二甲醫(yī)院復評公共衛(wèi)生與應急管理及醫(yī)院感染管理自查總結(jié)報告

1、XXX醫(yī)院 “二甲”復評公共衛(wèi)生與應急管理及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進自查報告檢查時間：2012年11月26-30日檢查方法：依據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號衛(wèi)生部關于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）的通知，和衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則，遵照XX衛(wèi)辦發(fā)2012XX號XX省衛(wèi)生廳辦公室關于開展醫(yī)院評審整改督導工作的通知文件精神要求，結(jié)合本院醫(yī)院感染管理實際水平和能力，對照“標準”評價要點，逐條逐項認真開展自查整改工作，綜合判定“公共衛(wèi)生與應急管理及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進”執(zhí)行情況。檢查人員：XXX XXX檢查內(nèi)容：一、承擔政府指令性任務（“標準” 第一章 3節(jié) 1.2.3.4條

2、P3頁） 執(zhí)行情況： 1、根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作，針對受援醫(yī)院的需求，實施技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶并取得成效，參與支援基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 2、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務。 有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作，指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作；對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施；對本單位

3、內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。有傳染病預檢、分診制度，對傳染病/疑似傳染病患者有相對隔離的分診點；有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施，為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務，按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。門診日志、出入院登記、傳染病報告登記、醫(yī)療廢物處置記錄和科室消毒隔離記錄信息真實、完整、規(guī)范，院感-防?？贫ㄆ趯魅静」芾磉M行監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドF(xiàn)象。 3、開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動 醫(yī)院定期或不定期針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展

4、健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動，并持續(xù)改進工作。接受各級行政部門指令/醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動，定期/不定期開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。 4、根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作，并保證信息真實、可靠、完整，未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤和瞞報數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 問題整改： 1、醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準有待加大管理力度。 2、為提高幫扶效果定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)有待加強。二、應急管理（“標

5、準” 第一章 4節(jié) 1.2.3.4.5條 P4頁） 執(zhí)行情況： 1、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔衛(wèi)生行政部門指令性突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。醫(yī)院有完備的應急響應機制，有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及流程，有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料（醫(yī)療救援或突發(fā)公衛(wèi)事件總結(jié)分析），對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施。 2、建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理

6、機制。 醫(yī)院有應急工作領導小組和指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作；有主管職能部門負責日常應急管理；有應急隊伍，職責明確并履職要求，有信息報告管理相關制度和后勤、醫(yī)學裝備保障系統(tǒng)，有應急演練（應急實踐總結(jié)分析），效能評價，持續(xù)改進應急管理工作，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效。 3、醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。醫(yī)院有應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，應對策略及在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序；醫(yī)院定期或不定期開展應急管理再培訓與教育，預案持續(xù)完善，確保各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與

7、流程。 4、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。醫(yī)院定期或不定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，相關人員掌握主要應急技能和防災技能，有應對重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練，醫(yī)院有停電事件的應急對策；確保手術室、產(chǎn)科、ICU 等主要場所應急用電（應急照明燈），主管職能部門有督導檢查和持續(xù)改進資料。 5、合理進行應急物資和設備的儲備。 有應急物資和設備的管理制度、審批程序，有必備物資儲備目錄，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材及防護用品，現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符。 問題整改： 1、建議醫(yī)院應急預案手冊編制成小冊

8、子，人手一冊，方便職工隨時查閱和獲取相關知識，提高應急預案與流程的員工知曉率。 2、定期或不定期開展災害易損性分析，建立健全與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的書面協(xié)議。 3、各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練有待加強。 4、完善應急物資和設備的定期維護，確保效期的自查記錄。三、感染性疾病管理與持續(xù)改進（“標準” 第四章 9節(jié) 1.2.3.4.5條 P14頁） 執(zhí)行情況： 1、執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 有健全的傳染病防治和醫(yī)院感染管理組織及傳染病防治和醫(yī)院感染管理

9、職能部門與感染性疾病科（結(jié)核病治療門診），有感染管理相關制度、職責、措施、流程，承擔本單位/責任區(qū)內(nèi)的傳染病防控和醫(yī)院感染管理工作，有職能部門協(xié)調(diào)機制、流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。 2、感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 有感染性疾病科（結(jié)核病治療門診），其建筑相對獨立、設備和設施，人員符合有關規(guī)定；有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度、職責、措施、流程，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組；協(xié)助疾病預

10、防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施；參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導各類感染性疾病的救治。 3、根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。 醫(yī)院為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施；配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用；有職業(yè)暴露的應急預案、措施及處置流程，按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物，有職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查，持續(xù)改進。 4、開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生

11、事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程；按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡直報，有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度、培訓，傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員；職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時督導整改。 5、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。 有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃，內(nèi)容包括：傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術

12、操作規(guī)范；傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防；傳染病的處置規(guī)范與處置流程及職業(yè)暴露的預防和處理等，采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢。 問題整改： 1、建議根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進傳染病管理，提高應急處置能力。 2、感染性疾病科門診設置（獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室、人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理等），有待持續(xù)改進。四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（“標準” 第四章 19節(jié) 1.2.3.4.5.6.7.8條 P19頁） 執(zhí)行情況： 1、醫(yī)院感染管

13、理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章。醫(yī)院施行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡管理；職責細化，分工合作，有制度、措施、流程。 有院感管理組織、院感管理部門、院感管理專職人員，科室有兼職的感控人員，負責醫(yī)院感染管理工作；有相應的規(guī)章制度與職責；定期或不定期召開院感委工作會議，職能部門有計劃和相關措施對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中，保障醫(yī)院感染管理工作落實。有院科兩級院感管理的監(jiān)督檢查、分析，問題反饋及持續(xù)改進措施，無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。 2、開展醫(yī)院感染防控知識培訓與教育。 有針對各級各類人員的

14、醫(yī)院感染管理培訓計劃，有針對不同人員的培訓內(nèi)容及培訓考試、考核管理，對培訓效果進行追蹤和成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求，相關資料完整備查。 3、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 有院感監(jiān)測計劃，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查，方法規(guī)范，有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制和對手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流等主要部位感染的具體預防控制措施?？剖夷馨瘁t(yī)院感染管理工作手冊要求進行院感監(jiān)測項目，有重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素的監(jiān)測及記錄，職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進

15、行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改和成效追蹤。 4、執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。 手衛(wèi)生設施符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。定期或不定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及整改措施。 5、貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行），有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施肩監(jiān)管與改進活動。 有對多重耐藥菌控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等；有臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門等多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，根據(jù)病原學送檢及細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用

16、管理，落實抗菌藥物合理使用。 6、應用感染信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 有抗菌藥物合理使用管理組織和制度及具體措施,有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警、有干預措施，有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定；開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄，有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、有信息化管理措施，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，對科室存在問題與缺陷進行督導持續(xù)改進。 7、消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求，隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求，醫(yī)務人

17、員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度，醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家有關要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，滅菌合格率100%（有效果監(jiān)測資料備查）；所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定（證件齊全）；有醫(yī)務人員相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有記錄，有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如產(chǎn)房、手術室、消毒供應中心等）落實措施，有多部門與科室協(xié)作管理機制，職能部門對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施； 8、醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有促進醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體