醫(yī)學專題—MRSA-感染診治課件

1、VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第一頁，共三十六頁。VAN320111017048經(jīng)驗性抗MRSA治療指征一、社區(qū)(sh q)獲得性肺炎 (CAP)其他：當?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史 靜脈毒癮 從事身體密切接觸的某些體育運動的運動員 (如：橄欖球)群聚/不健康的生活方式如軍營中的士兵、監(jiān)獄中的犯人免疫功能低下或罹患多種嚴重基礎疾病流感并發(fā)細菌性肺炎重癥肺炎，且影像學呈現(xiàn)壞死性肺炎危險因素GRA

2、FFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials J. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005. 萬古霉素臨床(ln chun)應用中國專家共識（2011版） J. 中國新藥與臨床雜志, 2011, 30(8): e561-573. 第二頁，共三十六頁。VAN32011

3、1017048經(jīng)驗性抗MRSA治療(zhlio)指征二、醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)其他：當?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史 嚴重膿毒癥或膿毒癥休克 下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌 近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史 機械通氣治療5天年齡65歲 長期住院特別是長期住ICU，或來自護理院者，或近90天內(nèi)曾住院2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者 危險因素具備2項危險因素(yn s)者經(jīng)驗性抗MRSA治療的指征更強萬古霉素臨床(ln chun)應用中國專家共識（2011版） J. 中國新藥與臨床雜志, 2011, 30(8): e561-573. PEA F，VIAL

4、E P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? J. Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771.第三頁，共三十六頁。VAN320111017048三、PRSPPRSP=青霉素耐藥的肺炎(fiyn)鏈球菌青霉素MIC4mg/ml時對

5、內(nèi)酰胺類嚴重過敏者或如果存在PRSP風險(如發(fā)病前3個月內(nèi)用過抗生素)住院(包括住ICU)的重癥CAP患者治療指征經(jīng)驗性抗MRSA治療耐藥腸球菌肺炎的指征：萬古霉素僅可用于內(nèi)酰胺酶陽性(yngxng)、青霉素耐藥的糞腸球菌確診者，但此種情形很少見 萬古霉素臨床(ln chun)應用中國專家共識（2011版） J. 中國新藥與臨床雜志, 2011, 30(8): e561-573. 第四頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染治療(zhlio)用藥l萬古霉素治療肺炎特別是HAP(含VAP)要求(yoqi)谷濃度達到15mg/l20mg/ll腎功能正常者給藥劑量15-20mg/k

6、g q8-12h感染類型治療類型推薦CAP經(jīng)驗性聯(lián)合MSSA敏感藥物*直至鑒定為MRSA時改用萬古霉素或利奈唑胺或克林霉素治療PRSP目標性肺炎鏈球菌青霉素MIC4mg/l，不作為經(jīng)驗性治療HAP經(jīng)驗性適用于近3月內(nèi)未使用過糖肽類藥物者目標性萬古霉素或利奈唑胺或克林霉素*敏感(mngn)藥物=苯唑西林、雙氯西林、頭孢唑啉等第五頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第六頁，共三十六頁。VAN320111017048血流

7、感染的經(jīng)驗治療(zhlio)：成人感染類型治療推薦危及生命的血流感染(無明顯病灶)抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌氨基糖苷類聯(lián)合第三、四代頭孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸疑MRSA：加用萬古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/達福普汀粒細胞缺乏患者的血流感染頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南抗假單胞菌氨基糖苷類藥物聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的青霉素類(哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(頭孢吡肟或頭孢他啶)、或碳青霉烯類加用萬古霉素指征 (見后頁)靜脈導管相關血流感染萬古霉素達托霉素 如免疫功能缺陷， (燒傷或粒細胞缺乏)萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第三代頭孢菌素 或抗假單胞菌青霉素、碳

