精通外科—普外部份11腹壁切口和修復(fù)

1、大體外科技術(shù)：新進展和新技術(shù)H腹壁切口和修復(fù)IsraelPennandRobertJ.Baker術(shù)前腹壁切口的選擇不是一個簡單的開始;切口選擇的要旨在于取得手術(shù)視野最好的顯露和切口的最正確愈合。腹壁切口的選擇包括許多重要因素：腹部病變情形的分析，手術(shù)進程的判定，病人的一樣狀況和患者的個體不同性。切口類型的選擇必需知足三個條件：1 .充分暴露.切口必需為病變或受損區(qū)域提供快捷、直接的手術(shù)入路，而且使手術(shù)操作有足夠空間而不阻礙手術(shù)進程。通過患者正確的體位，最正確燈光（包括頭燈的利用）和牽引器和敷料的合理利用，能夠使器官和組織結(jié)構(gòu)取得充分暴露。最正確暴露能夠使手術(shù)操作簡單化。事實上，咱們能夠說若是暴

2、露不清，那么手術(shù)切口的選擇既不合理也不平安。2 .可應(yīng)變性.若是手術(shù)復(fù)雜，需要更大的術(shù)野暴露，那么不管橫向或是縱向,切口都必需能夠延伸。任何切口的擴多數(shù)必需使支配腹部肌肉的神經(jīng)損傷最少化，最理想的是只損傷一段神經(jīng)骨干。3 .閉合的靠得住性。傷口的閉合必需是平安的，而且達到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于術(shù)前狀態(tài)。切口的位置應(yīng)選在可不能阻礙以后手術(shù)的愈合品級。切口的位置應(yīng)幸免或匯入任何已存的竇道、矮管、結(jié)腸造口處等。任何一個錯誤，例如錯誤選擇的切口，不中意的閉合方式，不適當(dāng)?shù)目p合方式，都能夠致使歸并癥的發(fā)生，包括血腫，縫線膿腫，感染，傷口裂開，乃至致使臟器摘除和切口疝，以至于留下一個明顯的瘢

3、痕。-切口類型A：從腹部右上煞限顓時針方向依次為:肋緣下切口（Kocher）,胸腹部聯(lián)合切口,左下腹部（腹膜外）切口,腹部正中切口,Rockey-Davis氏切口（橫行）,JfcSs”氏（斜行）B：從上至下依次為：雙肋緣下聯(lián)合切口（縱T型延長）,上腹部橙切口,左旁正中切口,Pfannenstiel氏切口）切口類型所示的是幾種常見的腹部切口類型1 .垂直切口.這種切口能夠位于正中、旁正中乃至是經(jīng)腹直肌。它能夠到臍上或臍下，而且若是需要的話，例如在普遍腹內(nèi)傷時，能夠在中線向上延至劍突，向下延至恥骨聯(lián)合。2 .橫切口或斜切口.這種切口的最好例子是膽囊切除術(shù)時的Kocher肋下切口，闌尾切除術(shù)的Roc

4、key-Davis切口，婦科手術(shù)的Pfannenstiel切口和暴露結(jié)腸時的正中或側(cè)面的橫或斜切口。3 .腹膜后或腹膜內(nèi)入路.這是腎臟或腎上腺，腎移植和主動脈手術(shù)的最理想入路。4 .胸腹聯(lián)合切口,這種切口關(guān)于通過縱隔、胸膜和腹膜腔相連成為獨立手術(shù)野的上腹部臟器能給予最正確暴露，例如胃食管切除術(shù)。切口選擇切口的選擇與以下因素有關(guān)：手術(shù)醫(yī)師的體會、喜好，有時確實是偏愛；決定的完整性取決于所需要暴露的器官或位置；是不是需要快速的入路，例如嚴峻出血時；患者的體形和肥胖的程度。要緊選擇的切口確實是前述的腹部切口。很多外科醫(yī)生偏向于斜切口或橫切口，因為側(cè)腹部肌肉牽引的方向與切口一致或接近平行，如此在切口邊

5、緣的張力就比垂直切口要小得多。這種傷口會比較結(jié)實而不容易裂開或發(fā)生疝。一樣說來，若是沒有感染存在傷口是可不能裂開的。但是，這種切口要比中線切口花費時刻多（盡管不是閉合時）。另外值得注意的是這種切口致使的術(shù)后疼痛要比高位垂直切口輕。在碰到腹腔內(nèi)大出血如此的緊急手術(shù)時，中線入路是最快的入路，而且在需要時能夠?qū)ｉT快的延長到劍突或恥骨聯(lián)合。一樣說來，關(guān)于肋角窄的瘦的病人適宜的切口是上腹正中切口，但關(guān)于肋角寬的病人來講，上腹部臟器，專門是胰腺、膽道或脾臟的最正確暴露途徑是單側(cè)或雙側(cè)的肋緣下切口或橫切口。闌尾切除術(shù)時，Rockey-Davis斷肌肉切口是最理想的，而且若是需要更大的暴露時能夠很容易的向中或

