2016第二季度疑難病例討論(重癥肺炎)

1、2016 第二季度疑難病例討論主辦部門：搶救室主 講 人：張潔日 期： 2016-6-主持人：謝海香參加者： 傳閱者：題目：重癥肺炎內(nèi)容：一、病史匯報(bào)1. 基本信息：床號(hào)：搶1 床 姓名：陳福川性別：男年齡： 56 歲2. 入院診斷：重癥肺炎補(bǔ)充診斷: 急性肝功能衰竭、急性腎功能不全、心功能不全3. 簡(jiǎn)要病史:患者因“發(fā)熱 4天”于 2016-3-29-22:50 自行至發(fā)熱門診就診，查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核”于23:50 送入搶救室?；颊呷胧視r(shí)有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高血壓，無(wú)糖尿病，否認(rèn)肝臟及膽囊疾病。有青霉素過(guò)敏史。入室時(shí)生命體征T：3

2、9、HR：139 次 /分、SPO2：95%、BP：124/73mmH、gR:22 次 /分、快糖： 5.6mmol/L 。4. 體格檢查：患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗，可聞及干羅音，右肺明顯；腹部膨隆，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛, 無(wú)肌緊張；Murphys陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛；腸鳴音存在。5. 輔助檢查1) 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速2) 胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核。3) 胸部CT：兩肺炎癥伴部分實(shí)變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉陳舊性結(jié)核；右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。4) 上腹部CT:脂肪肝；左腎鈣化點(diǎn)。5) 血液檢查:WBC:6.87*109/L，中性粒細(xì)胞：86.0%

3、 ，淋巴細(xì)胞: 8.7% ，血紅蛋白 :132g/L ， 全血C反應(yīng)蛋白：>210mg/L;血鉀：4.3 mmol/L， 血淀粉酶：32U/L ; 肌酐： 137umol/L: ； 總膽紅素:121.2 umol/L, 直接膽紅素:94 umol/L ；血漿肌鈣蛋白I 測(cè)定： 0.014ng/ml;B 型腦肭肽：417pg/ml ; 氧分壓：87mmHg，二氧化碳分壓：26mmHg， PH 值： 7.47， 組織間液剩余堿：-4.8 mmol/L;D-D二聚體：0.87 ug/ml 。6) 咽拭子：甲型流感病毒抗原檢測(cè)：陰性6. 治療常規(guī)1）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。

4、2）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發(fā)癥。5）治療過(guò)程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。7. 護(hù)理措施（ 1） 察（ 1）定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。（ 2）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。（ 3）觀察有無(wú)休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。（ 4）注意痰液的色、質(zhì)、量變化。（ 5）密切觀察各種藥物作用和副作用。2）環(huán)境的調(diào)整保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18 28為宜，

5、相對(duì)濕度以60% 65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。3）氧療法氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評(píng)估治療效果和記錄。4）保持呼吸道通暢（ 1）密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；（ 2）幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60 度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；（ 3）幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)施吸入療法及體位引

6、流使痰液變稀，易于咳出。5）發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6）營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充（ 1）鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。（ 2） 靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24 小時(shí)出入量。7）心理護(hù)理重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于急診特殊的環(huán)境

7、，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。（ 1）責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者的安全感；（ 2）護(hù)士要用通俗易懂的語(yǔ)言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；（ 3） 護(hù)士要通過(guò)對(duì)家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實(shí)行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。8. 病人轉(zhuǎn)歸: 患者于 3-30-2:45 由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入ICU病房予進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。出搶救室時(shí)患者神志清，生命體征T： 38.5 HR:114次 /分、SPO2: 96%、BP:110/77mmHg

8、、 R:20 次 /分。二、知識(shí)回顧1. 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。2. 定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。按肺炎病變范圍和對(duì)器官功能的影響作出界定。亦有人將影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變，存在威脅生命的危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。3. 病因及分類（ 1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。

