兒科危重癥常見藥物的應用

1、兒科危重癥常見藥物的應用2014-08-18 zhangxk 最新最權威兒科常見疾病診療常規(guī)兒科危重癥藥物治療，必須及時、準確合理應用，尤其驚厥、心肺復蘇及休克。其病情變化迅速。在瞬息萬變病情變化時，要應用急癥思維判斷病情，善于、敢于對癥施治，如不及時或不理處理可危及生命或預后.1.抗驚厥藥物應用嬰幼兒受物理、化學以及疾病因素影響，無論有無明顯器質性的病變、神經(jīng)系統(tǒng)受到影響，肌張力可明顯增強，呈現(xiàn)面肌和四肢強直，痙攣不停的抽動時，為驚厥發(fā)作。不同原因誘發(fā)的肌張力增強，所表現(xiàn)的臨床癥狀不盡相同（震顫、抽搐、痙攣及驚厥），但均可加重患兒病情，如不及時處理或處理不當可尋致嚴重后果

2、。Ø 地西泮（diazepam）：臨床效應靜脈作用強，肌注后吸收緩慢，且不完全，其血藥濃度僅為口服的60%。靜脈注射速度過快或劑量較大時，可致血壓下降，呼吸暫停。n 劑量：0.25-0.5mg/kg 靜注。必要時30min后可重復一次。Ø 勞拉西泮（Lorazepam）其控制全身性SE作用較安定大5倍，作用時間長3-4倍.IV注射后數(shù)秒鐘即可起效.n 劑量：.0.05-0.1mg/kg 最大量不超過4mg,15分鐘后如有驚厥，可重復應用。Ø 氯硝西泮（clonazepam）：作用迅速，小兒每次0.020.06mg/

3、kg。一般一次量為14mg，不超過10mg。Ø 苯巴比妥（phenobarbital）：屬于慢效巴比妥類，血藥濃度下降緩慢，作用時間長。劑量：15-20mg/kg 或與15-30min內(nèi)靜脈滴注20mg/kg，若不能控制驚厥，1h后可再經(jīng)靜脈注射10mg/kg。最大劑量可達30mg/kg。Ø 水合氯醛（chloralhydrate）：其藥理特點與巴比妥類相似，是安全有效的鎮(zhèn)靜催眠劑，藥物容易通過消化道粘膜吸收，迅速分布到腦內(nèi)和其它組織。劑量：10%水溶液50-100mg/kg 口服或保留灌腸。Ø 硫噴妥鈉（sodiumthiopean

4、tal）：屬于超速效巴比妥類，其水溶液呈強堿性，對血管內(nèi)膜和組織有明顯刺激性，靜脈途徑給藥應選擇較粗的血管注射，以避免發(fā)生血栓性靜脈炎，本藥對交感神經(jīng)抑制較明顯，使副交感神經(jīng)作用占優(yōu)勢，喉頭和支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，有發(fā)生痙攣的傾向，故哮喘患兒禁用，本藥可使腦耗氧量減少52%，腦血流量減少48%，顱內(nèi)壓下降50%左右，腦代謝也降低，腦水腫緩解。劑量：2-3mg或首劑30mg/kg.1h內(nèi)靜脈滴入，繼用5mg/kg.h維持，新生兒和嬰兒不宜選用。&抗驚厥藥應用要點² SE持續(xù)狀態(tài)：強效、足量、聯(lián)合、遞減、維持，降顱壓、解熱同步² 非SE時適當應用

5、鎮(zhèn)靜劑加強對癥治療，不宜過多、過頻用抗驚厥藥2.常用心肺復蘇(CPR)藥物心跳驟停早期最重要的是及時通氣和心臟按壓，在這些生命支持的同時，準確迅速合理的應用復蘇藥物是高級生命支持的重要內(nèi)容。對提高復蘇成功率十分重要。預防、減少PCAS產(chǎn)生 （全身缺血/再灌注損傷病理狀態(tài)）常用心肺復蘇(CPR)藥物Ø 腎上腺素(adrenalin) g.min.興奮受體，具有正性肌力、正性頻率和擴張血管作用，大劑量0.5-2.0/kg.min.則興奮受體為主，使血管阻力增加，有利于升高冠狀動脈灌注壓，并具有激發(fā)心臟復跳、變細顫為粗顫的作用，因此本藥具有心臟復跳提高心輸出量和升高血壓