8、青霉烯類、第三代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類第七頁，共三十六頁。VAN320111017048加用抗革蘭陽性菌藥物(yow)的指征 1.血流動力學不穩(wěn)定或嚴重膿毒癥的證據(jù) 2.影像學提示肺炎 3.血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽性球菌(qijn)，不必等待最終鑒定和藥敏試驗結(jié)果 4.臨床懷疑嚴重的導管相關感染 (如血流感染、蜂窩織炎) 5.任何部位皮膚軟組織感染 6.MRSA、VRE、PRSP定植 7.嚴重粘膜炎，如用喹諾酮類預防或頭孢他啶經(jīng)驗治療 FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the

9、 use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431. 第八頁，共三十六頁。VAN320111017048血流感染(gnrn)的經(jīng)驗治療：成人病原治療l非復雜性血流感染應給予至少2周萬古霉素或達托霉素6 mg/kg qd靜脈滴注l復雜性血流感染依據(jù)感染的嚴重程度，建議療程(liochng)4-6周可應用達托霉素 8-10 mg

10、/kg qdlMRSA血流感染不推薦在萬古霉素加用慶大霉素或利福平l應進行臨床評估明確感染源和感染程度，并對其他部位感染進行清除和/或清創(chuàng)l推薦起始血培養(yǎng)陽性2-4天后再行血培養(yǎng)，而后根據(jù)需要進行，以明確血流感染是否清除l推薦對所有血流感染成人患者行超聲心動圖檢查以明確有否合并心內(nèi)膜炎Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Inf

11、ections in Adults and Children. CID 2011:52(3):e18-e55.萬古霉素臨床應用中國專家(zhunji)共識（2011版） J. 中國新藥與臨床雜志, 2011, 30(8): e561-573. 第九頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第十頁，共三十六頁。VAN320111017048神經(jīng)外科圍手術(shush)期預防性治療MRSA手術類型普通清潔手術創(chuàng)傷或植入物手術

12、頭孢唑林1.0g切皮前1小時內(nèi)靜脈應用MRSA高發(fā)病區(qū)萬古霉素1.0g切皮前1小時內(nèi)靜脈應用第十一頁，共三十六頁。VAN320111017048中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)MRSA感染的治療lMRSA導致的CNS感染常是神經(jīng)外科操作的并發(fā)癥常與鄰近的感染灶相關菌血癥以及感染性心內(nèi)膜炎血行傳播的并發(fā)癥l中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)MRSA感染可選擇的抗生素非常有限 MRSA多重耐藥許多抗生素不能透過血腦屏障以達到治療濃度l目前針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染無RCT研究l萬古霉素一直是首選藥物第十二頁，共三十六頁。VAN320111017048中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)MRSA感染的治療感染類

13、型首選治療替代治療腦膜炎靜脈萬古霉素治療2周萬古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mg bid利奈唑胺600mg PO或IV bidTMP-SMX 5mg/kg IV q8-12h腦膿腫、硬膜下積膿和硬脊膜下膿腫評估后進行外科切除膿腫或膿腫引流萬古霉素 IV 4-6周萬古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mg bid細菌性海綿竇或靜脈竇栓塞外科評估手術切除和引流感染源或膿腫萬古霉素 IV 4-6周萬古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mg bid小兒患者萬古霉素中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)分流管感染：推薦拔管，重復多次腦脊液培養(yǎng)陰性時，考慮重新置管第十

14、三頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第十四頁，共三十六頁。VAN320111017048中性(zhngxng)粒細胞缺乏伴發(fā)熱定義l發(fā)熱：單次口溫測定38.3或體溫38.0持續(xù)超過(chogu)1小時l中性粒細胞缺乏：ANC0.5109/L或預期以后48小時減至0.5109/L經(jīng)驗性治療原則l對于預期中性粒細胞缺乏的時間較長(7天)或嚴重中性粒細胞缺乏(ANC100細胞/mm3)和/或存在明顯的內(nèi)科合并病，如低血

15、壓、肺炎、新發(fā)腹痛或神經(jīng)系統(tǒng)變化的高?；颊?，應盡早住院進行經(jīng)驗性抗感染治療l經(jīng)驗性抗感染治療首先考慮使用抗革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素ANC=中性(zhngxng)粒細胞減少FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infec

