兒童腰椎穿刺術(shù) 臨床基本技能操作與考核評(píng)分

1、 兒童腰椎穿刺術(shù)（一）定義腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）簡(jiǎn)稱腰穿，是借助腰椎穿刺針,從腰椎棘突間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷和治療的一項(xiàng)臨床常用技術(shù)。（二）目的1. 檢查腦脊液性質(zhì)，找出病因，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2. 測(cè)定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻，協(xié)助診斷。3. 椎管內(nèi)注入造影劑，進(jìn)行腦和脊髓造影，協(xié)助診斷。4. 放出腦脊液，引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，以改善臨床癥狀。5. 鞘內(nèi)注射藥物，達(dá)到局部治療的目的。（三）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)1. 脊髓的發(fā)育與形態(tài) 脊髓位于椎管的中央，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分。胚胎前3個(gè)月，脊髓占據(jù)整個(gè)椎管，下端達(dá)骶骨下緣。此后脊髓

2、生長(zhǎng)速度較椎管慢，脊髓下端逐漸上移，至出生時(shí)脊髓末端相當(dāng)于第3腰椎水平，1歲至青春期相當(dāng)于第2腰椎上13處，成年期相當(dāng)于第1腰椎椎體的下緣，或第2腰椎椎體的上緣。偶有變異，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低達(dá)第3腰椎。脊髓呈扁圓柱狀，橫徑較前后徑為大，上下粗細(xì)不勻。有頸膨大和腰膨大兩個(gè)膨大部分。上端與延髓相續(xù)，腰膨大以下脊髓迅速變細(xì)，末端變尖形成脊髓圓錐，以下成為細(xì)長(zhǎng)的終絲，經(jīng)骶管止于第2骶椎下緣的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、骶、尾神經(jīng)根圍繞終絲形成馬尾。馬尾神經(jīng)根的神經(jīng)束在蛛網(wǎng)膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在腦脊液中，不易受到損傷，即使被累及，也多為部分性損傷。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時(shí)，多在

3、第3、4或第4、5腰椎棘突間隙穿刺，不會(huì)損傷脊髓。2脊髓的被膜 脊髓由外向內(nèi)依次覆蓋著硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜三層被膜，具有保護(hù)和支持脊髓的作用。硬脊膜為致密的結(jié)締組織形成，呈囊狀，其下端可達(dá)第2或第3骶椎，并形成終絲的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜與脊椎骨膜之間為硬膜外腔，分布有靜脈叢與松弛的脂肪組織。蛛網(wǎng)膜為半透明膜。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間為硬膜下腔。蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為脊髓蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊液。蛛網(wǎng)膜在跨越脊髓的溝裂時(shí)，在脊髓末端與第二骶椎水平之間形成較大的腔隙，稱為終池，是臨床抽取腦脊液的理想部位。軟脊膜為富有血管的薄膜，緊貼于脊髓的表面，在脊髓的兩側(cè)，軟脊膜穿越蛛網(wǎng)膜，附在硬脊膜內(nèi)面，成為齒

4、狀韌帶，對(duì)脊髓有固定作用。3. 腦脊液的產(chǎn)生與循環(huán) 腦脊液主要在腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，腦內(nèi)血管間隙、腦的室管膜上皮以及軟腦膜也參于腦脊液的形成。側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液，經(jīng)左、右室間孔流入第三腦室，與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液匯集，經(jīng)中腦水管流入第四腦室，再與第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液匯集，經(jīng)第四腦室正中孔和兩個(gè)外側(cè)孔流入小腦延髓池。至此，腦脊液分兩路流動(dòng)：大部分在顱內(nèi)流動(dòng)，向前上方流經(jīng)腦橋池、腳間池和視交叉池，直到大腦半球表面，再向后上方流經(jīng)小腦和枕葉表面；小部分流入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔和終池。腦脊液的大部分最后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒滲入上矢狀竇；小部分則經(jīng)腦、脊神經(jīng)根的周圍淋巴間隙流入靜脈。腦脊液為無(wú)色透明液

5、體，每分鐘約生成0.4 ml，每天約生成500mL，每天約更新3次。腦脊液的總體積因年齡而異，新生兒約560ml，兒童約100150ml。4腰椎穿刺的解剖層次與進(jìn)針深度 穿刺針從腰椎棘突間隙正中刺入，由淺到深依次穿過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。小兒腰穿深度(cm)= 0.77+2.56×體表面積(m2),一般約24cm。5腦脊液的病理（1）腦脊液為無(wú)色透明的液體，流動(dòng)于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，具有減緩?fù)饬?duì)腦的沖擊、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，腫瘤，缺血缺氧，水腫，出血，梗死和損傷等病理情況下，腦脊液的顏色、性狀和成分發(fā)生變化，臨

