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文檔簡介
1、CT操作者簽名,增強掃描要記錄造影劑名稱、劑量與收費內容相符。(5分)每月定期檢查無掃描記錄扣1分,無簽名扣1分,造影劑名稱、劑量不記錄扣1分。工作至率及應急能力(18分)1診檢查要求(5分)效不定期抽查(胸透05分鐘,急診X片W30分鐘出報告)超時一人次扣1分,扣完為止。平診檢查要求(4分)不定期抽查(平片報告01小時)超時一人次扣1分,扣完為止。CT病人當天檢查;普通造影預約時間024小時。(4分)不定期檢查超時一人次扣1分,扣完為止。應急救治能力(5分)每月檢查(科室有必需的緊急意外搶救藥品及器材,相關人員具備緊急搶救能力,有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。弁檢查藥品的有效期)無搶
2、救藥品及設施扣2分;無機制及流程扣1分;經檢查考核不合格扣2分;藥品過期扣1分。安全勺療16完全醫(yī)療學習2醫(yī)例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施當月無醫(yī)療安全學習扣2分,無分析及措施扣1,未做到全體參加不到1人次扣0.2。安全醫(yī)療報告2按醫(yī)教科資料,科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況(月報表)當月未報告扣2分;超過規(guī)定時間扣0.5分;僅流于形式,無分析和防范措施或未將不良事件或安全隱患真實上報扣0.5分。依法執(zhí)業(yè)1例行督查每發(fā)現違反一次扣1分。醫(yī)療事故爭議處理2科室及時組織討論提出整改意見,書面形式上報醫(yī)教科,嚴重爭議024小時,一般爭議<3天。較大賠款案件處理結束后科室要
3、及時組織討論再整改再分析。缺f1節(jié)扣0.5分醫(yī)療投訴3有效醫(yī)療質量投訴(包括院內投訴),經醫(yī)療安全管理委員會討論定性每發(fā)生一起有效投訴扣1分;當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分,次要責任扣2分,輕微責任扣1分??弁隇橹埂#▏乐赜绊戓t(yī)院聲譽的事件可超扣。)醫(yī)療安全不良事件才骷1根據醫(yī)療安全不良事件的才皓制度和流程主動上報不良事件主動上報每起醫(yī)療安全不良事件酌情加分0.5分;瞞報每起扣1分、后果嚴重的倒扣2分。醫(yī)療賠款5根據賠款金額金額&2000元,扣0.5分;2000元金額w10000元,扣1.0分;10000元V金額w50000元,扣1.5分;金額50000元,扣2.0分科研教育1
4、0按醫(yī)院業(yè)務學習、培訓相關制度要求(科室人員業(yè)務學習、培訓5培訓2分、考核合格率100%(三基理論及操作)1.0分、醫(yī)院培訓到位率2.0分)規(guī)培及帶教5按省規(guī)培細則,醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、帶教相關管理及考核制度每月科室業(yè)務學習、培訓完成2分(不完成1人次扣0.2分,不落實或資料不完整一次扣0.2分)、三基理論及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、醫(yī)院培訓到會率2.0分(每不到1人次扣0.2分)1.按規(guī)定完成帶教任務得3.0分,每項一次不符扣0.2分(理論、操作培訓、教學查房等,查相關資料記錄本);2.按要求上交帶教考核記錄及相關資料弁完成網絡登記、及時做好出科考核得1.0分,每發(fā)現
5、一人次不符扣0.2分。3.規(guī)培留日期檢查者檢驗科醫(yī)療質量績效考核評分表得分:考核項目考核內容及方法評分方法扣分核心制,度(30分)檢驗科工作制度齊(3分)質量管理制度(3分)交接班制度及相關記錄(3分)標本管理制度(3:分):生物安全管理制度:(5分)定期檢查執(zhí)行情況不定期抽查(有質量管理小組,有活動記錄)不定期抽查不定期抽查(有明確的標本接收程序、拒收標準,有相應的記錄)不定期抽查(全科人員每年至少一次生物安全知識培訓,有考核有記錄,日常i#每發(fā)現違反一次扣05K每發(fā)現違反一次扣0.5分。每發(fā)現違反一次扣0.5分每發(fā)現違反一次扣0.5分每發(fā)現違反一次扣0.5分考核時間:過程中嚴格執(zhí)行安全準則