6、斜側(cè)位延伸（Weir延伸）。若是回腸造口術(shù)或結(jié)腸造術(shù)是手術(shù)的一部份，那么要緊切口要盡可能遠離造瘦口，若是需要采納垂直切口，那么應(yīng)用中線切口乃至是在打算的造屢口對側(cè)的旁正中切口。臍上的橫切口能夠為臍下的造瘦口提供足夠的空間，反之亦然。當(dāng)在腹部進行二次手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師要盡可能通過原切口，專門是瘢痕很難看或是切口疝需要修補時。當(dāng)通過原瘢痕手術(shù)時，要專門注意切口處的腸或網(wǎng)膜粘連。切忌距原切口過近作新的平行切口（小于5cm）,因為如此可能致使切口間的組織缺血或皮膚與筋膜的壞死。垂直切口正中切口正中切口是最快捷也是最簡單的途徑。它幾乎能為腹腔和腹膜后任何部份提供足夠的暴露。當(dāng)對手術(shù)速度有要求時，這無疑是最

7、正確選擇，因為它不僅快捷，在有良好的技術(shù)支持時，關(guān)閉也是令人中意的。這種切口出血少，沒有肌纖維被切斷，沒有神經(jīng)受損。通過繞臍切口，它能夠在腹部向上或向下延伸到足夠長度（圖2A）o該切口能夠深達皮膚、皮下脂肪、白線、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖個體中是很豐碩的，因此術(shù)中可能會碰到中等血管。若是在上腹部碰到鐮狀韌帶或阻礙手術(shù)暴露，就要鉗夾，分離和警惕結(jié)扎。上腹的正中切口能為多數(shù)食管裂孔、食管腹腔段（和迷走神經(jīng)）、胃、十二指腸、膽囊、胰腺和脾臟手術(shù)提供足夠的暴露。下腹的正中切口能為多數(shù)下腹部和盆腔手術(shù)提供良好的暴露。.腹部正中繞臍的垂直切口。A：用手術(shù)刀切開腹膜,術(shù)者用手指或拉鉤愛惜深方的腸管

8、及大網(wǎng)膜。B：后鞘及腹膜用兩把組織鐐（優(yōu)于止血鉗）謨起后切開,以避免腸量一旦被涉械夾住后,其齒牙對腸壁的損傷。不該在腹膜被提起的極點處切開,而應(yīng)在低于滯械1cm左右的位置切開,一樣是為幸免損傷腸管。當(dāng)空氣經(jīng)手術(shù)刀切開的小切口進入腹腔后,除非有粘連,不然腸管和大網(wǎng)膜會與腹膜分開。C：腹蟆能夠用剪子剪開,一樣需要用另一只手的兩個手指愛惜深方結(jié)構(gòu)。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收縫線持續(xù)縫合關(guān)閉,但大多數(shù)醫(yī)生可能利用1號聚丙烯或聚二氧六環(huán)樹縫線中斷縫合。E：大多數(shù)醫(yī)生將腹膜及鞘膜一同縫合關(guān)閉。通常情形下,縫針距離切緣至少工當(dāng)進行腹部切口時，應(yīng)當(dāng)在臍周圍進入腹膜以幸免損傷膽囊。在打開腹膜時應(yīng)超級警惕，

9、幸免損傷深方的腸神，專門是當(dāng)腸管脹氣時。平安的方式是用有齒的組織鏡提起一段腹膜，認真的觸摸以確信沒有其他組織存在，然后用手術(shù)刀警惕的切開提起的一段腹膜的一側(cè)，以幸免傷及可能被夾在鎰子中的小腸（圖2B）°將小口擴大至可容兩指，如此能夠在打開切口全長的腹膜時愛惜臟器（圖2C）。當(dāng)沿原有切口手術(shù)時，要額外警惕幸免傷及下面的粘連或粘連的腸管。若是可能,新切口要超過原切口3到4cm如此打開腹膜時相對粘連少些。一旦腹膜被打開，川止血鉗或Kocher鉗提起筋膜和腹膜，如此能夠看到粘連并可在直視下警惕分離，小腸和結(jié)腸也能夠免于損傷。旁正中切口旁正中切口是距中線至4cm的垂直切口（）o切開皮下脂肪至前

10、鞘，切開與傷口長度相等的腹直肌前鞘位置不要超過距中線2-3cm（）。中間部份的腹直肌前鞘被分離到肌肉的內(nèi)側(cè)邊緣。由于腹直肌到前鞘的肌腱附著點（腱滑）存在，使得這種分離在上腹部尤其困難°這些附著點位于劍下，臍，有時在兩點之間的某處。當(dāng)腱滑被游離出來后，節(jié)段的血管需要電凝、鉗夾或結(jié)扎。一旦肌肉的前面和中間被游離，由于沒有肌腱附著在后筋膜上，能夠用拉鉤向側(cè)面拉開腹直肌。后鞘和腹膜能夠垂直切開到與皮膚切口同長。腹直肌鞘的下部與上部有兩點不同：在Douglas半圓線的下方后鞘普遍缺如，在下腹部腹壁下血管穿過切口的部位需要切斷結(jié)扎。,上版部旁正中切口A：切口的上方斜行偏向中線,以避免縫合時器械過

