分析系列之八Meta分析的報(bào)告規(guī)范曾憲濤精

1、循證理論與實(shí)踐 Meta 分析系列之八:Meta 分析的報(bào)告規(guī)范曾憲濤,李勝,馬鉆,張永中圖分類號 R4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號1674-4055(201206-0500-04基金項(xiàng)目:湖北省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度重點(diǎn)課題(2012A050,湖北醫(yī)藥學(xué)院2011年度優(yōu)秀中青年科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2011 CZX01。作者單位:442000 十堰,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心(曾憲濤,科研處(張永;武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科(李勝;湖北醫(yī)藥學(xué)院圖書館(馬鉆。Meta 分析不僅需要完整、客觀的檢索相關(guān)文獻(xiàn),而且要求排除有缺陷研究的標(biāo)準(zhǔn)必須是明確的、獨(dú)立于試驗(yàn)結(jié)果的,即不能因?yàn)槟硞€(gè)

2、試驗(yàn)結(jié)果與該領(lǐng)域的其他試驗(yàn)結(jié)果不同而將其排除,Meta 分析應(yīng)當(dāng)公開盡可能多的信息以供讀者判斷其證據(jù)可信度。研究表明,因缺乏報(bào)告規(guī)范,關(guān)鍵信息的缺失可使得系統(tǒng)評價(jià)或Meta 分析的潛在價(jià)值大打折扣,甚至得出與實(shí)際情況完全相反的結(jié)論1-2。因此,要想提高M(jìn)eta 分析的質(zhì)量有必要規(guī)范系統(tǒng)評價(jià)與Meta 分析的報(bào)告格式及制作步驟;同理,Meta 分析的制作者也只有嚴(yán)格遵照相應(yīng)的報(bào)告格式及制作步驟,才能制作出高質(zhì)量的、有價(jià)值的、得到廣泛認(rèn)可的Meta 分析。為了提高M(jìn)eta 分析的報(bào)告質(zhì)量,制定了一系列相關(guān)的報(bào)告規(guī)范。最早的當(dāng)推1999年由加拿大渥大華大學(xué)Moher 等制定的針對隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta

3、 分析的報(bào)告規(guī)范QUOROM (quality of reporting of meta-analysis 3,這一標(biāo)準(zhǔn)于2009年修訂為PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses 4。此外,還有Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制定Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)寫作的專用報(bào)告格式,當(dāng)前最新版本為2011年3月份更新的5.1.0版5;Stroup 等制定的專用于觀察性研究的Meta 分析報(bào)告規(guī)范MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidem

4、iology 6等多種報(bào)告規(guī)范。國內(nèi)外研究均表明,QUOROM 發(fā)表之后的Meta 分析報(bào)告質(zhì)量較之前有所提高7-8,且采用了這些報(bào)告規(guī)范的期刊上的系統(tǒng)評價(jià)或Meta 分析報(bào)告質(zhì)量高于未采用的期刊9。本文將對當(dāng)前推薦使用的報(bào)告規(guī)范進(jìn)行簡介。1 PRISMA聲明1999年,加拿大渥太華大學(xué)Moher 領(lǐng)導(dǎo)成立了Meta 分析質(zhì)量制定委員會(huì),并召開“The quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trails ”會(huì)議,對隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta 分析報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了方法學(xué)的評價(jià),并提出了一套Meta 分析的統(tǒng)一報(bào)告格

5、式QUOROM 報(bào)告規(guī)范3。QUOROM 報(bào)告規(guī)范所涉及的條目分為題目、摘要、引言、方法、結(jié)果和討論6大部分18個(gè)條目。結(jié)果部分包括檢索流程,給出了關(guān)于鑒定、納入和排除隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)量和被排除的原因。2005年6月,包括QUOROM 制定委員會(huì)在內(nèi)的系統(tǒng)評價(jià)作者、方法學(xué)家、臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)編輯及一名使用者在內(nèi)的29名參與者在加拿大渥太華成立了PRISMA 制訂委員會(huì),修訂并擴(kuò)充QUOROM 清單條目及流程圖。會(huì)議產(chǎn)生了PRISMA 聲明,包括7個(gè)方面,27個(gè)條目(表1和一個(gè)四階段的流程圖(圖14。目的在于幫助作者改進(jìn)Meta 分析的撰寫和報(bào)告,主要針對的還是隨機(jī)對照試驗(yàn),但也可以作為其他類型Me