6、,廢棄物的處置符合國家的相關要求。)試劑管理制度(3分)不定期抽查(進貨情況、質檢情況,有無過期試劑,試劑耗材比W35%)每發(fā)現違反一次扣0.5分。報告管理制度(4分)不定期抽查(包括急診和危急值報告管理制度及執(zhí)行情況)每發(fā)現違反一次扣0.5分。儀器管理制度(3分)不定期抽查(日維護記錄和比對試驗)每發(fā)現違反一次扣0.5分。與臨床溝通制度(3分)不定期抽查缺一次扣0.5分工作不效率。(10:分)時H僉結果的報告時卜符合衛(wèi)生行政管卜部門的規(guī)定,限卜諾報告時間并向患者公布不定期抽查違反一次扣0.5分窗口抽血排隊人數<10人現場檢查每超出一人扣0.5分質量保證(34二開展檢驗項目滿足臨床需要(
7、8分)不定期檢查(開展項目數>300項,其中自檢項目占85%以上)發(fā)現檢驗項目V300項扣3分;自檢項目V85%扣3分建立質量體系文件(9分)不定期抽查執(zhí)行情況(包括質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等)發(fā)現執(zhí)行不規(guī)范一次扣1分;嚴重違規(guī)扣2分。規(guī)范開展室內質控(9分)每月檢查(包括保障檢驗質量,有效處理失控,每月有小結,有相關記錄)違反質控要求一次扣2分;沒有相關資料扣2分;資料不完整扣0.5分所有檢驗報告單格弋應規(guī)范、統(tǒng)一(8一分)定期檢查(包括結果描述、表達及計量單位正確無誤,異常值標識醒目)發(fā)現不規(guī)范一次扣1分。分)四、安全醫(yī)療16醫(yī)療安全不良事件報告1醫(yī)療賠款5五、科研
8、教育10人員業(yè)務學習、培訓5規(guī)培及帶教5安全醫(yī)療學習2例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施安全醫(yī)療報告2按醫(yī)教科資料,科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況(月報表)依法執(zhí)業(yè)1"例仃督查醫(yī)療事故爭議處理2.科室及時組織討論提出整改意見、書面形式上報醫(yī)教科,嚴重爭議024小時,一般爭議w3天。較大賠款案件處理結束后科室要及時組織討論再整改再分析。醫(yī)療投訴3有效醫(yī)療質量投訴(包括院內投訴),經醫(yī)療安全管理委員會討論定性根據醫(yī)療安全不良事件的報告制度和流程主動上報不良事件根據賠款金額按醫(yī)院業(yè)務學習、培訓相關制度要求(科室培訓2分、考核合格率100%(三基理論及操作)1.0分、醫(yī)院
9、培訓到位率2.0分)按省規(guī)培細則,醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、帶教相關管理及考核制度當月無醫(yī)療安全學習扣2分,無分析及措施扣1,未做到全體參加不到1人次扣0.2。當月未報告扣2分;超過規(guī)定時間扣0.5分;僅流于形式,無分析和防范措施或未將不良事件或安全隱患真實上報扣0.5分。每發(fā)現違反一次扣T3K'一缺一環(huán)節(jié)扣0.5分每發(fā)生一起有效投訴扣1分;當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分,次要責任扣2分,輕微責任扣1分。扣完為止。(嚴重影響醫(yī)院聲譽的事件可超扣。)主動上報每起醫(yī)療安全不良事件酌情加分0.5分;瞞報每起扣1分、后果嚴重的倒扣2分。金額&2000元,扣0.5分;2000元金額
