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文檔簡介

1、放射性藥品使用許可證申請表申請單位（蓋章）申請許可證類別日月年申請日期河南省食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知1、請用正楷書寫或打字填寫本表，一式兩份。字跡不清，填寫項目 不全恕不受理。2、 申請表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為 單位分別填寫。如一家醫(yī)療機構(gòu)的使用放射性藥品科（室）超過兩個 時，可復(fù)印此頁使用。3、申請表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。4、申請單位對本表內(nèi)所填寫的相關(guān)內(nèi)容的真實性負責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)名稱： 法人代表:電話地址使用放藥類使用放藥科（室）名科（室）聯(lián)系電日（公章法定代表人或院長簽字:使用放射性藥品科（室）主要情況使用科（室）名稱（一）使用放藥類別名齡年姓技術(shù)職

2、稱務(wù)職全日制教育學(xué)歷畢業(yè)院校學(xué)位負在職教育系及專業(yè)責(zé)姓 名年齡職務(wù)技術(shù)職稱人 員 情 況 科（ 室） 總 面 積（ 質(zhì) 檢 室 面 積（全日制教育 畢業(yè) 院校學(xué)歷系及學(xué)位 專業(yè) 在職教育副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師（人）（人）（人） 藥師（人） 技師（人）醫(yī)師（人）人員培訓(xùn)情況22）制劑配制室面積（M ） M22）M檢驗、診斷、病房面積（）M使用（配制、使用（配制、藥品名稱藥品名稱 研制）方式研制）方式放射 性 藥 品 使 用 情 況 配 制 設(shè)備 儀器 質(zhì) 檢 儀 器使用 科（室） 名稱學(xué) 歷學(xué) 位負 責(zé) 人使用放射性藥品科（室）主要情況（二）使用放藥類別年名姓齡職技術(shù)職稱務(wù)全日制教育畢業(yè)院校系及在職教育專業(yè)名姓 年齡技術(shù)職稱務(wù)職學(xué) 歷學(xué) 位主 任醫(yī) 師（人） 醫(yī)師（人） 人員畢業(yè) 全日制教育 院校 系及 專業(yè) 在職教育主治醫(yī)師副主任醫(yī)師（人）（人）藥師（人）技師（人）情況 人員 培訓(xùn) 情況 科（室） 總面 積（質(zhì) 檢室 面積（22） M制劑配制室面積（M 22） M檢驗、診斷、病房面積（）M使用（配制、使用（配制、藥品名稱藥品名稱 研制）方式研制）方式放射 性 藥 品 使 用 情 況 配 制 設(shè) 備儀 器 質(zhì)檢儀器省轄 市或 省直 管縣（市） 環(huán)境 保護 部門 意見：省轄 市或 省直管縣（市） 衛(wèi)生

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