多發(fā)傷脾破裂中醫(yī)專業(yè)搶救案例

1、2 多發(fā)傷（脾破裂）檢查人員：主考官 、醫(yī)療、護(hù)理、院感、總務(wù)、設(shè)備、檢驗(yàn)、放射、行政（家屬）各一人，共9人角色扮演：模擬人一個(gè)編號(hào)情景總分檢 查 要 點(diǎn)得分扣 分 理 由1患者楊某某， 女，67歲。因車禍致左胸痛半小時(shí)，由“120”送來(lái)急診室8分1、立即上前迎接，與院前急救銜接（醫(yī)療、護(hù)理）1分2、查生命體征，判斷病情（醫(yī)療、護(hù)理）1分3、及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生（查醫(yī)生到急診室時(shí)間）（醫(yī)療）0.5分4、急診流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢（醫(yī)療）1分5、開通綠色通道，有具體開通措施（醫(yī)療）1.5分6、病人處置：吸氧、輸液規(guī)范，監(jiān)護(hù)設(shè)備完好等（護(hù)理）1.5分7、條形碼管理，使用腕帶（三級(jí)醫(yī)院）（

2、護(hù)理）0.5分8、通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（總務(wù)）1分2采集病史由主考官提供病史：患者半小時(shí)前橫穿馬路時(shí)被一輛行駛中的面包車撞倒，當(dāng)即感左胸疼痛，呼吸時(shí)加重，無(wú)昏迷，無(wú)大小便失禁，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)明顯體表出血，立即撥打“120”后送來(lái)醫(yī)院患者兩小時(shí)前進(jìn)食。平素身體健康，無(wú)重大內(nèi)科疾病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史體格檢查先由被查者規(guī)范體檢（重點(diǎn)突出），然后由主考官將體檢資料給被查者得出初步診斷復(fù)合傷：胸部外傷、肋骨骨折？腹部閉合傷開具輔助檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)，血型，凝血譜，急診生化，血?dú)夥治?，心肌酶譜（2）床旁X攝片：胸片、骨盆片（3）床旁胸腹部超聲檢查24分9、病史采集規(guī)范，體格檢查準(zhǔn)確（胸廓擠壓

3、、骨盆擠壓及肛門指診）（醫(yī)療）3分10、急診病歷書寫符合要求（醫(yī)療）3分11、與病人或家屬知情同意談話，用通俗易懂的語(yǔ)言履行告知義務(wù)，告知內(nèi)容詳盡，包括病情、初步診斷、檢查、治療、有創(chuàng)操作等（行政）4分12、留取標(biāo)本規(guī)范，及時(shí)送檢（護(hù)理）2分13、采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄（護(hù)理）2分14、與相關(guān)檢查科室聯(lián)系（護(hù)理）2分15、對(duì)病人進(jìn)行治療：如留置導(dǎo)尿等（醫(yī)療、護(hù)理）2分16、護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整，重述確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記（護(hù)理）3分17、醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備（醫(yī)療、護(hù)理）3分3實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本必須送達(dá)檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)組人員等在急診檢驗(yàn)科，等標(biāo)本送達(dá)后將檢驗(yàn)結(jié)果交給檢

4、驗(yàn)科人員，由檢驗(yàn)科人員進(jìn)行危急值報(bào)告。床邊檢查 由主考官提供B超報(bào)告和胸片、骨盆片B超：左側(cè)胸腔少量積液，肝腎間隙少量積液，肝脾未見明顯異常胸片：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折骨盆片：未見明顯骨折8分18、標(biāo)本用條形碼管理（檢驗(yàn)）1分19、按時(shí)間要求出檢查報(bào)告，報(bào)告規(guī)范（檢驗(yàn)）1分20、檢查科室按時(shí)間要求到達(dá)，設(shè)備完好，報(bào)告規(guī)范（所有設(shè)備必須開機(jī)檢查）（設(shè)備）2分21、“危急值”報(bào)告制度落實(shí)（護(hù)理、檢驗(yàn)）2分22、醫(yī)師讀片 （醫(yī)療）2分4請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及外科會(huì)診（主考官另選3個(gè)以上科室急會(huì)診）此時(shí)，心電監(jiān)護(hù)：血壓92/72mmHg，心率100次/分，呼吸23次/分，SpO2 96%留置導(dǎo)尿：引出尿液300ml，