10、w10000元,扣1.0分;10000元V金額w50000元,扣1.5分;金額50000元,扣2.0分每月科室業(yè)務學習、培訓完成2分(不完成1人次扣0.2分,不落實或資料不完整一次扣0.2分)、三基理論及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、醫(yī)院培訓到會率2.0分(每不到1人次扣0.2分)1.按規(guī)定完成帶教任務得3.0分,每項一次不符扣0.2分(理論、操作培訓、|教學查房等,查相關資料記錄本);2.按要求上交帶教考核記錄及相關資料弁完成網絡登記、及時做好出科考核得1.0分,每發(fā)現一人次不符扣0.2分。3.0培留院制,符合得1.0分,每發(fā)現一人次不符扣0.2分。|檢查者日期特檢科醫(yī)療質量
11、績效考核評分表考核項目制度和規(guī)范(2分)診斷和技術質量:(25分)核時間:科室制定的相關制度和規(guī)范彩超診斷與臨床診斷得分:考核內容及方法定期檢查定期檢查評分方法違反相關制度一次扣0.5分抽查病歷10份不符一分扣0.5分??鄯謭蟾鎲螘鴮戀|量和及時性:(10分)急診工作及應符合率)90%。(5分)心電圖診斷與心電圖圖形以及臨床診斷符足期抽查合率)93%。(5分)腦電圖診斷與腦電圖定期抽查圖形符合率)93%。(5分業(yè)務技術(5分)定期抽查(操作熟練、儀器調節(jié)正確,切面規(guī)范(位置)準確、選圖清晰、掃描條件及成像序列合理)成立質量管理小組(5,開展質星管理,持續(xù)改進科室醫(yī)疔質星分)報告單書寫項目齊全,定
12、期抽查字跡清楚,檢查所見描.寫客觀、完整、準確,無涂改、無錯別字、簽全名(5分)。一般超聲報告、心電圖定期抽查報告即時,病房會診報告不超過當日,動態(tài)心電、動態(tài)血壓、動態(tài)腦百下動平板次日(5"分)。及時接診、及時報告,定期檢查(門診病人當天完成,住院病人預約才陽工+小修年(匚八、時間V48小時)不得無故推委。(5分)抽查病歷10份不符一分扣0.5分。抽查病歷10份不符一分扣0.5分?,F場抽查5個病人,不合要求者,每項扣1分無質量評伏扣15)、無/析記錄扣15)、無持續(xù)改進效果扣2方(可以倒扣)每月抽查10份,報告單不符合要求,每例次扣0.5分。抽查發(fā)現報告超時,每例次扣0.5分隨訪科室
13、或病人,一經查實,每例扣2分。總能力:(17分)報告時間(2分)普通報告精確到“時”,急診報告精確到“分”報告時間/、規(guī)范一次扣0.5分有危急值報告及登記制度(5分)定期抽查發(fā)現危急值未與相關科室聯系弁沒有書面記錄,每次扣1分。資料保一應急救治能力(5分)對診斷有關的陽性切每月檢查(科室有必需的緊急意外搶救藥品及器材,相關人員具備緊急搶救能力,有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。并檢查藥品的后效期)無搶救藥品及設施扣2分;無機制及流程扣1分;經檢查考核不合格扣2分;藥品過期扣1分。儲,圖二保工作站,管:(5存及登面應作圖像打印及存t資料存檔超聲記、工作站服務而后應后硬盤保存,弁能有效吊閱。
14、3分定期抽查缺診斷圖文資料,沒有工作站及硬盤保存???分分)登記項目齊全,有陽性病人登記。登記必須字跡清楚,啟效保管。2分定期抽查登記缺項每項扣0.5分;字跡不清楚或潦草每例扣0.1-0.3分;開展項目滿足臨床:開展全身各部位、各臟器各種超聲影像檢查診斷。(5分)定期抽查缺一服務項目扣1分(15刃分)展心臟的運動機能、血流動力學改變及心臟瓣膜、心臟解剖學改變等檢查。(5分)開定期抽查缺一服務項目扣1分展常規(guī)心電圖、腦電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)腦電圖、活動平板,食道電生理,肌電圖。定期抽查缺一服務項目扣1分安全醫(yī)療16安全醫(yī)療學習2例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施當月無醫(yī)療安全學