6、床可抽取腦脊液進(jìn)行檢驗(yàn)，以助診斷。（2）腦脊液的產(chǎn)生與吸收保持著動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞時(shí)，如腦脊液分泌過(guò)多、吸收不良、循環(huán)受阻等，可出現(xiàn)腦脊液增多，發(fā)生腦積水及顱內(nèi)壓升高。（四）適應(yīng)證1. 腦膜炎、腦炎、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，行腰穿抽取腦脊液化驗(yàn)檢查，以了解其性質(zhì)，輔助診斷。2蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，顱內(nèi)壓增高或減低者，行腰穿了解顱內(nèi)壓力的變化，輔助診斷。3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形、感染、腫瘤等疾病，腰穿注入造影劑或核素等介質(zhì)，行神經(jīng)影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷。4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎、腦積水和椎管內(nèi)注入造影劑后，腰穿引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，以

7、降低顱內(nèi)壓和緩解頭痛等臨床癥狀。5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，腫瘤和麻醉時(shí)，鞘內(nèi)注入藥物，進(jìn)行抗感染，腦膜白血病的化療和施行蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)根阻滯麻醉。（五）禁忌證1. 病情危重，生命體征不穩(wěn)定的患兒。2. 顱凹占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象的患兒。3. 高頸段脊髓腫瘤，高位頸椎外傷，脊髓外傷的急性期的患兒。 4. 穿刺部位脊柱結(jié)核，腰椎嚴(yán)重畸形，局部皮膚、皮下軟組織、脊柱有感染病灶的患兒。 5. 有明顯出血傾向的患兒。6躁動(dòng)不能合作的患兒。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1操作室消毒，環(huán)境清潔，舒適，光線明亮。2核對(duì)病人姓名，查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料。評(píng)估患兒合作程度。3清潔雙手（雙手

8、噴涂消毒液或洗手）。4. 向患兒和家長(zhǎng)說(shuō)明向患者說(shuō)明穿刺的目的和大致過(guò)程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作和簽同意書(shū)。5. 穿刺前協(xié)助患兒排大小便，或?yàn)榛純焊鼡Q尿褲。測(cè)量血壓。用普魯卡因局麻前，做普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。6. 用物準(zhǔn)備（1）腰穿針的選擇： 22號(hào)腰穿針，新生兒和小嬰兒可用6號(hào)半普通注射針頭或頭皮注射針頭。（2）常規(guī)治療車的擺放：1）治療車上層： 放置治療盤(pán)： 內(nèi)置2.5碘酒，75酒精，2%利多卡因或2普魯卡因。棉纖，膠布, 剪刀。需培養(yǎng)時(shí)備培養(yǎng)管，酒精燈和打火機(jī)。無(wú)菌腰椎穿刺包： 帶針芯的22號(hào)腰穿針，鑷子，無(wú)菌瓶數(shù)個(gè)，洞巾，棉球，紗布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核對(duì)包內(nèi)容物，不

9、夠的物品需要另行準(zhǔn)備。要檢查腰穿包密封情況和核對(duì)有效日期。）無(wú)菌測(cè)壓管?？谡?，帽子，無(wú)菌手套 2副。2）治療車下層： 放置中單或棉墊，消毒液，穿刺過(guò)程中用過(guò)的物品。7. 戴帽子、口罩。清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。8.引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。 （七）體位與穿刺點(diǎn)1體位 一般采取左側(cè)臥位。囑患兒左側(cè)臥于治療臺(tái)邊，背部與治療臺(tái)面垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝，膝髖屈曲，膝部盡量緊貼腹部，充分低頭彎腰。嬰幼兒和不能合作者可由助手協(xié)助：助手面對(duì)患兒，右手置患兒頸后，左手挽腘窩，使其頭向前屈，雙膝向腹部屈曲，使脊柱后彎，以增大腰椎間隙，利于穿刺。但不可過(guò)度屈曲頸部，以免影響呼吸。 2. 選擇與標(biāo)記穿刺點(diǎn)

