醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備材料范文

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料根據(jù)衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么,根據(jù)各醫(yī)院情況：一、科室一臨床科室十大項(xiàng)資料1、科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件.醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15:土：床位=0.4:1科主任接班人3人.科室花名冊(cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致.(Y)2、崗位說明書：網(wǎng)上下載,按人力資源部提供的版本撰寫.3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度.Y4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄.5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證實(shí).6、工作方案：?jiǎn)雾?xiàng)性方案某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)方案,年度、半年、季度方案,A4紙4號(hào)字打印4-6頁.提供3年的工作方案就可以,還要有1年的工作方案.Y7、工作總結(jié)：要有成效,200次以上,動(dòng)態(tài)評(píng)估.派派8、

2、實(shí)施情況：必須是紅頭文件,45頁A4紙.9、人才培養(yǎng)方案：按?細(xì)那么?.10、護(hù)理和院內(nèi)感染等二科室提供原件1、科研成果：包括科研論文,前3名作者.2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字,制表人、填表人、主管院長簽字,并有日期.3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4、院務(wù)會(huì)議記錄5、值班記錄三要求1、材料用A4紙,如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清楚、并標(biāo)明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說明4、科室移交創(chuàng)立辦的資料,需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條,雙方簽名.二、醫(yī)院一成立醫(yī)院創(chuàng)立辦公室下設(shè)四個(gè)專科小組：1、行政組2、臨床組3、

3、醫(yī)技組4、綜合組小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各2人,專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備.二確立重點(diǎn)?？迫龗炫漆t(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院四表達(dá)軟實(shí)力核心內(nèi)容1、承當(dāng)質(zhì)控中央或質(zhì)控任務(wù).2、承當(dāng)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù).3、承當(dāng)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上.4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評(píng)分在前25名.5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前10名.派6、實(shí)施臨床路徑.入抗菌素臨床應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)：要低于50%8、近三年無平安責(zé)任事故核心點(diǎn).派9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故衛(wèi)生局不能有備案10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo).1八醫(yī)院感染治理嚴(yán)格.、支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家,承當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn).派13

4、、科學(xué)合理用血占了5個(gè)核心內(nèi)容.14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確15、完成重大醫(yī)療保證任務(wù).16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作.17、近三年受市縣政府表彰每年5-6個(gè)證書,如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院.18、推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作,增加50%診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約和多種預(yù)約掛號(hào)形式,有隨診登記記錄.19、病例首頁符合率大于95%派20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室.派21、急診科獨(dú)立設(shè)置,且所有內(nèi)容都重要.派22、ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8:0.4:123、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%,且大專以上學(xué)歷者大于50%25、工程技術(shù)人員占全院

5、技術(shù)人員比例不低于1%派26、平均住院日小于12天.派27、調(diào)整性用藥小于5%,開展特需效勞要限制在5%以下.28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診,公開出診信息,落實(shí)便民舉措,減少就醫(yī)等待.29、使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室2根,意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者.且至少使用2種身份識(shí)別方式.30、對(duì)住院超過30天的患者進(jìn)行治理與評(píng)價(jià),有評(píng)價(jià)分析記錄.31、有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄.32、藥事開會(huì)每年4次,記錄6次.三、應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組.2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)院長是第一責(zé)任人.3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急治理工作.4、有各

6、部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體責(zé)任與任務(wù).派5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急治理的明確責(zé)任和流程圖掛墻.6、有應(yīng)急隊(duì)伍,人員構(gòu)成合理責(zé)任明確,隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理.7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求.8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度.9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人,有新聞發(fā)言人制度,指定2-3人.10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,每年2次.有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù)改良.1八編制各類應(yīng)急預(yù)案,有總體預(yù)案和部門預(yù)案,人員的責(zé)任和流程.派12、脆弱性分析自查毛病分為專項(xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案自2006年以后的、不少于15個(gè).且有修訂.忙、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案,包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具.四、急

7、診綠色通道治理(1)、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診效勞流程和標(biāo)準(zhǔn),保證患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù).(2)、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度.(3)、組成質(zhì)量與平安治理小組,能用核心制度增強(qiáng)急診檢診、分診,落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,及時(shí)救治急危重癥患者.(4)、急診搶救登記完善,病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接.(5)、救護(hù)車配備齊全,心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種.(6)、司機(jī)至少具有3年以上平安駕駛記錄.五、醫(yī)院治理1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員,不超范圍執(zhí)業(yè).派2、實(shí)行治理問責(zé)制,對(duì)重大決策、重要干部任免

8、、重大工程投資、大額資金使用(三重一大)須集體討論、職代會(huì)通過并有記錄、報(bào)批和公示.職工知曉率)80%派3、各科室、部門責(zé)任明確,院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能.4、指定中長期開展規(guī)劃與年度方案,并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致.六、人力資源治理1、建立健全人事治理制度.2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)治理體系,建立專業(yè)技術(shù)檔案.3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行.4、增強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng),有學(xué)科帶頭人選拔與鼓勵(lì)機(jī)制.5、建立與完善職業(yè)平安防護(hù)與傷害的舉措、應(yīng)急預(yù)案、處理與改良的制度,上崗前有職業(yè)平安防護(hù)教育.七、財(cái)務(wù)1、執(zhí)行?會(huì)計(jì)法?、?預(yù)算