15、習扣2分,無分析及措施扣1,未做到全體參加/、到1人次扣0.2<安全醫(yī)療才氏告2按醫(yī)教科資料,科室每月向醫(yī)教科才氏告醫(yī)療安全情況(月報表)當月未報告扣2分;超過規(guī)定時間扣0.5分;僅流于形式,無分析和防范措施或未將不良事件或安全隱患真實上報扣0.5分。依法執(zhí)業(yè)1例行督查每發(fā)現違反一次扣1分。醫(yī)療事故爭議處理2科室及時組織討論提出整改意見,書面形式上缺一環(huán)節(jié)扣0.5分同研教育10報醫(yī)教科,嚴重爭議024小時,一般爭議w3天。較大賠款案件處理結束后科室要及時組織討論再整改再分析。醫(yī)療投訴3有效醫(yī)療質量投訴(包括院內投訴),經醫(yī)療安全管理委員會討論定性醫(yī)療安全不良事件報根據醫(yī)療安全不良事件的報
16、告制度和流程主動告1,上報不良事件醫(yī)療賠款5根據賠款金額卜接醫(yī)院業(yè)無學習、培訓相關制度要求(利室培人員業(yè)務學習、培訓5訓2分、考核合格率100%(三基理論及操作)1.0分、醫(yī)院培訓到位率2.0分)每發(fā)生一起有效投訴扣1分;當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分,肉要責任扣2分,輕微責任扣1分??弁隇橹?。(嚴重影響醫(yī)院聲譽的事件可超rnn主動上報每起醫(yī)療安全不良事件酌情加分0.5分;瞞報每起扣1分、后果嚴重的倒扣2分。金額&2000元,扣0.5分;2000元金額w10000元,扣1.0分;10000元V金額w50000元,扣1.5分;金額50000元,扣2.0分每月科室業(yè)務學習、培訓完成
17、2分(不完成1人次扣0.2分,不落實或資料不完整一次扣0.2分)、三基理論及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、醫(yī)院培訓到會率2.0分(每不到1人次扣0.2分)規(guī)培及帶教5按省規(guī)培細則,醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、帶教相關管理及考核制度1.按規(guī)定完成帶教任務得3.0分,每項一次不符扣0.2分(理論、操作培訓、教學查房等,查相關資料記錄本);2.按要求上交帶教考核記錄及相關資料并完成網絡登記、及時做好出科考核得1.0分,每發(fā)現一人次不符扣0.2分。3J培留院制,符合得1.0分,每發(fā)現一人次不符扣0.2分。檢查者日期藥劑科醫(yī)療質量績效考核評分表考核時間:得分:考核項目考核內容及方法評分方法核
18、心有相應的工作制度(2每年至少召開4次會議,弁有完整的相關資缺1次會議扣0.5分;資料不完整扣0.25分。制度分)料(19必須建立完善的規(guī)章制按相關制度、規(guī)程不定期抽查每發(fā)現違反一次扣0.5分分)度和崗位操作規(guī)程。(2I扣分分)核心制度(15分)參照醫(yī)院藥事管理工作規(guī)范條例(2011版)及衛(wèi)生部二級甲等醫(yī)院評審標準,不定期抽查執(zhí)行情況每發(fā)現違反一次扣0.5分,可以倒扣分。藥劑管理(30分)藥品采購符合藥品招標規(guī)定(4分)每年二次檢查總結藥品采購供應情況,采購抗菌藥物品種控制在w35種。缺1次檢查總結扣0.5分;抗菌藥物品種超1種扣1分;違規(guī)米購扣0.5分。藥品價格(2分)嚴格按照省、市物價部門
19、制訂價格執(zhí)行。不定期抽查發(fā)現違規(guī)1次扣0.5分藥品質量(4分)每月對庫存藥品及臨床科室備用藥品的管理與使用進行檢查。每發(fā)現假藥1例扣2分;每發(fā)現過期、劣藥藥品,每例扣1分。藥品供應(4分)藥品供應短缺如果藥品短缺為藥房工作人員主觀責任心不強導致扣0.5分藥品調劑(4分)常用藥品門診和住院部的調整。檢查如發(fā)現常用藥品暫卻未及時調整扣1分。藥品管理(6分)每季對藥品應進行定期盤存,藥庫應帳物相符率100%,麻醉、精神類藥品按規(guī)定管理少一次扣1分;每發(fā)現一例帳物不符扣0.5分;特殊藥品管埋不符合要求扣2分。報損率(3分)不定期抽查中成藥及西藥0.2%,飲片0.5%,每超過0.05%扣1分,每降低0.
