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文檔簡介

1、編號:分類：*市*TheHospitalof*健康體檢中心Physicalexaminationcenter健康體檢表HealthCheckupList單位：姓名：電話:體檢者基本情況姓名性別年齡民族籍貫職業(yè)職務婚姻狀況地址宅電E-mail手機聯系人電話生活習慣吸煙史：無偶爾有（支/日*年）已戒年飲酒史：無偶爾有（支/日*年）已戒年喜食：咸淡甜酸辣葷素健身運動：散步慢跑氣功游泳太極拳迪斯科廣播甘其他愛好1球類既往史何時曾患何種急慢性疾病及用藥情況*t§13=r配偶及子女健康情況手術史何年施行何手術：過敏史藥物：食物：其他：家庭史高血壓：糖尿?。涸轮辛觯浩渌f明注：本表格由體檢者本人根

2、據自己的情況認真填寫，便于我們對體檢結果系統(tǒng)分析內科檢查心臟聽診心率：次/分神經系統(tǒng)血壓：mmHg腹部觸診結論：醫(yī)師簽字：外科檢查身高cm體重發(fā)育營養(yǎng)體重指數（BMI）皮膚大干淋巴結結論：醫(yī)師簽字：五官科檢查聽力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅覺口腔結論：醫(yī)師簽字：眼科檢查視力左：右：色覺眼底左：右：裂隙燈左：右：結論：醫(yī)師簽字：婦科檢查與病理外陰：正常白斑陰道正常膨出前壁子宮：正常腫瘤后壁附件：正常包左宮頸正常糜爛：n°m°塊右肥大納氏囊腫息肉宮頸涂片：TCT宮頸病理涂片編號：結論：醫(yī)師簽字：經顱多普勒檢查（TCD）結果（詳見報告單：）醫(yī)師簽字：B超檢查肝臟膽囊脾臟腎臟腺臟

3、前列腺（男）子宮（女）附件（女）異常臟器描述：結論：醫(yī)師簽字：心臟彩色超聲檢查（詳見報告單）：醫(yī)師簽字：骨超聲檢查骨強度綜合評價：結論：矢師簽字：X線檢查胸部X線透視檢查胸部X線拍片檢查（正位）：（見報告）頸椎X光拍片檢查：（見報告）腰椎X光拍片檢查：（見報告）醫(yī)師簽字：紅外乳腺檢查：見報告乳腺高頻鋁靶拍片檢查：見報告醫(yī)師簽字：肺功肺活肺活量量（VC）:最大呼氣中期流速（MMEF）:流速體積曲線：1秒用力呼氣容積/肺活量（FEV1%T）:能檢查結論（詳見報告單）醫(yī)師簽名三：十二導心電圖檢查結論（詳見心電圖檢查記錄報告單）醫(yī)師簽字：實驗室檢查生化A套生化B套生化C套生化D套生化全項血型血糖血脂腎功肝功1肝功2尿酸甲肝抗體乙肝三系統(tǒng)丙肝抗體TSGFAFPCEA血常規(guī)尿常規(guī)類風濕因子抗“O”特殊體檢項目（注：請在所選項目下打，一下項目自選費用另計）CT、MRI、胃鏡、支氣管鏡、纖維結腸鏡、膀胱鏡、抗HTV、免疫系統(tǒng)、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系統(tǒng)）體檢結論:防治簡易:主檢

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