6、作用，其半衰期2分鐘。用藥指征 為CPR時的首選藥物,任何原因所致的心跳停搏均可應用。對通氣和給氧無反應導致低血壓的低灌注的心動過緩，3次電除顫無效的室顫人、無搏動室速或心電機械分離等均有應用指征。 用法及劑量 標準劑量首次靜脈或骨髓內(nèi)注0.01mg/kg(1:10000溶液0.1ml/kg,必要時可大劑量給藥0.1-0.2mg/kg，未建立靜脈通道時，為爭取時間可氣管內(nèi)給藥，按0.1mg/kg滴入然后用3-5ml生理鹽水沖洗，再用氣囊正壓呼吸幾次.可3-5min重復一次.可反復應用3-5次。Ø 阿托品(atropine)臨床藥理 本藥為乙酰膽堿競爭性抑制劑,為副交感阻滯劑

7、可降低迷走神經(jīng)張力，使竇房節(jié)和心房聯(lián)率增加，加速房室節(jié)傳導。半衰期3.5h用藥指征 導致低血壓和低灌注的心動過緩，預防和治療氣管插管所致的心動過緩，房室傳導阻滯。 劑量與用法0.02mg/kg,最大劑量嬰幼兒1mg、青少年2mg。5min可重復一次，可經(jīng)靜脈、骨髓和氣管內(nèi)給藥，氣管內(nèi)給藥劑量較靜脈酸內(nèi)大2-3倍。Ø 三磷酸腺苷注射液（ATP）復蘇后，有時可發(fā)生室上性心動過速，該藥可增加迷走神經(jīng)張力，抑制Ca2+內(nèi)流與K+外流（鈣拮抗劑作用），抑制房室傳導而終止室上性心動過速，對本藥過敏、病態(tài)綜合征二、三度房室傳導阻滯者忌用。劑量：<5歲每次10MG，>5歲20m

8、g.5s內(nèi)快速靜脈或0.04-0.05mg/kg.每次靜脈注射。Ø 碳酸氫鈉注射液（sodium bicarbonate） 凡心搏停止，無氧酸中毒迅速出現(xiàn)酸血癥，降低腎上腺素的療效及心肌收縮力，傳統(tǒng)先給5%碳酸氫鈉5ml/kg稀釋成1.4%等張液滴入。目前認為復蘇中的酸中毒是呼吸性酸中毒，只有恢復有效通氣，供氧和改善全身灌注，尤其腎臟血流灌注后才能被糾正，治療輕、中度酸中毒不主張應用碳酸氫鈉液，因積極過多給予碳酸氫鈉液，血pH可迅速提高，產(chǎn)生堿血癥、高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)(包括腦內(nèi))ph均下降而加劇細胞內(nèi)酸中毒。所以提出治療酸中毒最好方法是恢復自主循環(huán)，迅速提高有效通氣

9、和氧合。目前主張:堿性藥物應用于下列情況 1.長時間心跳停止，導致嚴重酸中毒，pH<7.1 2.心跳停止前即有代解性酸中毒存在 3.發(fā)生在高血鉀癥時的心跳停止,如pH高于7.10不必應用堿性液糾正。碳酸氫鈉用于糾正pH值的公式為: 劑量(mmol)=0.3*體重(kg)*BEØ 10%葡萄糖液（glucose） Ø 10%葡萄糖酸鈣(calcium gluconate) 鈣離子進入心肌細胞內(nèi)啟動心肌球蛋白與肌動蛋白偶聯(lián)，增強心肌收縮，心肺復蘇后和機體缺氧嚴重時，細胞外鈣離子大量流至細胞內(nèi)，而細胞能源缺乏，細胞泵機械作用亦受損，致

10、細胞內(nèi)鈣離子濃度增高，產(chǎn)生細胞內(nèi)鈣超載，加重缺氧細胞的損傷，對機體十分有害，故傳統(tǒng)的靜注鈣劑己不作為1期復蘇用藥，但可在高血鉀癥、高鎂血癥及低血鈣時應用。其劑量為10%葡萄酸鈣1-2ml/kg,最大劑量每次20ml.Ø 納洛酮（naloxone）納洛酮為阿片受體競爭性藥物，它與分布在腦干等部位的阿片受體結合，能有效地阻斷阿片類藥物及內(nèi)源性阿片樣物質(OLS)所引起的各種效應，其OLS效應作用為² 抗休克：可增加休克時心排血量、每搏輸出量和左室收縮功能，提高平均功動脈壓；² 改善呼吸，能增加呼吸頻率，降低二氧化碳分壓，改善通氣功能障礙，