6、ta 分析的基礎(chǔ)規(guī)范。為便于Meta 分析制作者明確了解清單每個(gè)條目的內(nèi)容及意義,PRISMA 制定委員會(huì)還同時(shí)發(fā)表了PRISMA 解釋和闡述手冊以便理解,降低了作者和讀者適應(yīng)新的規(guī)范的難度11;委員會(huì)還建立了專用網(wǎng)站/index.htm ,里面包括了PRISMA 所有相關(guān)內(nèi)容,讀者亦可從網(wǎng)站上免費(fèi)下載PRISMA 清單及流程圖,有“.pdf ”和“.doc ”兩種格式,方便實(shí)用。2 Cochrane系統(tǒng)評價(jià)格式Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)包括了Meta 分析,屬于廣義系統(tǒng)評價(jià),主要關(guān)注隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)的方法,2003年修訂時(shí)擴(kuò)充

7、到診斷試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià),非隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)指南正在進(jìn)一步完善。Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 經(jīng)過數(shù)十次修訂后目前版本為5.1.05。手冊5.1.0版共分為3個(gè)部分,共22個(gè)章,Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)的格式放在第一部分第二章第二節(jié)(Format of a Cochrane review 中。Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)的最初格式是由Mike Clarke 及其同行們共同設(shè)計(jì)的,格式較靈活,適用于各種類型的評價(jià)(包括單個(gè)比較的評價(jià)、多種干預(yù)措施比較的評價(jià)以及使用個(gè)體患者資料的評價(jià)。后為進(jìn)一步完善格式,協(xié)作網(wǎng)

8、成立了系統(tǒng)評價(jià)用戶的反饋及系統(tǒng)評價(jià)管理軟件RevMan 顧問組,現(xiàn)已形成了一個(gè)相對完善的、固定的格式。RevMan 軟件10用于幫助評價(jià)員按適當(dāng)?shù)母袷阶珜懴到y(tǒng)評價(jià),并形成便于電子傳輸?shù)奈募?當(dāng)前版本為5.1.6。在RevMan 5.1.6中設(shè)置了Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)的全文格式(具體請參閱軟件及手冊。與PRISMA 聲明4不同的是,Cochrane 格式標(biāo)題不用注明“是否為系統(tǒng)評價(jià),Meta 分析,抑或兩者皆是”,在正文之前多了“計(jì)劃書/全文信息”,增加了“致謝、反饋、作者貢獻(xiàn)、計(jì)劃書與全文的不同點(diǎn)、發(fā)表備注”等內(nèi)容。3 MOOSE聲明MOOSE (Meta-analysis of Obs

9、ervational Studies inEpidemiology 是以美國疾病預(yù)防與控制中心、JAMA 、牛津大學(xué)等單位的流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家組成的流行病學(xué)觀察主題編號要求題目題目1能鑒定出是否為系統(tǒng)評價(jià),Meta分析,抑或兩者皆是摘要結(jié)構(gòu)化格式2提供結(jié)構(gòu)化摘要,按照實(shí)際情況包含以下部分:背景、目的、資料來源、納入標(biāo)準(zhǔn)、研究人群、干預(yù)措施、質(zhì)量評價(jià)方法和合并方法、結(jié)果、限制、結(jié)論和對主要結(jié)果的分析、系統(tǒng)評價(jià)注冊號引言合理性3介紹當(dāng)前的研究背景目的4通過研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)果、研究設(shè)計(jì)類型(PICOS引導(dǎo)出明確的研究問題方法方案和注冊5是否有研究方案,在什么地方能獲得研究方案(如網(wǎng)

10、址,如有可能,提供包括注冊號在內(nèi)的注冊信息納入標(biāo)準(zhǔn)6使用納入研究的方法學(xué)特征(如PICOS,隨訪時(shí)間和報(bào)告特征(如發(fā)表年份、語言及狀態(tài)作為可靠、合理的標(biāo)準(zhǔn)信息來源7在檢索策略中列出所有的信息來源(如使用的數(shù)據(jù)庫、與研究作者聯(lián)系獲得詳細(xì)信息和最后檢索日期檢索8至少提供一個(gè)數(shù)據(jù)庫的完整檢索方式,包括對檢索的限制,這個(gè)策略是否能被重復(fù)使用研究選擇9說明研究篩選過程(如篩查、可靠性、是否在系統(tǒng)評價(jià)中,如有可能是否在Meta分析中資料提取10描述從研究中提取資料的過程(如預(yù)提取表格、獨(dú)立地、重復(fù)地,以及從任何研究作者處獲得或確定數(shù)據(jù)的過程資料條目11定義和列出所有的資料類型(如PICOS,資金來源,以及