11、度牽拉造成肋緣損傷。B：距中線切開腹直肌前鞘:游離腹直肌前鞘,直到暴露出腹直肌內(nèi)側(cè)緣。將腹直肌向側(cè)方拉開,在前鞘切口的正下方,切開腹直肌后鞘及腹膜.旁正中切口幸免損傷神經(jīng)，減少對腹直肌的創(chuàng)傷，提供了符合解剖且平安的閉合，功能恢復(fù)良好。若是需要，切口能夠從劍突延伸到恥骨，通過切口上緣斜向中間延到劍突。當(dāng)切口選擇適那時，這種切口能夠中意的用于任何腹腔內(nèi)手術(shù),盡管它比垂直切口花費時刻要多。理論上這種切口的優(yōu)勢是腹直肌處于其原先位置而且切口位于前鞘與后鞘之間，因此能夠降低傷口裂開和切口疝發(fā)生的危險。事實上，當(dāng)這些切口被從頭打開時，肌肉的內(nèi)側(cè)緣都不可幸免地被瘢痕粘在后鞘的切口處，如此肌肉就沒有有效的支持

12、切口。以上是旁正中切口的不太受歡迎的緣故。垂直分開肌肉的切口垂直分開肌肉的切口操作起來很象旁正中切口，只是將腹直肌在其內(nèi)側(cè)三分之一處縱行分開，然后將腹直肌后鞘和腹膜在同樣位置切開。若是切口很短那么操作和修復(fù)都會專門快。當(dāng)需要小切口時，例如放置Tenckhoff腹膜透析管，這種方式很令人中意。但是當(dāng)需要大切口時，就要幸免采納這種方式，因為它會對神經(jīng)和肌肉造成較大損傷，而且要比中線切口乃至旁正中切口出血多。若是兩條以上的神經(jīng)被切斷，那么術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的腹壁會變得薄弱。這種切口的最大優(yōu)勢是當(dāng)打開既往旁正中切口的瘢痕時.，由于在肌鞘內(nèi)將腹直肌與瘢痕組織分開很困難，因此分開肌肉會比較好。橫切口或斜切口此刻

13、采納的橫切口或斜切口有幾種類型（圖1）o橫切口能夠是完全水平的,或是有幾度的曲線。一樣的，斜切口能夠是直的或是彎曲的，能夠有相當(dāng)大的角度。這種切口能夠局限在斜川L,也能夠包括一側(cè)腹直肌的一部份或是全數(shù)，乃至能夠包括全數(shù)雙側(cè)腹直?。划?dāng)后一種切口平行于肋緣或在肋下2至3cm時，該切口被叫做箭頭切口或雙肋緣下切口Q橫切口或斜切口多數(shù)沿著Langer線，如此比垂直切口美觀。任何神經(jīng)的切斷通常局限于一根神經(jīng)，少數(shù)情形下是兩根。一樣說來，關(guān)于上腹部和下腹部同時存在疾病時.，橫切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或肋緣寬。對這種病人，臍上長橫切口對多數(shù)腹內(nèi)手術(shù)的暴露是中意的，除非病人的骨盆深。位置適

14、合的臍下切口關(guān)于盆腔、直腸乙狀結(jié)腸和直腸的手術(shù)的暴露都是相當(dāng)中意的。橫的腱滑將腹直肌連接到腹直肌前鞘，如此當(dāng)肌肉被切開時可不能明顯收縮。在臍下沒有腱滑，因此在該區(qū)域肌肉被切開時會收縮，但再次手術(shù)沒有這種情形發(fā)生。應(yīng)當(dāng)注意幸免在恥骨聯(lián)合或靠近恥骨聯(lián)合的地址做橫切口，因為若是發(fā)生疝，在切口的下緣沒有足夠的筋膜進行中意的修補。值得強調(diào)的是，不管是橫切口仍是斜切口在閉合時大體上都比垂直切口有更大的內(nèi)在強度，因為腹部的筋膜組織有橫向散布的纖維。當(dāng)切開時筋膜或多或少都會順著或平行于纖維被切斷：當(dāng)縫合時，縫線垂直于筋膜的方向，而在垂直切口時縫線是垂直于纖維的方向而很容易撕開或割斷筋膜，因此橫切口要比垂直切口