20、05%獎1分。有藥品召回管理制度弁有效執(zhí)行。(3分)不定期抽查查看相關記錄,如后不符合處酌情扣1分。臨床藥學(17分)配設專職臨床藥師開展相關工作(3分)不定期抽查未開展處方點評扣1分處方點評(5分)每月檢查抗菌藥物專項點評,5%門急診處方抽樣點評,100張?zhí)幏健?0份病歷點評及每月應有書面才氏告分析。點評項目缺1項扣1分;報告分析少1次扣1分。成立藥品不良反應監(jiān)測小組及藥物安全監(jiān)測網,實行藥品不良反應報告制度。(4分)不定期檢查未及時上報扣1分,開展不全酌情按項目扣1分。參與抗菌藥物臨床應用管理。(5分)參與一類切口病歷檢查及抗菌藥物會診,為醫(yī)師、臨床科室提供相關專業(yè)培訓及進行技術指導。每月
21、定期檢查發(fā)現不參與檢查及會診1次扣1分;一年沒有一次培訓扣1分。藥事提供用藥咨詢,設立藥:定期檢查要有藥物咨詢記錄,藥物咨詢窗口無人扣1分。每季度檢查1次事咨詢專窗。(4分)以適當的形式進行藥物相關/言息宣傳,藥訊每年至少.-2-缺1次扣1分,不符要求扣0.5分。咨詢(8分)1610四期。(4分)安全醫(yī)療學習2安全醫(yī)療報告2依法執(zhí)業(yè)1醫(yī)療事故爭議處理2醫(yī)療投訴3醫(yī)療安全不良事件報告1醫(yī)療賠款5人員業(yè)務學習、培訓規(guī)培及帶教5例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,|提出整改措施按醫(yī)教科資料,科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況(月報表)|例行督查科室及時組織討論提出整改意見,書面形式上報醫(yī)教科,嚴重
22、爭議024小時,一般爭議<3天。較大賠款案件處理結束后科室要及時組織討論再整改再分析。有效醫(yī)療質量投訴(包括院內投訴),經醫(yī)療安全管理委員會討論定性當月無醫(yī)療安全學習扣2分,無分析及措施扣扣0.2°當月未報告扣2分;超過規(guī)定時間扣或未將不良事件或安全隱患真實上報扣每發(fā)現違反一次扣1分。1,未做到全體參加不到0.5分;僅流于形式,無分析和防范措施0.5分。1人次每發(fā)生一起有效投訴扣1分;當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分,次要責任扣2分,輕微責任扣1分??弁隇橹埂#▏乐赜绊戓t(yī)院聲譽的事件可超根據醫(yī)療安全不良事件的報告制度和流程主動上報不良事件扣。)主動上報每起醫(yī)療安全不良事件
23、酌情加分的倒扣2分。0.5分;瞞報每起扣1分、后果嚴重根據賠款金額按醫(yī)院業(yè)務學習、培訓相關制度要求(科室培訓2分、考核合格率100%(三基理論及操作)1.0分、醫(yī)院培訓到位率2.0分)按省規(guī)培細則,醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,帶教相關管理及考核制度金額W2000元,扣0.5分;2000元金額W10000元,扣1.0金額w50000元,扣1.5分;金額50000元,扣2.0分每月科室業(yè)務學習、培訓完成分;10000元v2分(不完成1人次扣0.2分,不落實或資料不完整一次扣0.2分)、三基理論及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、.醫(yī)院培訓到會率2.0分(每不到1人次扣0.2分)1.按規(guī)定完