9、法?、?審計(jì)法?、?醫(yī)院會(huì)計(jì)制度?、?醫(yī)院財(cái)務(wù)制度?等相關(guān)法律法規(guī).2、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理,人員配置到位,財(cái)務(wù)治理體制和經(jīng)濟(jì)核算標(biāo)準(zhǔn),財(cái)務(wù)制度健全,財(cái)務(wù)治理部門集中統(tǒng)一治理經(jīng)濟(jì)活動(dòng).3、有標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序,實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度,實(shí)行總會(huì)計(jì)師制.派4、實(shí)行全本錢核算下的績效考核方案.5、落實(shí)價(jià)格公示制度,提升收費(fèi)透明度,完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度,保證信息準(zhǔn)確.6、執(zhí)行政府采購制度,高值耗材、化驗(yàn)試劑、供給室、總務(wù)科是重點(diǎn).7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度,有工作制度與方案,對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控,3個(gè)月做一次帳,第三方審計(jì).審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé).8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛

10、鉤.八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)治理1、有制度和獎(jiǎng)懲舉措,并認(rèn)真落實(shí).2、有制度與舉措對(duì)醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束.3、有院徽、院歌和口號(hào).九、后勤保證治理1、有后勤保證治理組織、規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任.2、水、電、氣、物資供給滿足醫(yī)院運(yùn)行需要,有具體可行的舉措與限制指標(biāo).有水、電、氣等后勤保證的操作標(biāo)準(zhǔn),合理配備人員,責(zé)任明確,持證上崗.有警示標(biāo)識(shí),張貼和懸掛相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備設(shè)施原理圖,實(shí)行24小時(shí)值班制.有應(yīng)急預(yù)案和演練.有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng),且臺(tái)賬清楚.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程,有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法3個(gè)單位以上.3、為員工提供餐飲效勞

11、,為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo),提供營養(yǎng)配餐和治療飲食,保證飲食衛(wèi)生平安.4、有健全的醫(yī)療廢物治理制度,對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊(cè),操作人員職業(yè)防范符合標(biāo)準(zhǔn),污水治理和處置符合規(guī)定.5、平安保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全,制度完善,人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合標(biāo)準(zhǔn).6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施,監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn).重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供給室、氧氣站、新生兒室、ICU等.7、到達(dá)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求.十、消防平安治理1、有消防平安治理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案.2、有治理部門,治理舉措和治理人員崗位責(zé)任.3、消防平安教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,每年2次全院職工消防平安教育.4、

12、每月2次消防平安檢查,開展年度檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查,有完整的檢查記錄.5、消防通道通暢,防火器材完好,防火區(qū)域隔離符合標(biāo)準(zhǔn).滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢.6、增強(qiáng)重點(diǎn)部門消防平安防范與監(jiān)管,并有監(jiān)管記錄.7、職工熟悉消防平安知識(shí),知曉報(bào)警,撲滅初起火情,使用滅火器,按預(yù)案疏散病人.8、科室消防平安責(zé)任治理落實(shí)到人,有應(yīng)急分工.十一、護(hù)理一護(hù)理治理組織體系1、四項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理分級(jí)治理責(zé)任制護(hù)理包干到床位4張/人整體護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程2、崗位說明書3、制定實(shí)施方案4、制定個(gè)性化護(hù)理方案5、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次,并對(duì)問題有改良措施.派6、護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析

13、,對(duì)存在的問題及時(shí)反響,并提出整改建議.對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改良.二護(hù)理人員資源治理1、有護(hù)士治理規(guī)定、崗位責(zé)任、崗位技術(shù)水平要求和工作標(biāo)準(zhǔn),同工同酬.派2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護(hù)理單元護(hù)士的配置原那么,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案.3、實(shí)行彈性調(diào)配.4、有績效考核制度,護(hù)理部和科主任雙向治理師績效的典型內(nèi)容.5、有在職培訓(xùn)方案、保證舉措到位,有實(shí)施記錄.三臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改良1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制2、實(shí)施整體護(hù)理,為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理效勞.派3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理,提供治療、用藥等護(hù)理舉措并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療效勞的反響,提供輸血

14、治療效勞.務(wù)建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度.5、有3年護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案.6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保證制度和舉措及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制.7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)人員知曉率80%,護(hù)理人員知曉率100%8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞目標(biāo)和落實(shí)舉措.9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度局.四護(hù)理平安治理1、有護(hù)理質(zhì)量平安治理組織,責(zé)任明確,有監(jiān)管舉措.派2、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度,改良舉措到位.派3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改良機(jī)制.4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范舉措,每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等,報(bào)15起/100張床/

15、年.5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理標(biāo)準(zhǔn).6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程,有培訓(xùn)和演練.五特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和舉措,護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄.2、有供給室護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和舉措,護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄.3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和舉措,護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改良效果的記錄.4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改良效果評(píng)價(jià)的記錄.十二、醫(yī)療1、 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程.醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良舉措.2、 實(shí)施臨床路徑.3、 對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量治理的數(shù)據(jù)庫.(1)、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù).(2)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù).(3)、手術(shù)后感染例數(shù).(按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類