高。咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標準。X線胸

45、片表現以單側、下葉肺泡滲出為主?？捎猩俚街辛康男厍环e液，多在疾病的早期出現。肺炎衣原體肺炎?？砂l(fā)展成雙側，表現為肺間質和肺泡滲出混合存在，病變可持續(xù)幾周。原發(fā)感染的患者胸片表現多為肺泡滲出，再感染者則為肺泡滲出和間質病變混合型?！驹\斷和鑒別診斷】肺炎衣原體感染缺乏特異的臨床表現，確診主要依據有關病因的特殊實驗室檢查，如病原體分離和血清學檢測。應結合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病原學和血清學檢查作綜合分析。由于如肺炎患者應用-內酞胺類抗菌藥物治療無效，患者仍舊干咳時應警惕肺炎衣原體感染?！局委煛糠窝滓略w肺炎首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14- 21天。阿奇霉素0.5g/d，連

46、用5天。氟喹諾酮類也可選用。對發(fā)熱、干咳、頭痛等可對癥治療。三、病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。可發(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇?。本病大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。社區(qū)獲得性肺炎住院患者約8為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至導致死亡。【病因和發(fā)病機制】引起成人肺炎的常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患巨細胞病毒和皰疹病毒肺炎。患者可同

47、時受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道病毒可通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染?！静±怼坎《厩秩思氈夤苌掀ひ鸺氈夤苎?。感染可波及肺間質與肺泡而致肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功能降低，易招致細菌感染。單純病毒性肺炎多為間質性肺炎，肺泡間隔有大量單核細胞浸潤。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實變。肺泡細胞及巨噬細胞內可見病毒包涵體。炎性介質釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現為支氣管反應性增高。病變吸收后可

48、留有肺纖維化?！九R床表現】好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)給、肺部干濕性啰音。【實驗室和其他檢查】白細胞計數正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細胞以單核細胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細菌生長。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸

49、潤或廣泛浸潤，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征。【診斷】診斷依據為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病原學檢查，包括病毒分離、血清學檢查以及病毒抗原的檢測。呼吸道分泌物中細胞核內的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來自肺部，需進一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標本作培養(yǎng)分離病毒。血清學檢查常用的方法是檢測特異性IgG抗體，如補體結合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，但僅能作為回顧性診斷，并無早期診斷價值。【治療】以對癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預防交叉感染。給予足量維生

50、素及蛋白質，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應用抗菌藥物預防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感的抗菌藥物。目前已證實較有效的病毒抑制藥物有：利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d ，分3-4次服用；靜脈滴注或肌注每日10-15mg/kg，分2次。亦可用霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。阿昔洛韋具有廣譜、強效和起效快的特點。臨床用于孢疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者應盡早應用。每次5mg/kg，

51、靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細胞病毒感染，7.5-15mg/（kg·d ），連用10-15天。奧司他韋為神經氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2次，連用5天。阿糖腺昔具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染，5-15mg/（kg·d）, 靜脈滴注，每10-14天為1療程。金剛烷胺有阻止某些病毒進人人體細胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。成人量每次1O0mg ，晨晚各1次，連用3-5天。附1 傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS-COV）

52、引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory Syndrome, SARS）。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低?！静≡w】WHO把從SARS患者分離出來的病原體命名為SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus, SARS-CoV），簡稱SARS病毒（SARS virus）。SARS病毒和其他人類及動物已知的冠狀病毒相比較，基因序

53、列分析數據顯示SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產生，是一種全新的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24OC下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56以上9O分鐘可以殺死病毒?！景l(fā)病機制和病理】SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機制未明，推測SARS病毒通過其表面蛋白與肺泡上皮等細胞上的相應受體結合，導致肺炎的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤

54、，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機化期可見到肺泡內含細胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細胞增生，僅部分病例出現明顯的纖維增生，導致肺纖維化甚至硬化。【臨床表現】潛伏期2-10天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于380C，可有寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、呼吸困難或呼吸窘迫?？砂橛屑∪怅P節(jié)酸痛、頭痛、乏力和腹瀉。患者多無上呼吸道卡他癥狀。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征?！緦嶒炇液推渌麢z查】外周血白細胞計數一般不升高，或降低，常有淋巴細胞減少，可有血小板降低。部分患者血清轉氨酶、乳酸脫氫酶等升高。胸部X線檢查

55、早期可無異常，一般1周內逐漸出現肺紋理粗亂的間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?。可?-3天內波及一側肺野或兩肺，約半數波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數出現氣胸和縱隔氣腫。CT還可見小葉內間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、細支氣管擴張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。病原診斷早期可用鼻咽部沖洗吸引物、血、尿、便等標本行病毒分離和聚合酶鏈反應（PCR）。平行檢測進展期和恢復期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉或出現4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測?！驹\斷

56、】產有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細胞正常或降低，有胸部影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，尤其注意與流感鑒別?！局委煛恳话阈灾委熀涂共《局委熣垍㈤啽竟?jié)病毒性肺炎。重癥患者可酌情使用糖皮質激素，具體劑量及療程應根據病情而定，甲潑尼龍一般劑量為（2-4mg）/ （ kg·d），連用2-3周，并應密切注意糖皮質激素的不良反應和SARS的并發(fā)癥。對出現低氧血癥患者，可使用無創(chuàng)機械通氣，應持續(xù)使用直至病情緩解，如效果不佳或出現ARDS，應及時進行有創(chuàng)機械

57、通氣治療。注意器官功能的支持治療，一旦出現休克或多器官功能障礙綜合征，應予相應治療。附2 高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS）。1997年以來，高致病性禽流感病毒（ H5N1）跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據。WHO警告此疾病可能是人類潛在威脅最大的疾病之一?！静≡w】禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬?？煞譃?6個HA亞型和9個NA亞型。感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染

58、H5N1的患者病情重，病死率高，故稱為高致病性禽流感病毒。近年來發(fā)現野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然貯存庫，病毒不斷進化，抗原性不斷改變，對環(huán)境穩(wěn)定性也增加。禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。對熱也比較敏感，650C 加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射陽光下40-48小時可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。人感染H5N1 后發(fā)病的1-16天，都可從患者鼻咽部分離物中檢出病毒。大多數患者的血清和糞便以及少數患者的腦脊液都被檢出病毒RNA，而尿標本陰性。目前尚不清楚糞便或血液是否能成為傳播感染的媒介?！景l(fā)病機制和病理】人感染H5N1迄今的證據符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數未得到證據支持的人-人傳播。雖然人類廣泛暴露于感染的家禽，但H5N1的發(fā)病率相對較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固的。家族成員聚集發(fā)病可能由共同暴露所致。尸檢可見高致病性人禽流感病毒肺炎有嚴重肺損傷伴彌漫