11、緩解低氧性呼衰；² 改善神經(jīng)系統(tǒng)功能：可明顯改善腦血流量，增加腦灌注壓，保證腦干等部位的血液供應，減輕腦水腫，緩解昏選。劑量：新生兒每次0.01-0.03mg臍靜脈或外周靜脈注入，兒童每次0.01-0.05/kg.最大劑量2mg，可2-3min重復使用.CPR應用要點CPR藥物治療應與通氣、人工循環(huán)、除顫等序貫進行，減少PCAS產(chǎn)生CPR序貫治療ABCDEFGHN：AAdrenalin 、 A AtropineBSodium BarcarbonCCalcium Gluconate、 CirculationDDextrrose(Glucose)EEKGFFibral

12、ationGGood record keepingHHypothermaN Nalonxone3.血管活性藥是指通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物。Ø 多巴胺為一種腎上腺素激動劑，與受體結合后的效應，根據(jù)其特異性、劑量大小，可和受體中一種或多種受結合，產(chǎn)生不同效應。隨多巴胺劑量增加而顯示不同的受體反應。小劑量0.5-4g/(kg.min),為多巴胺受體效應,腎、腸系膜血管擴張，中等劑量5-10g/(kg.min)為受體效應，增加心肌收縮力和心率，大劑量>10g/(kg.min)為受體效應。使周圍動脈血管收縮、阻力增加。在高排低阻

13、時可與縮血管藥聯(lián)合應用，在低排高阻時可與擴血管藥聯(lián)合應用.近年來研究小劑量多巴胺雖可產(chǎn)生利尿作用，但對腎臟無保護功能，不減少腎衰死亡率，故不主張小劑量用于膿毒性休克。Ø 多巴酚丁胺(dobutamine）多巴酚丁胺主要作用于腎上腺受體，增加心肌收縮力和變時性降低左心室充盈壓，對心力衰竭患者可以降低心臟的交感活性，總的作用時增加心輸出量（CO）伴隨體循環(huán)阻力降低，血壓輕度降低。多巴酚丁胺對感染性休克患者的腎臟功能具有保護作用，應用多巴酚丁胺后，感染性休克患者血壓和心排出量明顯增加，尿量和尿鈉排泄無明顯增加，但腎臟灌注改善，腎小球濾過率提高，肌酐排出率明顯增加。多巴酚丁胺對腎臟

14、的保護作用明顯優(yōu)于多巴胺。劑量2-20g/kg.min靜脈滴入.Ø 去甲腎上腺素(noradrenaline) 為腎上腺受體興奮劑，既往認為可引起嚴重腎血管攣縮，導致急性腎功能衰竭，近年來證實，去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動力學狀態(tài)，顯著增加尿量和肌酐的清除率，改善腎臟功能，但在血容量不足時，應用去甲腎上腺素時危險的，可引起或加重腎損傷。單獨應用去甲腎上腺素不僅改善感染性休克患者血液動力學狀態(tài),而且能改善胃腸道等器官灌注。心排出量并不降低，增加外周血管阻力和降低心排出量是應用去甲腎上腺素顧慮之一。感染性休克具有外周血管明顯降低特征。近來研究證明應用去甲

15、腎上腺素后，心排出量保持不變，甚至增加，心排出量增加可能使心肌收縮率增快，對冠狀動脈灌注量增加有益，也可能與血壓升高，間接改善心臟灌注有關。改善心功能抑制，心功能抑制使感染性休克重要特征之一，與心臟腎上腺受體下調(diào)因素有關。去甲腎上腺素可部分逆轉心功能抑制。增加胃腸道血流量。去甲腎上腺素可改善內(nèi)毒素引起的外周血管擴張，增加全身和內(nèi)臟器官氧輸送。 去甲腎上腺素(noradrenaline) 新評價去甲腎上腺素可增加心排出量。去甲腎上腺素對儲藏內(nèi)臟血流量作用優(yōu)于多巴胺。因靜脈床收縮ADH釋放減少。不改變下丘腦垂體腎上腺軸功能。應用去甲腎上腺素時，乳酸水平始終降低，顯示組織灌注良好。對顱腦患

16、者的顱內(nèi)壓影響較小。很少引起心悸。對感染性休克患者能改善腎功能。逆轉休克比多巴胺更有效。劑量0.05-2g/kg.min。Ø 異丙腎上腺素(isorenaline) 作用于1和2受體，增加心肌收縮力和增快心率，它是通過2受體而擴張外周血管（主要使骨骼肌的小動脈和微動脈擴張）。為直接興奮g/kg.min。Ø 間羥胺為腎上腺素受體激動劑，對心臟1腎上腺素受體具有較弱的激動作用，主要作用是收縮血管同時反射性的減慢心率，輕度增加心肌收縮力，其升壓作用比去甲腎上腺素弱、緩慢而持久，直接激動血管的腎上腺素受體并間接刺激去甲腎上腺素釋放。劑量2-8g/kg.