5、色清4分23、到達(dá)時(shí)間（醫(yī)療）1分24、會(huì)診規(guī)范（醫(yī)療）1分25、會(huì)診記錄書寫符合要求（醫(yī)療）1分26、按會(huì)診意見進(jìn)行相應(yīng)處理（醫(yī)療）1分5假設(shè)兩小時(shí)后病情發(fā)生變化：患者出現(xiàn)血壓下降，75/48mmHg，需多巴胺維持，心率進(jìn)行性加快，達(dá)129次/分。并出現(xiàn)煩躁不安，兩側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射可。3L/分吸氧下，SPO2 97%?；颊呙嫔n白，四肢濕冷，兩肺呼吸音清，腹部稍膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性進(jìn)一步檢查 主考官提供檢查報(bào)告和CT片（1）血常規(guī)（2）腹部B超：腹腔中到大量積液，肝脾未見明顯異常。（3）腹部穿刺：抽出不凝血（4）腹部CT：提示脾破裂補(bǔ)充診斷脾破裂14分27、重新評(píng)估病情（醫(yī)療）1分28

6、、再次與家屬進(jìn)行進(jìn)行知情同意談話，包括病情變化、進(jìn)一步檢查、有創(chuàng)操作等（行政）2分29、與放射科聯(lián)系具體檢查時(shí)間（放射）1分30、途中護(hù)送、監(jiān)測(cè)，必須到達(dá)放射科（醫(yī)療、護(hù)理）2分31、放射科備有搶救設(shè)備及藥品（放射）2分32、醫(yī)師讀CT片（放射）2分33、補(bǔ)充診斷，與病人或家屬知情同意談話（醫(yī)療、行政）2分34、有創(chuàng)操作符合要求，操作規(guī)范（包括院感要求）（醫(yī)療、院感）2分6病人轉(zhuǎn)入手術(shù)室（剖腹探查）結(jié)束10分35、麻醉科會(huì)診，按要求時(shí)間到達(dá)（醫(yī)療）1分36、術(shù)前談話、麻醉前談話（行政）2分37、與手術(shù)室聯(lián)系，術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)療、護(hù)理）2分38、手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)（醫(yī)療、護(hù)理）2分39、護(hù)送至

7、手術(shù)室（醫(yī)療、護(hù)理）1分40、與手術(shù)室交接班規(guī)范（必須搬運(yùn)至手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床）（醫(yī)療、護(hù)理）2分7綜合32分41、整個(gè)診治過(guò)程記錄完整、規(guī)范（醫(yī)療、護(hù)理）3分42、醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范（院感）3分43、消毒隔離措施執(zhí)行到位（院感）3分44、病人隱私保護(hù)良好（行政）2分45、應(yīng)急措施到位（可根據(jù)情況設(shè)置停電，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓，設(shè)備故障等）（總務(wù)、設(shè)備）5分46、轉(zhuǎn)送患者與資料交接完善，保障患者全程得到連貫救治（“120”-急診，急診-手術(shù)室）（護(hù)理）4分47、有完整的病歷資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯（醫(yī)療）4分48、配置手衛(wèi)生設(shè)施（院感）2分49、搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)

8、（醫(yī)療）3分50、病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄（護(hù)理）3分51、可根據(jù)情況設(shè)置一個(gè)情景（主考官）可倒扣3分52、以上情景及檢查要點(diǎn)由主考官提醒方能完成每一項(xiàng)倒扣1分體 格 檢 查BP 130/86mmHg，P 96次/分，R 24次/分，T 36.8神志清，對(duì)答切題，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，痛苦貌，口鼻外耳道無(wú)明顯出血，頸軟，無(wú)壓痛，胸廓無(wú)明顯畸形，未見反常呼吸，胸廓擠壓征（+），兩肺呼吸音清，未聞及明顯羅音，心律齊，腹平軟，左上腹壓痛，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音3次/分，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，會(huì)陰部未見瘀斑，肛門指診無(wú)異常。脊柱無(wú)壓痛，四肢多處皮膚擦傷，無(wú)

9、畸形，無(wú)明顯活動(dòng)障礙，四肢肌力級(jí)。檢 查 報(bào) 告血常規(guī)白細(xì)胞9*109/L，中性粒細(xì)胞百分百86%，血紅蛋白132g/L，紅細(xì)胞壓積0.48，血小板283*109/L血型：A，Rh（+）凝血譜PT 14.4秒；APTT 26秒；FBG 205mg/dl；D二聚體 1023 ng/ml急診生化鉀 3.85mmol/L；鈉 133mmol/L；氯 101mmol/L；鈣 7.42 mmol/L；葡萄糖194mg/dl；尿素氮 22mg/dl；肌酐 1.35 mg/dl血?dú)夥治鲅核釅A度 7.42；二氧化碳分壓 43.6 mmHg；氧分壓 74mmHg；全血剩余堿2.7 mmol/L；碳酸氫根濃度27.5 mmol/L；陰離子間隙 13.9 mmol/L；血氧飽和度