醫(yī)學(xué)專題—等級醫(yī)院評審..課件

1、醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.新一輪等級醫(yī)院評審標準新一輪等級醫(yī)院評審標準(biozhn)的理解的理解重慶市護理質(zhì)量重慶市護理質(zhì)量(zhling)控制中心控制中心網(wǎng)址：網(wǎng)址：第一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.新標準總體(zngt)思路 緊緊圍繞醫(yī)改中心工作 關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 改進服務(wù)管理(gunl)、強化護理管理(gunl) 重點考核制度、措施的落實情況第二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.新標準(biozhn)的特點 強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求 核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效 重點章節(jié)(zhngji)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 重點考核：06年以來醫(yī)院日常工作

2、情況 規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質(zhì)量管理情況 特別是重點疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測 增加“醫(yī)院社會評價”第三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.評審(pn shn)方法 追蹤檢查法從病人實際(shj)感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力第四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.檢查(jinch)結(jié)果表述ABCD總體評價優(yōu)秀良好合格不合格規(guī)定要求完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下達標率規(guī)章制度有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管有結(jié)果 能有效執(zhí)行有制度

3、、規(guī)章、流程第五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院(yyun)評審標準：六部分 第一章 醫(yī)院功能與任務(wù) 第二章 醫(yī)院服務(wù)管理 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 第六章 醫(yī)院管理第六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.重點項目“”可單項否決(fuju) 診療活動中，嚴格執(zhí)行查對(chdu)制度，至少同時使用兩種項目核對患者身份 有并遵循手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 有臨床“危急值”報告制度與工作流程第七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.重點項目“”可單項否決(fuju) 有主動報告(bogo)不良事件與隱患缺陷的制度與流程 結(jié)合實際制定優(yōu)質(zhì)護理活動方案并組織實施 落實責(zé)任

4、制，明確護理內(nèi)涵及工作規(guī)范 加強與患者溝通，給予康復(fù)或健康指導(dǎo)第八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.十項患者安全(nqun)目標 嚴格執(zhí)行身份核對制度，準確識別患者身份（含） 嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤（含 ） 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實感控基本(jbn)要求第九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.十項患者(hunzh)安全目標 規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全 建立臨床“危急值”報告制度（含） 防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 防范與減少患者(hunzh)壓瘡的發(fā)生 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（

5、含） 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理第十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項目核對患者性別兩個項目核對患者(hunzh)(hunzh)身份身份【C級標準】有標本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序制度 臨床科室、藥房、供應(yīng)室等有嚴格查對制度 至少能同時使用2種患者身份識別方法 標本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 執(zhí)行查對制度正確率第十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. 【B/A級標準】：除達到“C”外定期檢查標本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時

6、患者身份確認方法和核對程序是否正確,有6個月記錄 定期檢查查對制度的落實情況 舉例：診療活動中，至少同時使用舉例：診療活動中，至少同時使用(shyng)(shyng)姓名、姓名、性別兩個項目核對患者身份性別兩個項目核對患者身份第十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.護理質(zhì)量(zhling)管理與持續(xù)改進 護理管理組織：體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機制等 護理人力資源管理 崗位職責(zé)、能級對應(yīng)(duyng)、同工同酬 人力配備、彈性調(diào)配、在職培訓(xùn)等 臨床護理管理 制度、規(guī)范、標準、優(yōu)質(zhì)護理、危重癥、輸血等第十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.護理質(zhì)量管理與持續(xù)(chx)改進 護理質(zhì)量與安全管理

7、分級質(zhì)控、效果評價、重點環(huán)節(jié)管理 不良事件報告、質(zhì)控改進、核心制度及并發(fā)癥等 特殊(tsh)護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 手術(shù)室、新生兒、供應(yīng)室、急診室 重癥監(jiān)護、血透中心、介入診療室等第十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有崗位描述，并含任務(wù)完成情況(qngkung)及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新 C級標準第十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. B/A級標準，除達到“C”外有崗位描述，并含任務(wù)(rn wu)完成情況及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新第十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有人力配置依據(jù)和原則

8、，并有結(jié)合工作量和?？?zhun k)的配置方案 C級標準 護士配置達“護士條例規(guī)定” 實地察看護士分管(fn un)患者護理級別符合護士能級 實地察看每個護士平均負責(zé)個病人 B/A級，除達到“C”外 實地察看每個護士平均負責(zé)病人第十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有護士能級(nngj)管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度 C級標準 有護士能力管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度 隨機抽查相關(guān)人員知曉護士能級管理內(nèi)容 B/A級，除達到“C”外 實施能級管理，有考核和評價，有實例可查 實地檢查科室依據(jù)能級管理實行責(zé)任制護理 護士能級在薪酬上有所體現(xiàn)，有實例可查第二十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.