15、更結(jié)實（圖4和5）。這確實是垂直切口發(fā)生傷口裂開或切口疝的概率是橫切口的3-5倍的緣故。A'B.A：縱行切口的縫合有其內(nèi)在的缺息,即縫合方向與要緊橫行走行的筋膜纖維的方向相同。當(dāng)打結(jié)時,張力方向與紋理方向一致，如此取得的強度不如橫切口那樣強。B：當(dāng)腹肌收縮,腹內(nèi)樂增大時.縫線易于撕裂筋膜,使筋膜邊緣分開。A.肋緣下切口和橫切口可幸免縱切口在關(guān)閉方面的不足0A：切口方向與筋膜纖維方向平行,縫合和打結(jié)的方向與筋膜纖維紋理方向不同eB：橫切口的第二個益處是肌肉收縮時的張力方向與切口方向一致,因此切緣不易分離。Kocher肋緣下切口右肋緣下切口經(jīng)常使用于開放性膽囊或膽道手術(shù)，專門是在肋角寬的肥

16、胖或肌肉發(fā)達的個體（圖1和6）。左側(cè)肋緣下切口要緊用于擇期性脾臟切除術(shù)。雙側(cè)的肋下切口為上腹部手術(shù)提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、雙側(cè)腎上腺的前入路手術(shù)、肝大部切除和肝移植手術(shù)等。,Kocher切EA：肋緣下切口至少挹肋弓下緣兩指寬,保證在肋緣下切口上方有足夠的筋膜以供關(guān)閉時利用。B：通經(jīng)常使用電刀橫行或稍斜行切斷腹直肌,其它肌肉側(cè)向分離以便取得理想的切開長度。C：分兩層縫合:深層為腹膜和腹直肌后鞘,另一層為腹直肌前鞘及腹外斜肌腱鹿。充分清洗皮下組織,但不縫合:能夠用皮膚縫合器仃合皮膚或用可吸收線持續(xù)皮內(nèi)縫合.標(biāo)準的肋緣下切口是，從劍下至的中線處開始，沿肋下向側(cè)方延長不同的長度，具

17、體視病人情形而定（圖6A）。若是肝臟擴大，切口要向下移。切口不能過于靠近肋緣，因為若是發(fā)生疝必需在切口上緣有足夠的腹壁進行中意的修補。在腹直肌前鞘被切開后，沿著傷口切開腹直肌，同時用電凝或結(jié)扎腹壁上動脈的分支和其他血管。側(cè)腹部肌肉能夠切開任意長度。盡管第八肋間神經(jīng)不可幸免的要被切開，必然要警惕保留第九肋間神經(jīng)以避免腹部肌肉組織薄弱。然后切口要進一步深切打開腹膜（圖6B）。盡管腹直肌被切開，只要腹直肌前鞘和后鞘被修復(fù)，就可不能致使腹部肌肉薄弱，因為通常切口只切斷一根肋間神經(jīng)。由于肌肉有節(jié)段神經(jīng)支配，可不能由于橫切口或輕度斜切口而致使在該神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生神經(jīng)支配喪失的危險。這種切口愈合只會致使在肌

18、肉上顯現(xiàn)額外的醫(yī)源性纖維瘢痕。Rockey-Davis切口就McBurney的觀點來講，McBurney切口是一種斜切口，作為對這種經(jīng)典切口的改良，Rockey-Davis切口是一種橫切口，后者更符合美觀的需要。這種切口被用于開腹闌尾切除術(shù)和盲腸造口術(shù)。該切口的位置和長度取決于估量的闌尾的位置和腹壁脂肪的厚度。一種有效的方式是在病人麻醉后進行腹部觸診。若是觸到腫塊那么在其上方切口。若是沒有觸到任何東西，那么切口以臍與酩前上棘連線中外1/3點的麥氏點為中心。皮膚切口為橫向（圖1）。當(dāng)皮膚與皮下組織被切開后，外層斜行腱膜沿著其纖維的方向被打開暴露出內(nèi)層斜行腱膜（圖7A）。打開包埋的筋膜，沿著纖維的

19、方向由腹直肌鞘側(cè)界斜行切開肌肉（圖7B）。下面的橫行的腹部肌肉一樣沿著其纖維的方向切開，暴露出腹橫筋膜和腹膜（圖7C）。事實上通過在肌肉中央伸入一把閉合的Kelly然后垂直于纖維的方向撐開來切斷肌肉。術(shù)者的食指也能夠輕柔的分開肌肉。在腹膜上開一個小口然后依照所需擴大到能夠暴露闌尾和盲腸的交壤部份（圖7D）o若是需要進一步暴露，能夠打開腹直肌前鞘，向中間撐開肌肉，向中間擴大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通過這種方式能夠擴大傷口。,經(jīng)肌肉的Rockey-Davis（改良的McBurney）切口,比較傳統(tǒng)的麥氏切口而言,能夠達到最正確的愈合。A：于麥氏點橫向切開皮膚,用刀切開一小部份腹外斜肌腱膜

