醫(yī)院健康體檢表格

1、編號(hào):分類：*市*TheHospitalof*健康體檢中心Physicalexaminationcenter健康體檢表HealthCheckupList單位：姓名：電話:體檢者基本情況姓名性別年齡民族籍貫職業(yè)職務(wù)婚姻狀況地址宅電E-mail手機(jī)聯(lián)系人電話生活習(xí)慣吸煙史：無偶爾有（支/日*年）已戒年飲酒史：無偶爾有（支/日*年）已戒年喜食：咸淡甜酸辣葷素健身運(yùn)動(dòng)：散步慢跑氣功游泳太極拳迪斯科廣播甘其他愛好1球類既往史何時(shí)曾患何種急慢性疾病及用藥情況*t§13=r配偶及子女健康情況手術(shù)史何年施行何手術(shù)：過敏史藥物：食物：其他：家庭史高血壓：糖尿?。涸轮辛觯浩渌f明注：本表格由體檢者本人根

2、據(jù)自己的情況認(rèn)真填寫，便于我們對(duì)體檢結(jié)果系統(tǒng)分析內(nèi)科檢查心臟聽診心率：次/分神經(jīng)系統(tǒng)血壓：mmHg腹部觸診結(jié)論：醫(yī)師簽字：外科檢查身高cm體重發(fā)育營(yíng)養(yǎng)體重指數(shù)（BMI）皮膚大干淋巴結(jié)結(jié)論：醫(yī)師簽字：五官科檢查聽力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅覺口腔結(jié)論：醫(yī)師簽字：眼科檢查視力左：右：色覺眼底左：右：裂隙燈左：右：結(jié)論：醫(yī)師簽字：婦科檢查與病理外陰：正常白斑陰道正常膨出前壁子宮：正常腫瘤后壁附件：正常包左宮頸正常糜爛：n°m°塊右肥大納氏囊腫息肉宮頸涂片：TCT宮頸病理涂片編號(hào)：結(jié)論：醫(yī)師簽字：經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）結(jié)果（詳見報(bào)告單：）醫(yī)師簽字：B超檢查肝臟膽囊脾臟腎臟腺臟

3、前列腺（男）子宮（女）附件（女）異常臟器描述：結(jié)論：醫(yī)師簽字：心臟彩色超聲檢查（詳見報(bào)告單）：醫(yī)師簽字：骨超聲檢查骨強(qiáng)度綜合評(píng)價(jià)：結(jié)論：矢師簽字：X線檢查胸部X線透視檢查胸部X線拍片檢查（正位）：（見報(bào)告）頸椎X光拍片檢查：（見報(bào)告）腰椎X光拍片檢查：（見報(bào)告）醫(yī)師簽字：紅外乳腺檢查：見報(bào)告乳腺高頻鋁靶拍片檢查：見報(bào)告醫(yī)師簽字：肺功肺活肺活量量（VC）:最大呼氣中期流速（MMEF）:流速體積曲線：1秒用力呼氣容積/肺活量（FEV1%T）:能檢查結(jié)論（詳見報(bào)告單）醫(yī)師簽名三：十二導(dǎo)心電圖檢查結(jié)論（詳見心電圖檢查記錄報(bào)告單）醫(yī)師簽字：實(shí)驗(yàn)室檢查生化A套生化B套生化C套生化D套生化全項(xiàng)血型血糖血脂腎功肝功1肝功2尿酸甲肝抗體乙肝三系統(tǒng)丙肝抗體TSGFAFPCEA血常規(guī)尿常規(guī)類風(fēng)濕因子抗“O”特殊體檢項(xiàng)目（注：請(qǐng)?jiān)谒x項(xiàng)目下打，一下項(xiàng)目自選費(fèi)用另計(jì)）CT、MRI、胃鏡、支氣管鏡、纖維結(jié)腸鏡、膀胱鏡、抗HTV、免疫系統(tǒng)、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系統(tǒng)）體檢結(jié)論:防治簡(jiǎn)易:主檢