10、術(shù)者立于患兒背后，左手在患兒的頭側(cè)。用雙手示指、中指摸兩側(cè)髂骨嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線與后正中線交會(huì)處，即為第34腰椎椎間隙，是臨床常用的穿刺點(diǎn)。也可在其上或下1個(gè)椎間隙進(jìn)行。嬰兒及新生兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可選擇第45腰椎椎間隙。用紫藥水劃X，或用右手拇指指甲按壓X，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。（八）操作方法1. 操作者戴好帽子，口罩。2助手面對(duì)患兒，協(xié)助保護(hù)和固定患兒的體位。3. 常規(guī)消毒 用2%碘伏消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚2次，范圍>15cm，或超過(guò)洞巾的孔洞的直徑。4. 戴無(wú)菌手套。打開(kāi)腰穿包。鋪無(wú)菌洞巾。5. 局部浸潤(rùn)麻醉 用左手拇指固定穿刺點(diǎn)的上一個(gè)腰椎棘突，沿棘突下方用2利多

11、卡因或2普魯卡因，從皮膚至椎間韌帶逐層浸潤(rùn)麻醉，邊進(jìn)針邊推藥，推藥前要回抽，沒(méi)有回血再推藥。拔針，用消毒紗布?jí)浩绕獭?.穿刺 檢查腰穿針針頭有無(wú)毛刺或倒鉤，針尖、針體的力度，針芯拔出通暢如否，針芯是否潔凈。確定針尖與針尾缺口的對(duì)應(yīng)關(guān)系。左手拇指固定穿刺點(diǎn)的上一個(gè)腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點(diǎn)旁，右手的拇指和中指、食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，進(jìn)皮稍快，進(jìn)入棘突間隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜，緩慢勻速進(jìn)針，當(dāng)穿過(guò)黃韌帶與硬脊膜時(shí)有2個(gè)突破感，緩慢拔出針芯（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），有腦脊液流出，說(shuō)明穿刺成功。若腦脊液流出速度快，用針芯插入針體

12、減慢滴速，以防誘發(fā)腦疝。如腦脊液流出不暢，可讓病人作深呼吸，或者由助手輕壓患兒一側(cè)頸靜脈，或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)針尾，使針頭斜面正對(duì)患兒頭側(cè)，或?qū)⑨樞静迦牒?，略調(diào)進(jìn)針的深淺。新生兒和小嬰兒可用6號(hào)半普通注射針頭或頭皮注射針頭進(jìn)行腰穿，可以不做局麻。7.腦脊液壓力測(cè)量 需要測(cè)量腦脊液壓力的患兒，要先測(cè)腦脊液的初壓。穿刺成功后，放松對(duì)于患兒的約束，使其頸部及下肢緩慢伸直，將測(cè)壓管與穿刺針相連，測(cè)定腦脊液壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)并記錄，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.691.96kPa(70200mmH2O)，新生兒0.290.78 kPa(3080mmH2O)?；?030滴min）。移去測(cè)壓管，收

13、集腦脊液標(biāo)本。（若初壓超過(guò)300 mmH2O (2.94kPa)時(shí)則不宜放液，僅取測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可）。再接上測(cè)壓管，測(cè)定腦脊液的終壓。 需要作腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查，應(yīng)在測(cè)定初壓后進(jìn)行。若腦脊液壓力不高，令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高1倍左右，解除壓迫后1020秒，降至原來(lái)的水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若壓迫頸靜脈后，壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示蛛網(wǎng)膜下腔不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者，禁作此檢查。8收集腦脊液 以無(wú)菌標(biāo)本瓶收集腦脊液，每瓶接12ml腦脊

14、液，分別做常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查。測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液也可送檢。9. 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng) 將無(wú)菌試管口在酒精燈上火焰消毒后，接流出的腦脊液，再以上法消毒試管口后，蓋好無(wú)菌塞，立即送檢。10. 鞘內(nèi)注藥 先放出與注藥量相等的腦脊液，后緩慢地邊推邊回抽，用腦脊液稀釋藥物，通常在10分鐘內(nèi)注射完畢。進(jìn)行腦和脊髓的造影時(shí)，也用此等量置換的方法，向蛛網(wǎng)膜下腔注入空氣，氧氣，造影劑和核素等。11. 術(shù)畢，插上針芯，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，拔針，2%碘伏消毒，覆蓋消毒紗布，用右手拇指壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，膠布固定。12. 去枕平臥24小時(shí)，至少平臥46小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。13.