20、后,將Metzenbamn剪輕輕張開,向內(nèi)樹和外側(cè)推動,以分開腹外斜肌腱膜。B：用手術(shù)刀或電切刀劃開腹內(nèi)斜肌,用鈍頭止血鉗穿過肌肉,并垂直肌纖維方向張開。然后,術(shù)者用示指尖插入肌肉,與肌纖維垂直方向輕輕擴大開口,使拉鉤能夠且入，以牽開肌肉邊緣。C：腹橫肌切開方式同1D：橫行切開腹膜,長度達切口的一半,由于牽拉腹膜邊緣能夠使開口伸展到足夠大,而沒必要切開腹膜太長,如此能銘箍化關(guān)腹時的操作.E：腹膜和腹橫筋膜用可吸收線持續(xù)縫合關(guān)閉,關(guān)閉腹內(nèi)斜肌表面的筋膜,以閉合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。腹外斜肌腱膜用可吸收線中斷縫合。若是腹腔有膿液或糞便,皮膚和皮下組織可開放。若是需要橫向擴大傷口（Weir伸展），能夠通

21、過切開和分離側(cè)腹部的三層肌肉來實現(xiàn)。這種擴展的斷肌肉切口有時可在適宜的個體上用于右半結(jié)腸切除術(shù)，盡管橫行的部份肌肉切口更適于這種手術(shù)。在左側(cè)類似的切口可用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)，或在適宜的個體上通過左側(cè)的橫切口行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，此切口也能取得中意成效。臍下雙側(cè)橫切口，一側(cè)向上延伸到左脅腹第n或12肋，超級適于擴大的左半結(jié)腸切除術(shù)，它能夠為結(jié)腸脾曲提供最正確的暴露。Pfannenstiel切口Pfannenstiel切口經(jīng)常使用于婦科手術(shù)，或有時用于男性腹膜外恥骨后前列腺切除術(shù)。皮膚切口弧形位于椎間皺褶其中點位于恥骨聯(lián)合上5cm左右（圖8A）°暴露雙側(cè)腹直肌前鞘沿傷口全長橫行分離。用止血鉗提

22、起腹直肌鞘的上下緣，如此能夠?qū)⑾旅娴母怪奔∑毡榈亟馄?，向上幾乎可到臍，向下到恥骨聯(lián)合（圖8B）。接著撐開腹直肌，在中線垂直打開腹膜，如此能夠愛惜位于傷口下緣的膀胱。這種暴露是相當(dāng)有限的，當(dāng)手術(shù)可能涉及到盆腔外時不能采納這種切口。這種切口位于皮膚皺褶，留下的瘢痕很難看出，同時還能夠被部份陰毛遮蓋。,Pfannenstiel切口通經(jīng)常使用于婦產(chǎn)科手術(shù),但除輸卵管卵巢的手術(shù)外,一般外科醫(yī)生很少使用,A：切口位于皿:闿聯(lián)合上方不超過4、5cm的位置,在雙側(cè)潞前上棘間,沿皮紋方向切開。B：橫向切開雙樹腹直肌前鞘,并將前鞘向上下鈍性游離。于正中線處分開小錐狀肌.橫向切開腹橫筋膜和腹蟆,注意愛惜下方的膀胱,

23、幸免損傷。腹膜后和腹膜外入路腹膜后和腹膜外入路減少了對腹腔內(nèi)臟器的操作并限制了術(shù)后出血、積膿或腹膜外區(qū)域的尿液外滲。在那個地址的出血要比發(fā)生在腹膜腔容易填塞。感染也比在腹腔內(nèi)更易局限和引流。不伴有臟器移位的腹膜外手術(shù)，降低了術(shù)后腸阻塞的發(fā)生。這種切口可用于腎臟，輸尿管，腎上腺，膀胱，脾動靜脈，腹股溝疝，腰交感神經(jīng)節(jié)，腔靜脈，腹主動脈，和骼總、骼內(nèi)、骼外靜脈手術(shù)。三種經(jīng)常使用的切口包括腰部、腎上腺區(qū)和骼窩的腹膜外入路。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最經(jīng)常使用于腎切除術(shù)，主動脈手術(shù)，腰交感神經(jīng)切除術(shù)或輸尿管切開取石術(shù)。在右邊的手術(shù)，病人取仰臥位，右邊舉高30至45度同時右膝和右.微屈曲。切口起于

24、腹直肌鞘外緣臍水平在脅腹向第12肋延伸長12至20cm（圖9A）。若是需要的話能夠切除一部份肋骨，必需要警惕不要損傷下面的胸膜。皮膚和皮下組織能夠在有限的范圍內(nèi)從下面的筋膜上分離，沿其纖維的方向打開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。逐層打開進行暴露。當(dāng)進入腹膜后間隙時，用手指和海綿棍鈍性分離腹膜和腹膜后脂肪并向前移開。必需要警惕不要在腰大肌后分離。這種常見錯誤能夠致使層次不清和出血。通過如此不斷的向前推動，能夠輕易識別出交感神經(jīng)節(jié)、輸尿管和腎下極（圖9B）。在右邊能夠暴露腔靜脈，左側(cè)能夠暴露主動脈。若是不警惕打開腹膜，必需當(dāng)即用可吸收線持續(xù)縫合關(guān)閉。手術(shù)完畢后，將腹膜后脂肪和臟器復(fù)位，肌肉用永久或可

