高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度

1、新泰市人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的管理，加強醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的 準入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者 醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合我院實際，制定本制度：一、高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進行本診 療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分 正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類醫(yī)療技術(shù)項目 列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡 診療技術(shù)的醫(yī)師進行資格分級授權(quán)。三、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準入管理，參照

2、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制 度和醫(yī)療技術(shù)準入與分類管理制度進行管理，涉及高風(fēng)險 診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)行，科室明確規(guī)定對 需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作項目，每項具體診治操作項 目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標準 培訓(xùn)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：副組長：成員：由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員組成高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)高風(fēng)險診療技術(shù)的資質(zhì)準入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，任辦公室主任。四、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄：詳見附件一。五、由醫(yī)療管理等職能部門負責(zé)建立相應(yīng)的資格許可

3、授權(quán)程序與機制。（一）進行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準入，資格認定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員與專業(yè)人員組成考評組織。（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。（四）應(yīng)當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（五）所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。六、審批程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫高風(fēng)險技術(shù)操作資質(zhì)授權(quán)申請表 （附件 2） 、 授權(quán)手術(shù)（高風(fēng)險、介入、腔鏡） 考評表 （附件

4、 3） 、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)審批表 （附件 4） 。各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表 （附件2） 。（二）各科室質(zhì)量管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 、 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 、 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 、 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 、 醫(yī)療技術(shù)準入與分類管理制度等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽

5、署審批意見。七、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起， 每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)部備案。八、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權(quán)力。（一）達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（三）在本周期內(nèi)發(fā)生2 次或 2 次以上醫(yī)療事故或過錯的；（四）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程。八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當理由的緊急情況下。1：新泰市人民醫(yī)院高風(fēng)險

6、診療技術(shù)目錄附件2:新泰市人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表科室姓名性別由生日期學(xué)歷職務(wù)/職稱任職時間申請高風(fēng)險診療技術(shù)項目（需注明申請的高風(fēng)險診療技術(shù)的名稱）：申請人簽名：年月日科室意見：科主任簽名（科室蓋章）：年月日醫(yī)務(wù)部審核意見：（蓋章）年月日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論意見：共人參與評定，贊成人，反對人，棄權(quán)人。最后評定意見：（蓋章）年月日備注：附件3:新泰市人民醫(yī)院授權(quán)手術(shù)（高風(fēng)險、介入、腔鏡）考評表科室：考核時間：姓名職稱手術(shù) 類別常規(guī)手術(shù)口高風(fēng)險手術(shù)口介入手術(shù)口腔鏡手術(shù)手術(shù) 級別考評 項目考評要點評分近1年 工作量 （5分）主刀 例，第一助手 例；級以上手術(shù) 例。以本次本專業(yè)同職稱

7、級別參加考核人員平均手 術(shù)量為標準進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標者 扣2分。手術(shù)適 應(yīng)證 （10 分）診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案 充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查房記錄： 診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路 不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術(shù)禁忌 證的不得分。術(shù)前 討論 （10 分）診斷要點清晰5分；難度估計及風(fēng)險預(yù)案充分 5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情扣分， 無討論意見、風(fēng)險預(yù)案缺主要項或術(shù)前小結(jié)缺 項、缺審簽的不得分。術(shù)前 準備（5分）醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書及 審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回等）酌 情扣分，檢查缺主要項、同意書缺審簽字不得 分。

8、手術(shù) 操作 （20 分）動作規(guī)氾5分；操作準確5分；技術(shù)熟練5分； 流程熟悉5分。觀看手術(shù)全過程：有缺陷酌情 扣分，與基本原則錯誤、因錯誤操作導(dǎo)致嚴重 影響手術(shù)的不得分。無菌 觀念 （10 分）洗手程序正確5分；手術(shù)消毒徹底 5分。考核 手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則 性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、 消毒范圍不夠的不得分。無瘤 觀念（5分）無瘤原則1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分， 減少醫(yī)源性傳播1分，沖洗1分?？己耸中g(shù)全 過程：無瘤操作原則性錯誤不得分，有缺陷酌 情扣分。注意 事項（5分）手術(shù)體位2分、術(shù)野暴露2分、器械選擇1分 等能滿足手術(shù)需要。考核手術(shù)全過程：注意力 分散、工作態(tài)度不嚴謹、流程思路不清晰的酌 情扣分。預(yù)期 目標 （10 分）手術(shù)順利完成5分；解決預(yù)期問題 5分；手術(shù) 前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，由現(xiàn)重大 手術(shù)失誤或有原則性缺陷的不得分。術(shù)后 處理 （10 分）術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范5分，術(shù)后記錄完整 5分。查病 歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情扣分?？咕?使用 （10 分）嚴格掌握抗菌素應(yīng)用原則 5分，抗菌素使用、時機、劑量合理3分，抗菌素選擇合理 2分。查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