11、做出的任何假設(shè)和簡化單個(gè)研究存在的偏倚12描述用于評價(jià)每個(gè)研究的偏倚危險(xiǎn)的方法(提供是在實(shí)施階段或結(jié)局階段,在數(shù)據(jù)合成過程中是如何使用這些方法的效應(yīng)指標(biāo)13說明主要的結(jié)局合成指標(biāo)(如危險(xiǎn)度比值、均值差合成結(jié)果14描述數(shù)據(jù)處理方法和合成的結(jié)果,如果進(jìn)行了Meta分析,則需指出進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法(如I2研究間偏倚15詳細(xì)說明任何可能影響合成結(jié)果的偏倚(如發(fā)表偏倚及研究中選擇性報(bào)告偏倚補(bǔ)充分析16描述任何補(bǔ)充分析(如敏感性分析,亞組分析及Meta回歸分析,并說明是否是預(yù)先計(jì)劃的結(jié)果研究篩選17提供檢索、納入標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價(jià)后的納入研究的數(shù)目,每個(gè)階段給出排除理由,最好提供流程圖(圖2研究特征18說明

12、每一個(gè)被提取資料的研究特征(如樣本量、PICOS、隨訪時(shí)間,并提供研究出處研究內(nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)19說明每個(gè)研究間可能存在偏倚的數(shù)據(jù),如有可能,還需要說明對結(jié)局方面的評估(見條目12單個(gè)研究的結(jié)果20對于所有呈現(xiàn)的結(jié)局(有害或有益,每個(gè)研究提供:a每個(gè)干預(yù)組的簡單總結(jié)表;b合成效應(yīng)值和可信區(qū)間,最好提供森林圖合成結(jié)果21提供每個(gè)meta分析的結(jié)果,包括可信區(qū)間和異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果研究間偏倚22提供評價(jià)研究間的偏倚信息(見條目15補(bǔ)充分析23提供補(bǔ)充分析的結(jié)果(如敏感性分析、亞組分析及Meta回歸分析(見條目16討論證據(jù)總結(jié)24總結(jié)研究的主要發(fā)現(xiàn),包括每個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)強(qiáng)度;并分析它們與主要利益群體的關(guān)

13、聯(lián)性(如醫(yī)療保健的提供者、使用者及政策決策者局限性25探討研究層面和結(jié)局層面的局限性(如偏倚的風(fēng)險(xiǎn)和系統(tǒng)評價(jià)的局限性(如檢索不全面、報(bào)告偏倚結(jié)論資金支持26 聯(lián)合其他證據(jù)解釋結(jié)果,給出對未來研究的啟示資金27描述本系統(tǒng)評價(jià)的資金來源和其他支持(如提供數(shù)據(jù),以及資金提供者在完成系統(tǒng)評價(jià)中所扮演的角色性研究Meta分析方法學(xué)組于2000年提出的用于提高觀察性研究Meta分析質(zhì)量的報(bào)告規(guī)范6。MOOSE聲明要求觀察性研究報(bào)告的內(nèi)容包括6個(gè)部分,共35個(gè)條目(表2。隨著基因-疾病關(guān)聯(lián)研究的不斷進(jìn)展,出現(xiàn)了遺傳流行病學(xué)。這類研究目前主要有兩種:病例-對照研究和隊(duì)列研究,最多見的是病例-對照研究。同時(shí)出現(xiàn)

14、了很多單核苷酸多態(tài)性及全基因組聯(lián)的Meta分析11,這類Meta分析仍可以參考MOOSE報(bào)告規(guī)范。4 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告規(guī)范動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是連接基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)的重要橋梁,其所獲結(jié)論是循證決策的依據(jù)之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的Meta分析已成為臨床前研究的新趨勢,分析恰當(dāng)?shù)腗eta分析可為是否進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)做出很好的評估13。2006年,英國萊特斯大學(xué)Peters等14對103篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)這103篇系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析報(bào)告的質(zhì)量普遍不高。因此,他們借鑒QUOROM3及MOOSE6的條目,設(shè)計(jì)出了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的Meta分析報(bào)告規(guī)范14,內(nèi)容包括6個(gè)部分,共17個(gè)條目(詳見A