9、對特殊?？谱o士有培訓(xùn)，有明確技術(shù)要求、執(zhí)行(zhxng)方案和記錄 C級標準 CU、OR、ER、移植、腫瘤等護士明確技術(shù)能力要求，有培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定 抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容 年資2年內(nèi)的護士比例(bl) B/A級，除達到“C”外 工作1年的護士全部接受專業(yè)培訓(xùn)與技術(shù)考核 年資2年內(nèi)的護士比例第二十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.明確護理內(nèi)涵及工作(gngzu)規(guī)范 C級標準 依據(jù)分級護理指導(dǎo)原則制定符合實際的分級護理制度、工作規(guī)范和標準 有護理級別標識，護理級別與病情(bngqng)相符 隨機抽查護士知曉情況 B/A級標準，除達到“C”外 護士長、質(zhì)控對分級護理工

10、作有檢查、評價和記錄 護理部對分級護理有追蹤、指導(dǎo)和反饋，有問題與缺陷記錄 護理部對科室落實問題整改，有成效評價記錄第二十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.結(jié)合實際制定優(yōu)質(zhì)護理(hl)活動方案并組織實施 C級標準 有優(yōu)質(zhì)護理活動方案及動員，現(xiàn)場提問 根據(jù)患者分級確定護理服務(wù)內(nèi)涵和工作標準病房(bngfng)開展責(zé)任制，公示護理項目及內(nèi)涵 隨機抽查護士知曉優(yōu)質(zhì)護理活動主要內(nèi)容 B/A級標準，除達到“C”外 細化護理工作流程，有實例可查病房開展責(zé)任制并公示護理項目、內(nèi)涵第二十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.實施(shsh)責(zé)任制護理 C級標準 有實行責(zé)任制護理的具體實施方案與管理機制

11、 有實行責(zé)任制的管理制度、程序(chngx)、崗位職責(zé)等 實行責(zé)任制護理病房數(shù) B/A級標準，除達到C級外 抽查人員知曉實施責(zé)任制護理本部門、本崗位要求 實行責(zé)任制護理病房數(shù)第二十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.落實臨床(ln chun)責(zé)任制護理 C級標準 采取護士包病人或責(zé)任小組負責(zé)患者的形式 B/A級標準，除達到“C”外 提供全面、全程、連續(xù)(linx)化的護理 抽查患者親身感受及滿意度第二十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.加強與患者溝通，給予(jy)健康指導(dǎo) C級標準 有檢查、治療、護理的隱私保護措施 向患者介紹(jisho)相關(guān)檢查的目的、準備及注意事項 遵醫(yī)囑正確留

12、取實驗室檢查標本，及時送檢 實地檢查護士對患者進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo) B/A級標準，除達到“C”外 實地檢查健康教育覆蓋率100% 現(xiàn)場提問護士病情掌握、用藥、檢查、心理等第二十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第二十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有各層護理管理部門緊急調(diào)配(diopi)人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案 C級標準 各層護理管理(gunl)部門有緊急護理人力調(diào)配規(guī)定和方案 隨即抽查護士長知曉規(guī)定的主要內(nèi)容 各層護理管理部門有權(quán)緊急調(diào)配人力，有實例 B/A級，除達到“C”外 有人員儲備，可供緊急調(diào)配 對儲備人員有培訓(xùn)、考核、評價 對儲備人員有演練，有記錄第二十八頁，共四十三頁