17、min。Ø M膽堿能受體阻斷藥 亦即莨菪類藥，包括阿托品、山莨菪堿（6542）、東莨菪堿，此類藥物在上世紀5080年代應用較普遍，首先由上海錢潮等應用于阿托品搶救中毒型痢疾、暴發(fā)型流腦，明顯降低了病死率，但由于阿托品副作用較大，后改用山莨菪堿和東莨菪堿。調(diào)節(jié)微循環(huán)的舒張功能，由于能直接（作用）M受體，間接作用受體，故能對抗乙酰膽堿引起的血管過度擴張，亦可對抗兒茶酚胺引起的微血管痙攣；興奮循環(huán)和呼吸中樞；解除平滑肌痙攣；對抗血小板、白細胞及紅細胞的凝聚；降低毛細血管壁的通透性，減少炎癥反應和滲出；有細胞保護作用，能提高細胞缺血缺氧的耐受性，穩(wěn)定細胞膜及溶酶體、線粒體

18、等細胞器的膜結構，減少溶酶體酶的釋放和抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和休克因子的形成；可增強心肌收縮力，增加心輸出量；改善血管動力學，減少心肌抑制因子的釋放；可調(diào)節(jié)微血管的自律運動。山莨菪堿劑量0.5-1mg/kg.次;東莨菪堿劑量0.03-0.05mg/kg.次。Ø 米力農(nóng) （Milrinone） 為非苷類強心藥，兼有血管擴張作用，選擇性抑制酶的活性，增強心肌收縮力，并使心肌耗氧量降低，舒張血管，減輕心臟前、后負荷，用于各種原因引起的急性心率衰竭，并適合用于合并房室傳導阻滯者，亦可用于心源性休克。不良反應：低血壓、肝功能損害、血小板減少劑量：每分鐘 12.575g

19、/kg 開始 10 min一般為每分鐘50g/kg維持量 每分鐘 0.3750.75g/kg 最大劑量每日<1.13mg/kgØ 硝普鈉（SodiumNitroprusside）作用：能擴張周圍血管，降低外周阻力，為速效、強效降壓藥。用于其他降壓藥無效的高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、心源性休克、急性充血性心力衰竭。劑量：開始每分鐘0.2g/kg，以后每5min增加每分鐘0.10.2g/kg，直到產(chǎn)生療效或出現(xiàn)不良反應平均量每分鐘3g/kg 極量 每分鐘10g/kgØ 酚妥拉明(Phentolamine)為a受體阻滯劑，直接擴張小動脈及毛細血管，顯

20、著降低血管阻力及心臟后負荷，增加心搏出量及拮抗兒茶酚胺作用。用于血管痙攣性疾病、防治高血壓危象，難治性心衰，心原性和中毒性休克。劑量：每次0.1-0.2mg/kg 然后2-6ng/kg.min靜脈滴入4.兒科危重癥常見藥物的應用指導（1）Ø 既往嚴重膿毒癥休克，但液體復蘇難以控制休克時，方使用升壓藥或血管擴張藥.2008兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南指出：在復蘇初級階段，即使低血容量未被糾正，仍然需要血管升壓藥以維持灌注壓。嚴重膿毒癥及休克患兒可表低排高阻、高排低阻或低排低阻。在嚴重膿毒癥的不同階段或治療的不同時期，可以有一種血液動力學狀態(tài)轉向另一種狀態(tài)。故應根據(jù)患

21、兒的臨床現(xiàn)狀選擇升壓藥或正性肌力藥Ø 血管活性藥的使用應根據(jù)臨床檢查決定，一般當?shù)脱獕弘y以用液體復蘇糾正時，中等劑量多巴胺可作為首選藥，多巴胺難以控制的休克可被去甲腎上腺素或腎上腺素逆轉，低心輸出的兒科患者多巴胺可與多巴酚丁胺聯(lián)合應用，血管擴張藥物和正性肌力藥物使用以后，仍存在血液動力學不穩(wěn)定的休克。硝基類血管擴張藥（硝普鈉、硝酸甘油）半衰期短，可作為一線藥物治療腎上腺素抵抗的低排高阻性休克。如血壓正常，仍有低排高阻，可應用磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)氨力農(nóng)）Ø 小劑量多巴胺雖可增加尿量，肌酐清除率，但不能預防急性腎衰，亦不能降低急性腎衰的病死率及血透使用率，對腎無保護作用，同時對重病患者內(nèi)分泌、消化和呼吸系統(tǒng)都有不同程度的不良影響，多中心研究也無證據(jù)顯示多巴胺會改善內(nèi)臟灌注。由于腎上腺素可使全身耗氧明顯增加、腎小球濾過率下降。而去