16、t Dis, 2011, 52(4): 427431. 第十五頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA經(jīng)驗性治療(zhlio)指征任一部位的皮膚或軟組織感染 臨床疑有嚴重導管相關感染(例如經(jīng)導管輸液時發(fā)冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎) X線攝片檢查確認的肺炎 嚴重黏膜炎，尤其是應用氟喹諾酮類藥物預防 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植 在最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細菌陽性 血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重膿毒癥證據(jù) 治療指征FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice

17、guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431. 第十六頁，共三十六頁。VAN320111017048發(fā)熱和中性粒細胞缺乏期間(qjin)調(diào)整抗菌藥物的選擇 l革蘭陽性菌感染部位和/或分離出MRSA應加用抗MRS藥物l中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者初始應用(yngyng)標準劑量的抗革蘭氏陰性

18、菌廣譜抗生素治療后血液動力學仍不穩(wěn)定者，應擴大抗菌譜，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物，此時可以選用抗MRS藥物FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 5

19、2(4): 427431. 第十七頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第十八頁，共三十六頁。VAN320111017048骨關節(jié)感染(gnrn)一、化膿性骨髓炎l抗菌治療前先留取相應標本送細菌培養(yǎng)以盡早明確(mngqu)病原菌和藥敏結(jié)果l盡早開始抗生素經(jīng)驗治療，根據(jù)患者個體情況可選擇胃腸外、口服或先胃腸外繼以口服l應同時進行外科清創(chuàng)去除死骨或異物，但通常不需外科處理l治療MRSA骨髓炎的療程至少8周經(jīng)驗治療初始推薦

20、后續(xù)治療化膿性骨髓炎萬古霉素1.0 q12h或達托霉素6mg/kg qd靜脈滴注復方磺胺甲噁唑2片bid首劑加倍聯(lián)合利福平600mg qd、 利奈唑胺600mg bid或 克林霉素600mg tid口服可在上述抗生素的基礎(jch)上加用利福平口服第十九頁，共三十六頁。VAN320111017048骨關節(jié)感染(gnrn)二、化膿性關節(jié)炎l治療需全身應用抗菌藥物，并予以關節(jié)引流l應盡早予以經(jīng)驗治療需先抽取關節(jié)腔滲出液或膿液進行涂片革蘭染色及細菌培養(yǎng)依據(jù)革蘭染色結(jié)果、年齡及危險因素選用抗菌藥物革蘭染色陽性經(jīng)驗治療選用的抗菌藥物應覆蓋金葡菌和鏈球菌屬l化膿性關節(jié)炎的抗感染治療，參考骨髓炎l建議(ji

21、ny)療程3-4周LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55. 第二十頁，共三十六頁。VAN320111017048骨關節(jié)感染三、人工裝置(zhu

22、ngzh)相關骨關節(jié)感染類型初始推薦后續(xù)治療早發(fā)(3周者及時清創(chuàng)并移除裝置脊柱植入物感染早發(fā)感染(放置植入物后30天)移除人工裝置部分(b fen)病例可聯(lián)合或不聯(lián)合利福平，特別是不能移除裝置時Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3)

23、: e18-55. 第二十一頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第二十二頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染性心內(nèi)膜炎藥物(yow)選擇*首先對血，傷口，導線，埋藏(micng)部位及泵盡可能做培養(yǎng)類型首選治療備選治療自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎瓣膜病或先天性心臟病(非靜脈吸毒者)青霉素、氨芐西林、萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(靜脈吸毒者)無右心心內(nèi)膜炎萬古霉

24、素或達托霉素人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎早期(術后2個月)萬古霉素+慶大霉素+利福平后期(術后2個月)起搏器或除顫器感染去除裝置+萬古霉素+利福平去除裝置+達托霉素利福平 化膿性心包炎萬古霉素+環(huán)丙沙星萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關性感染*萬古霉素+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mg IV qdLIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resista

25、nt Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos MG. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 41 ed.Sperryville,VA: Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.第二十三頁，共三十六頁。VAN320111017048感染性心內(nèi)膜炎二、人工(rngng)瓣膜感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)結(jié)果首