13、。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. 有為彈性人力調(diào)配做準備的技能培訓(xùn)制度(zhd)、計劃、方案和實施效果 C級標準(biozhn) 有為彈性調(diào)配人力做準備的技能培訓(xùn)制度 抽查接受培訓(xùn)的護士對技能提升的滿意度 有實行彈性人力的實施方案和實施效果 在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力調(diào)配 B/A級，除達到“C”外 在全院實行彈性調(diào)配人力 訪問主任、護士長對護士技能提升的滿意度第二十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.實施彈性(tnxng)排班 C級標準 實地檢查護士長排班原則或規(guī)定 實地檢查護士人力安排能滿足患者病情需要 B/A級標準，除達到“C”外 重點評價危重搶救(qingji)及術(shù)后病人比重高、床位使

14、用率98%的病房，彈性排班情況 護士長排班能夠征求護士意愿第三十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.實行(shxng)績效考核，與評優(yōu)、晉升、薪酬結(jié)合 C級標準 建立與工作量、質(zhì)量、滿意度掛鉤的績效考核制度 實地檢查績效考核與評優(yōu)掛鉤 抽查護士知曉績效考核制度的主要內(nèi)容 B/A級標準，除達到“C”外 實地檢查績效考核以護理難度和技術(shù)要求(yoqi)為依據(jù) 實地檢查績效考核與晉升掛鉤 實地調(diào)查護理人員對績效考核的滿意度第三十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.文件書寫規(guī)范，有書寫標準與考評標準，定期(dngq)評價 C級標準 根據(jù)重慶市護理文書書寫規(guī)范制定本院護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準

15、 護理記錄由有資質(zhì)(zzh)護士書寫，無資質(zhì)(zzh)需帶教簽字 B/A級標準，除達到“C”外 危重癥護理記錄體現(xiàn)護理重點，客觀、真實、準確，與醫(yī)療記錄一致 采用表格式重癥護理記錄單或電子護理病歷、電子體溫單和醫(yī)囑單第三十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第三十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院對護理工作的支持(zhch)力度 C級標準醫(yī)院有逐步完善對護理工作的支持體系藥劑、器械與后勤保障支持體系初步形成 護理部能夠適當調(diào)配護理人力 薪酬、待遇向一線(yxin)護士傾斜第三十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院對護理工作的支持(zhch)力度 B/A級標準，除達到“C”

16、外護理部能夠?qū)Σ糠?b fen)科室護士進行彈性調(diào)配實地檢查醫(yī)院有長效激勵機制實地檢查支持系統(tǒng)第三十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. 能提供護士名冊、薪酬、福利待遇和保險(boxin)等信息 C級標準 有護理人員名冊，同工同酬，實行相同福利待遇、社會保險，有實例可查 護士每年(minin)離職率 B/A級標準，除基本要求外 護士每年離職率第三十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有護士獲得職業(yè)防護與保健服務(wù)(fw)的規(guī)定、方案，可查詢記錄 C級標準 護士有相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度、措施及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定 B/A級標準，除達到“C”外 不同用工形式(xngsh)護士享有同等的防護及醫(yī)

17、療保險第三十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.調(diào)查三方(sn fn)對護理工作的滿意度 C級標準(biozhn) 患者、醫(yī)生、護士滿意度 B/A級標準 患者、醫(yī)生、護士滿意度第三十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院(yyun)評審中應(yīng)注意的幾個問題 1、護理的核心是護理管理和質(zhì)量的持續(xù)改進，盡力避免(bmin)“作秀”。有的醫(yī)院在文字游戲中迷失了方向。 2、下大力做好臨床護理整體水平的提升和護士業(yè)務(wù)水平的提高。有的醫(yī)院護士培訓(xùn)考核多而低層次，未抓住核心技能的培訓(xùn)。 3、在應(yīng)急預(yù)案、護士繼續(xù)教育、護理文書書寫等體現(xiàn)細節(jié)管理。 4、增加護理風(fēng)險管理和科學(xué)管理的含量。第三十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.注意(zh y)要點 認真梳理 尋找(xnzho)差距 立即行動 改進完善 從D向A過渡 注重實際效果 關(guān)注(gunzh)患者評價 形成工作常態(tài)第四十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.小 結(jié) 病人安全是中心 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是重點 實地檢查(jinch)與滿意度測評是主要方式 注重管理的人性化、制度化、科學(xué)化 體現(xiàn)措施的時限性、有效