25、吸收縫線持續(xù)逐層縫合。A：進入般膜后的左腰部入路,專門適合于腎、腎上腺、腎下腹主動脈的我露。B：鈍性游離腹膜外膈肪及軟組織,52露腹腔干、腸系膜上、左腎及腸系膜下動脈的起始部。腎上腺的腹膜后入路腎上腺的腹膜后入路是常采納的入路，當(dāng)病人有嗜銘細胞瘤（這種病人常采納腹部探查橫切口）或是右腎上腺的大腫瘤，專門是疑心為癌癥時，不用這種切口。后入路對臟器或脾臟的意外損傷的危險小，因為分離完全是在腹膜后間隙進行的。在右腎靜脈與腔靜脈的匯合處分離和結(jié)扎右腎靜脈，這在腎上腺切除術(shù)中是最重要的一步，出于后入路操作，使這一步也變得簡單了。術(shù)后腸阻塞也很少見。更重要的是，較那些采納腹部橫切口入路進行腎上腺切除的病人

26、，這些患者疼痛較輕，同時較少發(fā)生肺部歸并癥，因此縮短了總住院時刻?；颊呷「┡P折刀位以排除腰部的脊柱前凸。切口呈曲線形，自第10肋（距中線向外側(cè)三指寬）到酩靖（距中線向外側(cè)四指寬）（圖10A）。切口向深部通過皮下脂肪，腰背筋膜的后層和背闊肌的纖維，其起源于筋膜后層。如此能夠暴露豎脊肌，向中間脊柱方向牽拉暴露腰背筋膜的中層和第12肋。在其正下方的腰方肌通過腰背筋膜就能夠夠看到了。兒根血管和神經(jīng)穿過筋膜進入豎脊肌.這些血管和神經(jīng)能夠平安的鉗夾、分離和結(jié)扎。用電刀分離豎脊肌和笫12肋的附著點，在骨膜下切除肋骨，同時要警惕不要損傷下面的胸膜（圖10B）o沿腰方肌的側(cè)緣縱行切開腰背筋膜，暴露Gerota筋

27、膜以探查腎臟和腎周圍脂肪。此刻能夠直視下方的與切開的笫12肋床平行的肋間血管。肋間神經(jīng)通常在血管下近處。鉗夾、分離、結(jié)扎血管，同時輕柔的將神經(jīng)向下牽拉。腎及腎上腺手術(shù)的后入路途徑。A：1型切口,上方起始于第10肋,下至12肋以下6、10cmB：切除第12肋以利于故露。C：切開附者在第12肋上的橫膈,注意幸免進入斶膜腔。若是斶腰腔開放,那么置入胸腔閉式弓I流管并關(guān)閉破損處,此引流管能夠在縫合皮膚時，由麻醉師給予氣道正樂時拔除。能夠識別出橫隔后方的纖維插入到第12肋的骨膜。胸膜在其正上方。通過過度通氣能夠看到肺下界。分離橫隔的附著點并輕柔地推開胸膜（圖10C）。由于誤入胸膜腔所致的氣胸在關(guān)閉時很容

28、易處置。在胸膜間隙置入一根大孔徑導(dǎo)管并從傷口伸出。在導(dǎo)管周圍認真閉合筋膜層。在關(guān)閉皮膚之前，將肺過度通氣以排出胸膜腔內(nèi)的所有空氣，在正壓通氣時快速將導(dǎo)管拔出。骼窩的腹膜后入路酩窩的腹膜后入路用于暴露遠端輸尿管、膀胱、酩總血管、下腹部血管和監(jiān)外血管。這種入路最經(jīng)常使用于骼窩的腎移植和骼動脈的手術(shù)。該切口自瞄前上棘上2cm到恥骨聯(lián)合（圖HA）。若是需要的話能夠向頭部延伸到肋緣。沿與皮膚切口一致的方向分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜。腹股溝的內(nèi)環(huán)和外環(huán)無法看到，因為它們位于切口下緣的下方。進入腹膜外區(qū)域后，向上和中間鈍性分離腹膜外脂肪和腹膜，并用拉鉤固定在那里。這種切口對酩窩的暴露超級好（圖