9、（ 2）按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：其中肺炎球菌40 ,G桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎（NP或 HAP）：其中肺炎球菌約占30，需氧G桿菌占 50。 重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU） 里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 常見，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。（ 3）解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。4. 重癥CAP/HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)5. 1）需要機(jī)械通氣（ 2） 48h 內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%（ 3）膿毒性休克（ 4）急性腎衰少尿（ 每日 <400mL） 或非慢性腎衰患者血清肌酐>177umol/L（ 2mg/dl） 。次要標(biāo)

10、準(zhǔn)（ 1）呼吸 30/min（ 2） PaO2<250（ 3）雙肺或多葉受累（ 4）收縮壓<90mmHg（ 5）舒張壓<60mmHg5. 病理生理病原體入侵肺, 引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。三、討論1. 重癥肺炎主要的護(hù)理診斷有哪些？如何落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施？答：主要護(hù)理診斷1） 氣體交換受損與

11、肺部炎癥有關(guān)密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60 度， 以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。2） 體溫過(guò)高與感染有關(guān)（ 1）要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生，注意營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充。（ 鼓勵(lì)患者進(jìn)高

12、熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。 另一方面，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24 小時(shí)出入量。（ 2）寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)物理降溫，汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥。（ 3）口腔護(hù)理。4）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。3） 知識(shí)缺乏缺乏疾病防治知識(shí)（ 1）評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。（ 2）向患者及家屬宣教肺炎的相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)

13、注意鍛煉身體。（ 3）天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染。4） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多餐，指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類；進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果以補(bǔ)充維生素類。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時(shí)給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。定期稱體重、查血象掌握數(shù)據(jù)的變化情況。5） 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病情重長(zhǎng)期臥床有關(guān)（ 1）保持床鋪平整，清潔干燥無(wú)渣屑。保持皮膚清潔干燥。（ 3）避免局部長(zhǎng)期受壓：1、一般白天1-2 小

14、時(shí)翻身一次。2 骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈、氣墊床。（ 4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：a、患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí)，一般應(yīng)高于30 度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊（用毛巾包裹） ，并屈髖30 度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b、為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。（ 5）定時(shí)為患者按摩受壓處部位。2. 重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥有哪些？答： 1） 全身炎癥反應(yīng)綜合征是指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的 SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括

15、為：二個(gè)加快二個(gè)異常與二高一低一過(guò)度：二個(gè)加快即呼吸頻率與心率加快；二個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常（WBC> 12.0× 109/L 或<4.0× 109/L，或桿狀核細(xì)胞>0.10） ；二高：機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加（PaCO<2 32mmH） g，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過(guò)度：一低：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一過(guò)度：血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如TNF-a、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 的含量及內(nèi)源

16、性NO濃度與C反應(yīng)蛋白的測(cè)定數(shù)值明顯高于正常。2） 膿毒癥：由感染導(dǎo)致的SIRS稱為sepsis ；嚴(yán)重 sepsis （ Severe Sepsis ） ：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS， 2 個(gè)或更多其他器官功能障礙。3） 微循環(huán)障礙肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（每天少于5 次或< 1ml/kg · h） 。 微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。4）肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（ 1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)路途中急性發(fā)生, 常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。表

17、現(xiàn)為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態(tài)。也可因重度脫水、電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。（2） 冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為低氧血癥, 呼吸急促, 呼吸困難, 手足發(fā)涼 , 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng), 心率快?？梢员憩F(xiàn)為脫水或皮膚軟組織水腫（ 常有醫(yī)源性因素） 。常伴有急性心衰。（3） 多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過(guò)晚, 昏迷或神志淡漠, 存在腦水腫而血壓不低甚至偏高 ; 或肺部廣泛細(xì)濕啰音, 休克合并肺水腫、肺出血或ARD。S5） 呼吸衰竭當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時(shí)，應(yīng)

18、考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病死率 23.0 38.5。6）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥: 由彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。（ 1）意識(shí)障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。（ 2）中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（PaO2< 60mmH） g（ PaC02>50mmH） g表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟(jì)失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。7）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（ 1）高凝狀態(tài)試管法凝血時(shí)間<3min，但不符合DIC 診斷指標(biāo)。處理原則：低分子肝素皮下注射，100u/Kg·次，q12h。（ 2） DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭。微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（CRT） ，眼底靜脈迂曲，痙攣。出血傾向，早期多為消化道