15、systematic review of systematic reviews and meta-analyses of animal experiments with guidelines for reporting文中表1。5 STARLITE聲明Meta分析要求全面、無偏倚地納入所有相關(guān)研究。電子檢索策略的不當(dāng)將嚴(yán)重影響系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量,甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論,完整透明地報(bào)告電子檢索策略,有助于讀者從報(bào)告要求包括的內(nèi)容研究背景定義研究問題提出假設(shè)確定研究結(jié)局暴露/干預(yù)因素研究設(shè)計(jì)研究人群文獻(xiàn)檢索策略文獻(xiàn)檢索者的資質(zhì)(如圖書管理員和調(diào)查員文獻(xiàn)檢索策略,包括文獻(xiàn)檢索的時(shí)間范圍和使用的關(guān)鍵詞盡可能獲取

16、所有文獻(xiàn),包括聯(lián)系研究的通訊作者檢索的數(shù)據(jù)庫及注冊庫采用檢索軟件的名稱及版本號,包括使用的特殊特征(如擴(kuò)展檢索手工檢索(如檢索已有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)清單列出納入和排除的文獻(xiàn),以及判斷標(biāo)準(zhǔn)處理非英語發(fā)表文獻(xiàn)的方法處理只有摘要和未發(fā)表文獻(xiàn)的方法描述與研究作者聯(lián)系的情況研究方法描述檢索的文獻(xiàn)是否符合研究問題數(shù)據(jù)整理和編碼的基本原則(如有完善的臨床編碼原則或便于編碼數(shù)據(jù)分類和編碼的記錄(如多個(gè)文獻(xiàn)評價(jià)者,盲法,以及文獻(xiàn)評價(jià)者之間的一致性混雜的評估(如入選研究中病例和對照的可比性評價(jià)研究質(zhì)量,包括對質(zhì)量評價(jià)者采用盲法,對研究結(jié)果的可能預(yù)測值進(jìn)行分層分析或者回歸分析評估異質(zhì)性詳細(xì)介紹統(tǒng)計(jì)分析模型,以便能重復(fù)該

17、研究(如詳細(xì)描述采用的固定效應(yīng)模型或者隨機(jī)效應(yīng)模型,采用該研究模型分析研究結(jié)果的理由,劑量反應(yīng)關(guān)系模型,或者累積Meta 分析提供合適的統(tǒng)計(jì)圖、表研究結(jié)果繪圖總結(jié)入選獨(dú)立研究和匯總研究結(jié)果列表描述入選各研究結(jié)果研究結(jié)果的敏感度分析(如亞組分析研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)穩(wěn)健性的指標(biāo)討論偏倚的定量評價(jià)(如發(fā)表偏倚解釋排除標(biāo)準(zhǔn)的合理性(如排除非英語文獻(xiàn)評價(jià)入選研究的質(zhì)量研究結(jié)論導(dǎo)致觀察到結(jié)果的其他可能原因概括性的結(jié)論(如根據(jù)研究所得的數(shù)據(jù),在評價(jià)文獻(xiàn)涉及的領(lǐng)域,對研究結(jié)論進(jìn)行適當(dāng)?shù)赝馔茖ξ磥硌芯康膯⑹竟佳芯抠Y助來源 圖1 PRISMA 聲明文獻(xiàn)篩選4階段流程圖可信度和方法學(xué)的角度評估系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量15,并可為同

18、類研究的檢索策略的制定提供參考。為了規(guī)范Meta 分析檢索策略的報(bào)告,2006年,Booth 等16通過檢索分析系統(tǒng)評價(jià)與Meta 分析,提出了對于制定檢索策略報(bào)告規(guī)范的建議,即STARLITE (Standards for Reporting Literature searches 聲明,包括8個(gè)條目(表3,為Cochrane 協(xié)作網(wǎng)所推薦。6 小結(jié)高質(zhì)量的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要支撐,高質(zhì)量的Meta 分析是生產(chǎn)高質(zhì)量證據(jù)的重要保證,報(bào)告規(guī)范則是制作高質(zhì)量Meta 分析的重要保證。盡管當(dāng)前針對Meta 分析的報(bào)告規(guī)范正處于起步階段,仍需不斷完善,但毫無疑問,遵照這些報(bào)告規(guī)范制作得到的Met