26、選治療表皮葡萄球菌陽性者萬古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kg IV q8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+慶大霉素MRSA萬古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kg IV q8h，14d第二十四頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療第三部分(b fen)：MRSA診治使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第二十五頁，共三十六頁。VAN320111017048皮膚(p f)及軟組織MRSA感染治療l大多CA-MRSA對復發(fā)復方磺胺甲噁唑敏感和四環(huán)素類敏感，但需在24-48小時后重

27、新評估(pn )以判斷療效l如對以上藥物過敏或者無臨床應答，可考慮換用萬古霉素等藥物l萬古霉素成人：1.5-2.0 g/天，分2-3次給藥兒童：40 mg/kg/天，分3-4次靜脈給藥推薦療程為7-14天類型治療推薦一般情況下輕度感染半合成青霉素一代或二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素青霉素過敏或MRSA萬古霉素、利奈唑胺或達托霉素STEVENS DL, BISNO AL, CHAMBERS HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infectionsJ. Cl

28、in Infect Dis, 2005, 41(10):13731406.第二十六頁，共三十六頁。VAN320111017048MRSA感染(gnrn)治療MRSA診治(zhnzh)使用(shyng)療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎第二十七頁，共三十六頁。VAN320111017048抗MRSA治療(zhlio)指征 1類型治療推薦說明cSSSTI或SSTIs存在有并發(fā)菌血癥高度危險者萬古霉素或利奈唑胺效果不佳但對萬古霉素敏感患者可繼續(xù)萬古霉素并聯(lián)合利福平或夫西地酸MRSA菌血癥和/或感染性心內(nèi)膜炎萬古霉素+利福平 1. 無并

29、發(fā)癥的MRSA菌血癥 2周 2. 有高危因素合并感染性心內(nèi)膜炎 4-6周MRSA肺炎 (CA-MRSA/HA-MRSA)萬古霉素或利奈唑胺MRSA骨關節(jié)感染手術清創(chuàng)及軟組織膿腫引流 急性出血性MRSA骨髓炎與 化膿性關節(jié)炎萬古霉素或克林霉素CSSTI=復雜性皮膚(p f)軟組織感染第二十八頁，共三十六頁。VAN320111017048抗MRSA治療(zhlio)指征 2* 并發(fā)癥還包括：腦膜下積膿、腦膜外積(wi j)膿、 海綿竇和/或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞類型治療推薦MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染萬古霉素+美羅培南利福平 1. 腦積水引流管感染 先取出引流管直至腦脊液 重復培養(yǎng)陰性后再予置入 2.

30、 腦膿腫*等并發(fā)癥 同時外科及時干預和切開引流新生兒MRSA感染 1. 輕癥足月新生兒膿皰病 局部莫匹羅星 2. 早產(chǎn)兒或出生體重兒膿皰病或 感染病灶廣泛足月新生兒 萬古霉素，克林霉素等 3. 新生兒MRSA膿毒癥 萬古霉素，克林霉素等第二十九頁，共三十六頁。VAN320111017048兒科:萬古霉素在各種MRSA感染(gnrn)中的使用l萬古霉素每日使用劑量必須分次使用l推薦萬古霉素的治療劑量是每次15mg/kg(據(jù)實際體重)q6h ivl分次用藥至第4次給藥前測定萬古霉素血清(xuqng)谷濃度最佳值應達到1520mg/L (AUC024/MIC400mgh/L)感染部位治療時間cSSTI5-10dMRSA菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎2-6周MRSA化膿性關節(jié)炎至少3-4周MRSA化膿性骨髓炎至少4-6周MRSA腦膜炎至少2周 并發(fā)腦膿腫硬膜下積膿硬膜外膿腫者 延長至4-6周CSSTI=復雜性皮膚(p f)軟組織感染第三十頁，共三十六頁。VAN320111017048中性(zhngxng)粒細胞缺乏伴發(fā)熱患兒選用抗MRSA治療指征1.血液動力學不穩(wěn)定或有嚴重膿毒癥證據(jù)(zhngj)者2.胸X線片證實為肺炎者3.血培養(yǎng)已初