29、11B）。逐層閉合，用可吸收或不可吸收縫線持續(xù)或中斷縫合每一層肌肉和筋膜。若是在暴露時打開了腹膜，必需當(dāng)即縫合。右下腹的腹膜外徑路要緊應(yīng)用于潞曲管、輸尿管、膀胱的手術(shù),諸如:腎移植、骼動靜脈的顯露、盲腸后及腰大肌的膿腫弓I流和腹膜后腫瘤的切除等。A：關(guān)于較廢的患者或膿腫需要引流時,可縮小切口。B：向內(nèi)側(cè)鈍性分離腹膜，品露腰大肌及輸尿管前方的性腺動靜脈。胸腹聯(lián)合切口胸腹聯(lián)合切口，通過將胸膜腔和腹膜腔變成單一的空間，暴露成效超級好。這種切口適于置于左側(cè)或右邊，用于下段食管或胃賁門或二者的損傷：也一樣適于一些肝右葉切除，門腔分流，普遍脾粘連，和其他龐大上腹部腫物，多數(shù)涉及腎臟和腎上腺。腎血管水平以上

30、的主動脈瘤能夠通過延長的抵達下腹部的聯(lián)合切口暴露，但如果是腹膜外入路能夠達到中意成效的話那么優(yōu)先考慮。若是手術(shù)能夠通過單一的腹部切口平安地完成更好，因為這要比胸腹聯(lián)合切口的并發(fā)癥的發(fā)生率低。若是可能的話，要盡可能幸免由于切斷肋骨或肋間神經(jīng)損傷所致的疼痛等問題?；颊呷　癱orkscrew”位。胸部置于側(cè)位同時腹部用沙袋水平舉高45度（圖12A）o這對胸部和腹部都是最正確體位。關(guān)于下段食管癌或胃癌的患者，建議在開胸之前先做腹部切口以決定可否切除。最好先做右肋下的上腹部切口，如此能夠直接延伸到左胸切口的部份。另外，也能夠采納中線切口，其上端成角斜向延伸到右.邊或左側(cè)第8肋間隙。肋骨切除不是必需的，因

31、為肋間入路能夠提供中意的暴露。第8肋間隙專門好識別，因為它就位于肩胛下角的下后方。,左腌腹聯(lián)合切口要緊顯露食道下段和胃,應(yīng)用于上1/3胃部腫瘤的切除,食道返流性挨病,腎上腹主動脈痛的醫(yī)治等。A：“corkscr”體位:傾斜與手術(shù)分15度角側(cè)臥位。B：切口通常從腹部開始延伸至胸部,切口大小視手術(shù)要求而定,一樣達到第八肋間處,打開陽腔及胸腔。C：隔肌切開至食道裂孔處.D：隔肌切開也能夠如下圖,距左側(cè)胸壁2、3an,此切口盡管較長,但利于保留隔神經(jīng)功能,關(guān)于患有慢性肺部挨病的人尤其重要。一旦開腹，胸部切口必需向深部通過背闊肌、前鋸肌和腹外斜肌。切開第8肋間隙的肋間肌以打開胸膜腔，分離肋緣。或去掉一段

32、肋軟骨，如此有利于以后關(guān)胸，或用手術(shù)刀將肋緣切成形。放入一個Finochietto自動拉鉤并緩慢打開擴大肋間隙（圖12B）。放射狀切開橫隔并結(jié)扎和分離隔血管。橫隔切口通常指向食管裂孔（圖12C）,但它能夠沿胸壁向后方進行腎臟和腎上腺手術(shù)。若是估量的手術(shù)不需要抵達食管裂孔，能夠?qū)M隔在距胸壁附著點2-3cm處弧形切開（圖12D）。如此只會在橫隔上留下一個小范圍的永久性麻痹。手術(shù)完成后，胸部的胸膜腔引流管通過另一切口穿出。橫隔用雙層不可吸收線中斷褥式縫合。肋骨周圍的縫合要繞過肋骨，用粗尖針和1-2根粗線穿過切開的肋軟骨兩頭以固定肋弓。當(dāng)縫合后肋軟骨的軟骨接合點處的V形切口容易絞索在一路，如此減少了

33、術(shù)后疼痛。然后用鋁腸線，聚羥乙酸線（Dexon線）或聚丙烯線逐層關(guān)閉胸部肌肉。再逐層關(guān)閉腹部肌肉。這種切口并發(fā)癥的發(fā)病率高。單獨的胸部或腹部切口都更易耐受。腹部切口的修復(fù)很多手術(shù)醫(yī)師喜愛用2根一號聚丙烯線從一端持續(xù)縫合中線切口（圖2D和E）o因為必需花力氣把這種大結(jié)埋進去。要用距傷口邊緣的寬的邊距，而且要距離近1cm,同時必需包括皮膚和皮下脂肪的腹壁各層。若是手術(shù)時刻不是一個要緊問題，能夠采納0或1號聚二惡烷酮線或聚丙烯線，距切開的筋膜單純中斷縫合。皮膚用尼龍線或釘皮器關(guān)閉。不需要關(guān)閉腹膜，專門是有嚴峻脹氣的病人，這種情形下腹膜很容易撕裂。大量研究說明剖腹手術(shù)的傷口愈合與腹膜是不是關(guān)閉無關(guān)。但

