冠切開顱額下入路

1、神經(jīng)外科手術(shù)入路冠切開顱額下入路（subfrontal approach）神經(jīng)外科 趙浩冠狀開顱 冠狀切口單額開顱額底入路 冠狀切口單額開顱縱裂入路 冠狀切口雙額開顱前顱窩底入路冠狀切口單額開顱額底入路 冠切單額開顱額底入路是通過雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，行右或左額的骨瓣成形，抬起額葉底面，暴露前顱窩底、鞍區(qū)及額葉病變的開顱方式暴露范圍： 外側(cè)到側(cè)裂 內(nèi)側(cè)到對(duì)側(cè)的視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈 側(cè)方可達(dá)蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié) 、視交叉池和終板池 同側(cè)的眶頂、嗅溝 雙側(cè)的視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈及視交叉均可暴露手術(shù)體位：平仰臥位 切口要點(diǎn)：發(fā)際內(nèi)，切口兩端點(diǎn)連線滿足眉弓上緣的暴露常規(guī)冠狀切口擴(kuò)大冠狀切口單冠馬蹄切口對(duì)側(cè)縮小冠狀切

2、口常規(guī)雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口平仰臥位，一般不需要頭架發(fā)際內(nèi)切口標(biāo)記正中矢狀線，切口自一側(cè)耳屏前方發(fā)際前緣對(duì)稱性到達(dá)對(duì)側(cè)，呈蝴蝶狀；中線部切口弧形向前有利于術(shù)中中線的記憶和術(shù)畢皮瓣的對(duì)合為滿足美觀的要求及單額開顱向過中線或雙額開顱的擴(kuò)展，一般不再采用單額馬蹄形切口對(duì)側(cè)切口可以適當(dāng)縮小，切口兩端點(diǎn)連線只要滿足眉弓的暴露即可骨膜下分離皮瓣帽狀腱膜下分離皮瓣骨膜下分離皮瓣與帽狀腱膜下分離皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)骨膜下分離皮瓣與帽狀腱膜下分離皮瓣優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡單有利于骨性標(biāo)志的辨別和觀察有利于避免面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)的損傷 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷范圍相對(duì)較大皮下積液的形成相對(duì)較多無法行帶蒂骨瓣 優(yōu)點(diǎn)：減少皮下積液的形成避免

3、不必要的顳肌切開骨膜層可做為硬膜或前顱窩底的修補(bǔ)材料 缺點(diǎn)：帽狀腱膜下層確認(rèn)面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)易損傷出血相對(duì)較多骨膜下分離皮瓣帽狀腱膜下分離皮瓣暴露骨瓣打孔位置游離骨瓣游離骨瓣帶蒂骨瓣骨瓣游離要點(diǎn) 沿中線切口，消毒鋪巾后中線的判斷有可能不明顯，可根據(jù)皮膚切口后緣皮膚表面中線標(biāo)記或用手指觸摸鼻尖幫助判斷中線位置 前顱窩底暴露不留骨檐 骨斷面向外傾斜 額竇如開放，封閉要嚴(yán)密游離骨瓣與帶蒂骨瓣優(yōu)缺點(diǎn)游離骨瓣與帶蒂骨瓣優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單骨瓣遠(yuǎn)離術(shù)野，有利于手術(shù)操作及暴露術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫概率低 缺點(diǎn)：術(shù)畢需打孔固定手術(shù)器械要求高 優(yōu)點(diǎn)：骨瓣復(fù)位方便，術(shù)畢僅需縫合骨膜，不需要打孔固定手術(shù)器械要求低

4、 缺點(diǎn)：操作繁瑣骨瓣位于術(shù)野邊，對(duì)手術(shù)操作及暴露有一定影響術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫概率高游離骨瓣帶蒂骨瓣弧形切開硬膜十字切開硬膜硬膜切開要點(diǎn) 硬膜懸吊：一般前顱窩底、骨窗外側(cè)緣和后方的硬膜需要常規(guī)懸吊，而中線骨緣一般不需要懸吊 硬膜切開的兩端要接近前顱窩底骨孔下緣側(cè)裂池放液，腦組織減壓腦組織減壓要點(diǎn) 初始切開硬膜時(shí)，顱內(nèi)壓尚大，額底腦組織與前顱窩底之間間隙小，腦組織牽拉要輕柔 打開側(cè)裂池釋放腦脊液要緩慢，以防顱內(nèi)壓下降過快 側(cè)裂靜脈向蝶頂竇引流，隨著腦脊液釋放，腦組織牽拉要更加注意，以免引流靜脈撕裂出血 有時(shí)側(cè)裂池腦脊液少，減壓效果差，可以在探查縱裂池和視交叉池時(shí)進(jìn)一步放液減壓探查要點(diǎn)可沿蝶骨嵴向內(nèi)

5、或沿嗅神經(jīng)向后探查，確認(rèn)同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，探查視交叉池視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜切開，有利于基底池腦脊液的進(jìn)一步釋放和顱內(nèi)壓的進(jìn)一步降低，有利于額葉的牽拉和額葉底面的充分暴露嗅神經(jīng)的過度牽拉，有可能導(dǎo)致嗅球自嗅溝的剝離出血，電凝往往不易奏效，可用明膠海綿壓迫，額葉底面嗅神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜的松解有利于嗅神經(jīng)的保護(hù)額葉靜脈牽拉撕裂是暴露過程中另一常見原因，必要時(shí)額極靜脈可以電凝切斷墊有明膠海綿的棉條有利于皮層表面的保護(hù)，減少挫傷出血單額底暴露周圍解剖手術(shù)適應(yīng)證 前顱窩底病變（前顱窩底和嗅溝腦膜瘤等） 鞍區(qū)病變（垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和鞍內(nèi)型顱咽管瘤等） 前循環(huán)動(dòng)脈瘤的夾閉 前顱窩底腦脊液漏的修補(bǔ) 視神

6、經(jīng)管框頂減壓及框內(nèi)病變的頂部暴露 額葉腫瘤病例：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 患者女性，45歲，右眼視物模糊11個(gè)月，加重2月。查體：雙瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏，右眼視物眼前1米，左眼視力：0.7，雙顳側(cè)偏盲，余正常腫瘤暴露病例：垂體瘤切除術(shù) 患者男性，36歲，性欲減退2年，劇烈頭痛3天，右眼失明1天。查體：雙瞳孔不等大，左：右為2:4mm，左眼正常，右眼對(duì)光反射消失，右眼外展不能，右眼底出血，左眼底正常腫瘤暴露要點(diǎn) 暴露一般以鞍上池明顯，多數(shù)情況下于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的視交叉池內(nèi)見到蛛網(wǎng)膜的隆起 視交叉池、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜的切開松解，有利于視交叉池腫瘤、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的進(jìn)一步暴露腫瘤切除要點(diǎn) 腫瘤切開前行實(shí)驗(yàn)性穿刺，排除動(dòng)脈瘤可能 先囊內(nèi)切除腫瘤，后剝離囊壁 確認(rèn)和保護(hù)雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉 囊壁切除和分類過程確認(rèn)和保護(hù)