24、成帶教任務得學查房等,查相關資料記彘木)網絡登記、及時做好出科考核得3.0分,每項一次不符扣0.2分(理論、操作培訓、教;2.按要求上交帶教考核記彘及相關資料并完成1.0分,每發(fā)現一人次不符扣0.2分。3.規(guī)培留院制,符合得1.0分,每發(fā)現一人次不符扣0.2分。心杳者病理科醫(yī)療質量績效考核評分表考核時間科室制度(35分)考核項目得分:科室核心制度(15分)分)科室制度管理(20目標要求評審方法扣分1、生物安全制度(2、標本管理制度(3、質量管理制度(2分)2分)3分)4、與臨床溝通制度(2分)5、報告管理制度(2分)按制度檢查缺項扣1分6.制定切片質量控制標準和操作流程。(2分),7.制定并科
25、內讀外'上級醫(yī)師豆片及疑難病例討論制度。(2分)1、每季一次抽檢制片及診斷質量,并有室內檢查評價分析及整改記錄。(2分)2、各項制度健全完善,嚴格執(zhí)行標本驗收、固定、報告收發(fā)、登記、歸檔及資料借閱等制度,實行病理資料計算機管理,保證資料完整。(2分)3、執(zhí)行上級醫(yī)師復片和科內讀片制,疑難病理執(zhí)行省中心專家會診組或上級醫(yī)院會診制等。(3分)4、常規(guī)病理制片與特殊染色免疫組化有相應的規(guī)范、有質量控制措施和記錄。(3分)5、病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。(2分)6.建立標本簽收、核對制度;病理切片、蠟塊、紙質檔案(包括資料歸檔、借用和歸還手續(xù)等)的管理制度。(3分)7.
26、有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理1、發(fā)現一處問題扣2、主要制度缺項扣1分,無整改措施扣0.5分。1分,執(zhí)行制度、規(guī)范不符合要求扣0.5分。發(fā)現一處問題扣分;病理資料無計算機管理,檔案室管理不符合要求扣2分;無整改措施扣1.5病理報告無備份存檔或1分。的管理制度。(3分)8.有易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度,危險物品有專人保管。(2分)3、未執(zhí)行制度4、一項不符扣5、一項不符扣次扣分。分1.檢查工作記錄和病理片,所列項目缺少1個扣1分;6.查簽收和核對登記本,對不合格標本是否有拒收標準及登記并簽字,一項制度不到位扣規(guī)范扣2分;3分;相關登記本不7.查看切片、蠟塊、檔案管
27、理情況;審批、登記、計算機管理等制度;看各級醫(yī)師、技師職責是否履行,崗位職責未履行扣1分。.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣醫(yī)療糾紛者按相關規(guī)定處罰。8.查資料及危險物品保管現場,1分。10分,由此引發(fā)危險物品無專人保管扣醫(yī)療質量(65分)制片質量:(15分)1、要求切片(石蠟、冷凍)完整,厚薄均勻(石蠟切片04um,冷凍切片&6um),附貼端正,組織平坦無皺褶,無組織污染,色彩鮮艷,透明度高,對比度好,樹膠適當無氣泡,編號規(guī)范、清楚。常規(guī)切片質量優(yōu)良率>95%。(8分)2、常規(guī)制片工作要求在24-48小時完成;冰凍切片制作要求15-20分鐘完成(快速石蠟制片要求30分鐘完成)。(7分)3 .科室每月應對切片合格率進行統(tǒng)計,并有分析。4 .切片制作符合標準要求,常規(guī)切片質量優(yōu)良率)95%o冰凍切片與常規(guī)切片符合率達到95%以上。1、制片質量未達標(按程度不同),每例0.5分。常規(guī)切片質量優(yōu)良率不達標者扣1.5分;總體切片質量差,影響診斷者扣1.5分。2、常規(guī)制片未按要求時限完成,發(fā)現1例扣2分;冷凍(快速石蠟)切片未按要求時限完成扣
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