34、，當(dāng)打開腹膜進行剝離時，骨盆的腹膜修復(fù)是有價值的。絕對不能夠?qū)⒁鞴芑蛟煺羁谥苯油ㄟ^腹部要緊切口，如此會致使愈合不良，容易感染，并顯現(xiàn)膿度癥。腹壁全層的減張縫合已經(jīng)很少用了，因為如此會致使疼痛和留下明顯的瘢痕。但關(guān)于使用類固靜激素或有腹腔內(nèi)敗血癥的患者減張縫合就很有效了。關(guān)于難處置的關(guān)腹，能夠用幾針寬間距埋藏式的中斷全層縫合來增強傷口；也能夠用持續(xù)縫合來關(guān)閉，但中斷縫合更好。關(guān)于腹部傷口裂開，一些外科醫(yī)生用8號線深埋縫合關(guān)腹，但Gambee縫合更好（圖13）。,當(dāng)需要單層縫合腹壁全層時,不僅要包括腹膜和筋膜,還要包括所有的層次,和皮膚,通過改良的Gambee縫合能夠極好地關(guān)閉傷口。利用雙股或粗

35、的單.股尼龍線或聚丙烯縫線,進針深度應(yīng)距離傷口邊緣有足夠的距離,通常，若是不縫合皮膚,如圖中所示,距離能夠格微近一些.然后將縫針穿過腹蟆和后鞘后穿出,將縫針調(diào)轉(zhuǎn)方向,按一樣方式縫合對側(cè),從腹腔縫至鞘膜上方,或從皮膚穿出。這種縫合方式的目的是幸免全層縫合的“cheesecuser”效應(yīng),這種效應(yīng)即使在打結(jié)很緊時,也會使腹膜和鞘膜向上隆起。如此縫合后,通過收緊底部縫線,使傷口成為內(nèi)翻的V字形.這種縫合,在腸管運動時,其縫線有損傷腸管的風(fēng)險。當(dāng)Gambeu縫合打結(jié)時,將切緣靠近,但可不能產(chǎn)生切割作用,因為縫線與切緣強得很近.A：由于壞死或感染必需普遍切除筋膜時,會造成一期關(guān)閉切口很困難或不可能,這時

36、可以使用人造網(wǎng)片以減低腹腔內(nèi)壓力，關(guān)閉傷口。若是切口需要多次開放（如普遍壞死性胰腺炎）,可在網(wǎng)片中縫入拉鏈。若是再次開腹的可能性不大,利用多聚四氟乙烯或Vicryl網(wǎng)片,成效中意,但建議利用雙層的Vicryl網(wǎng)片，以增加這種可吸收網(wǎng)片的張力。B：能夠利用負壓引流,每6小時改換敷料,以維持傷口干燥,并維持引流管在正確的位置。最平安的關(guān)閉感染壞死的裂開傷口是用2號尼龍線全層縫合（包括皮膚的全層），再用Gambee技術(shù)。對所有發(fā)生膿血癥的病人，要放開皮膚和皮下組織，以幸免皮下死腔。若是這種傷口幾天后變得清潔，皮緣可用縫線對合，最好是用拉合膠條（Steri-Strip）。關(guān)于Kocher切口咱們偏向于

37、在深部結(jié)構(gòu)關(guān)閉兩層，腹直肌后鞘和腹膜川可吸收縫線持續(xù)縫合（圖6C）,腹直肌前鞘單獨用不可吸收線縫合。Rockey-Davis切口逐層關(guān)閉，腹膜和和腹橫筋膜也要用長效可吸收縫線別離縫合，象聚二惡烷酮線，Vicryl線或聚羥乙酸縫線。關(guān)于反復(fù)開腹的的患者，例如胰腺壞死和敗血癥，體會證明反復(fù)打開和縫合的切口容易發(fā)生筋膜壞死和壞死性感染。這種病例是應(yīng)用移植物的指征，例如Marlex網(wǎng)片和Silastic補片，乃至是可吸收的Vicryl網(wǎng)片（圖14A）引流管要穿過網(wǎng)片以引流前48小時的滲出（圖14B）o再探查術(shù)要經(jīng)原切通過移植物，這時移植物已經(jīng)在關(guān)閉時縫合以維持腹壁的完整性。有些病人由于腸管高度水腫，在關(guān)腹時若是利用病人的自身組織可能會致使腹壓過高，阻礙閉合的平安性，這時確實是臨時應(yīng)用移植物的指征了。隨著水腫消退，網(wǎng)片會變得有褶皺，直到它最終被去掉，這時就能夠夠進行以前延遲的筋膜的閉合了。關(guān)于由于外傷或筋膜壞死性感染所致的急性腹壁缺損，需要進行多時期的修補。第一步植入移植物以維持腹腔內(nèi)臟器的位置。