15、 洗手。記錄穿刺過(guò)程。（九）注意事項(xiàng)1. 穿刺應(yīng)在硬板治療床上進(jìn)行。2. 嚴(yán)格無(wú)菌操作。3. 愛(ài)傷意識(shí)強(qiáng) 操作要熟練，動(dòng)作要輕穩(wěn)。4. 當(dāng)患兒有顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫，又必須取腦脊液檢查時(shí)，應(yīng)先用20%甘露醇等脫水劑，降顱壓后再穿刺。在放腦脊液時(shí)，應(yīng)用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，預(yù)防發(fā)生腦疝。 5. 腰穿時(shí)見(jiàn)腦脊液有血時(shí)，應(yīng)加以鑒別。若隨著腦脊液滴出，血量減少，腦脊液轉(zhuǎn)為無(wú)色，多為穿刺損傷入蛛網(wǎng)膜下腔前的諸層次的組織的小血管所致。腦脊液含血多，影響檢查結(jié)果時(shí)，可換另1棘突間隙重新穿刺。若腦脊液呈鮮紅色，且持續(xù)不斷流出，放置后見(jiàn)凝血塊，為穿刺損傷椎管后壁血管叢所致。提示穿刺失敗，應(yīng)停止操

16、作。于2天后重新穿刺。若腦脊液呈血樣，放置后不自凝，離心后上清液微黃,紅細(xì)胞是皺縮的；或腦脊液呈陳舊性血樣，提示患兒原來(lái)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，而不是由穿刺損傷引起的。6穿刺過(guò)程中，注意觀察患者面色、意識(shí)、瞳孔、 脈搏、呼吸的改變。如發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應(yīng)停止操作。分析是否發(fā)生麻醉意外，藥物反應(yīng)，心跳呼吸驟停等，并作相應(yīng)急救處理。7. 術(shù)后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可給予鎮(zhèn)靜止吐、止痛劑。8. 術(shù)后出現(xiàn)頭痛且有體溫升高者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)腦膜炎發(fā)生。（十）小兒腰椎穿刺術(shù)考核評(píng)分科室： 姓名： 日期：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分扣分原因?qū)嶋H得分術(shù)前準(zhǔn)備（15分）a向患兒和家長(zhǎng)說(shuō)明向患者說(shuō)明穿刺的

17、目的和大致過(guò)程，爭(zhēng)取充分合作，簽同意書(shū)。3b 操作材料準(zhǔn)備，治療車的擺放。4c協(xié)助患兒排大小便，或?yàn)榛純焊鼡Q尿褲。4d測(cè)Bp、做普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。4選擇腰穿體位 （5分）左側(cè)臥位5穿刺點(diǎn)的定位與標(biāo)記（10分）a兩側(cè)髂骨嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線與后正中線交會(huì)處，即為第34腰椎椎間隙。也可在其上或下1個(gè)椎間隙進(jìn)行。10b 嬰兒及新生兒采用第45腰椎椎間隙。c用紫藥水劃X，或用右手拇指指甲按壓X，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。操作方法（60分）a 戴帽子，口罩。清潔雙手。5b助手協(xié)助保護(hù)和固定患兒的體位。5c常規(guī)消毒（范圍>15cm），戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。10d 2%利多卡因做皮膚至椎間韌帶的局部麻醉。5e檢查腰穿針

18、。左手拇指固定穿刺點(diǎn)的上一個(gè)腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點(diǎn)旁，右手的拇指和中指、食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，進(jìn)皮稍快，進(jìn)入棘突間隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜，緩慢勻速進(jìn)針，當(dāng)穿過(guò)黃韌帶與硬脊膜時(shí)有2個(gè)突破感，緩慢拔出針芯，有腦脊液流出，說(shuō)明穿刺成功。測(cè)量腦脊液壓力。作腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查。收集腦脊液。鞘內(nèi)注射。30f 插上針芯，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，拔針，2%碘伏消毒，覆蓋消毒紗布，用右手拇指壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，膠布固定。5整體性（10分）送患者返回病房。檢查Bp、P。去枕平臥24小時(shí)，至少平臥46小時(shí)。洗手。記錄穿刺過(guò)程。10總分 100備注：用模型考試時(shí)，考生應(yīng)把模型視為真實(shí)病人，檢查過(guò)程態(tài)度、語(yǔ)言、動(dòng)作關(guān)愛(ài)病人、能夠指導(dǎo)病人配合達(dá)到有效檢查、否則根據(jù)程度扣分。最多可在總分扣5分。考核人簽名：（十一）參考文獻(xiàn)1. 吳希如，李萬(wàn)鎮(zhèn).兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師手冊(cè).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,20062. 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué). 第7版. 北京市：人民衛(wèi)生出版社, 2008.3. 吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,20084. 呂傳真.神經(jīng)病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2008 5. 唐家榮.附錄一 中英文名