19、a 分析將大大提升其可信度。對于實(shí)驗(yàn)性臨床研究的Meta 分析,我們建議遵照PRISMA 聲明4或Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)格式5;對于觀察性研究設(shè)計(jì),建議選用MOOSE 聲明6;對于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),建議選用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi) 容描 述S :采樣策略全面性:能夠鑒定出與研究主題有關(guān)的全部研究;選擇性:能夠鑒定出所有相關(guān)研究,但只能在規(guī)定的范圍之內(nèi);目的性:研究來自于特定的學(xué)科、年份及學(xué)術(shù)期刊T :研究類型充分報(bào)告:描述包括了實(shí)際的研究類型如原理(grounded theory 或研究設(shè)計(jì);部分報(bào)告:給出了諸如定性研究的“傘形結(jié)構(gòu)”,但未定義其具體含義A :獲取途徑電子主題檢索;手工檢索;檢索納入研究的參考文

20、獻(xiàn)(Citation snowballing R :納入年份(起始日期充分報(bào)告:給出了起始日期,包括所選擇時(shí)間段的充分理由;部分報(bào)告:給出了起始日期,但僅包括了可用的數(shù)據(jù)庫而非應(yīng)該包括的全部數(shù)據(jù)庫L :限制條件應(yīng)用邏輯原理進(jìn)行功能的限制,但切勿更改主題概念(如人類、英語等I :納入和排除標(biāo)準(zhǔn)能夠顯示主題范圍的概念上的限制(如地理區(qū)位、環(huán)境、或特定的專業(yè),等T :采用的檢索式充分展現(xiàn):以一個(gè)或幾個(gè)數(shù)據(jù)庫為例,給出了主要數(shù)據(jù)庫的檢索式;部分展現(xiàn):僅給出了檢索使用的術(shù)語,但無相應(yīng)的檢索語法及運(yùn)算符E :電子資源報(bào)告使用的數(shù)據(jù)庫,最佳的檢索平臺(tái)及其供應(yīng)商對求助的響應(yīng)the quality of met

21、a-analyses in the critical care literatureJ. Crit Care,2005,9(5:R575-82.8 Wen J,Ren Y,Wang L,et al . The reporting quality of meta-analysesimproves: a random sampling studyJ. J Clin Epidemiol,2008,61(8:770-5.9 Mrkobrada M,Thiessen-Philbrook H,Haynes RB,et al . Need forquality improvement in renal sy

22、stematic reviewsJ. Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(4:1102-14.10 曾憲濤,Kwong JSW,田國祥,等. Meta 分析系列之二:Meta 分析的軟件J. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(2:89-91.11 曾憲濤,冷衛(wèi)東,郭毅,等. Meta 分析系列之一:Meta 分析的類型J.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(1:3-5.12 Liberati A,Altman DG,Tetzlaff J,et al . The PRISMA statement forreporting systematic reviews and

23、meta-analyses of studies that evaluate health care interventions:explanation and elaborationJ. PLoS Med,2009,6(7:e1000100.13 Pound P,Ebrahim S,Sandercock P,et al . Where is the evidence thatanimal research benefits humansJ? BMJ,2004,328(7438:514-7.14 Peters JL,Sutton AJ,Jones DR,et al . A systematic

24、 review of systematicreviews and meta-analyses of animal experiments with guidelines for reportingJ. J Environ Sci Health B,2006,41(7:1245-58.15 Jadad AR,Moher D,Klassen TP. Guides for reading and interpretingsystematic reviews:II. How did the authors find the studies and assess their qualityJ? Arch

25、 Pediatr Adolesc Med,1998,152(8:812-7.16 Booth A. "Brimful of STARLITE":toward standards for reportingliterature searchesJ. J Med Libr Assoc,2006,94(4:421-9,e205.(收稿日期:2012-09-18;修回日期:2012-10-26報(bào)告規(guī)范14;遺傳相關(guān)性的研究及診斷試驗(yàn)的Meta 分析,可以根據(jù)條目進(jìn)行相應(yīng)的修改,也可以直接遵照PRISMA 聲明。所有研究設(shè)計(jì)的Meta 分析,我們均建議其檢索策略遵照STARLITE 聲明16。參 考 文 獻(xiàn)1 Jadad AR,Cook DJ,Browman GP. A guide to interpreting discordantsystematic reviewsJ. CMAJ,1997,156(10:1411-6.2 Dixon E,Hameed M,Sutherland F,et al . Evaluating meta-analysesin the general surgical literature: a critical appraisalJ. Ann Surg,2005