細(xì)菌內(nèi)毒素定量檢測的臨床意義

1、細(xì)菌內(nèi)毒素定量檢測的臨床意義1 .細(xì)菌內(nèi)毒素的本質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素為革藍(lán)氏陰性菌及某些陰性菌樣微生物，如立克次體、螺旋體、衣原體細(xì)胞壁外膜中的一種脂多糖（Lipoplydscharide,LPS）成分，它往往在細(xì)菌生長時(shí)釋放或細(xì)菌死亡時(shí)裂解出來。2 .細(xì)菌內(nèi)毒素在機(jī)體內(nèi)反應(yīng)及臨床表現(xiàn)微量的細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體后即可引起機(jī)體內(nèi)發(fā)熱、血管擴(kuò)張、血管通透性增加、中性粒細(xì)胞增多、補(bǔ)體激活、機(jī)體血壓下降等一系列病理、生理反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能衰竭直至休克、死亡。細(xì)菌內(nèi)毒素（內(nèi)毒素）作為革藍(lán)氏陰性菌細(xì)胞壁最外層中的脂多糖（LPS）,當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在

2、血漿中的濃度升高，而自身免疫過敏和病毒感染時(shí)內(nèi)毒素水平不會(huì)升高，但局部有限的細(xì)菌感染，輕微的感染不會(huì)導(dǎo)致其升高。內(nèi)毒素水平的升高一般出現(xiàn)在嚴(yán)重休克，全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多多臟器功能紊亂綜合癥（MODS）無細(xì)菌性感染患者中水平通常低于那些有細(xì)菌性病灶的患者，而從腸道釋放因子或細(xì)菌移位可能引起誘導(dǎo)。3 .細(xì)菌內(nèi)毒素水平檢測在臨床上應(yīng)用體液細(xì)菌內(nèi)毒素水平檢測是診斷和監(jiān)測細(xì)菌性（尤其是革藍(lán)氏陰性菌）疾病感染的一個(gè)重要參數(shù)，通過內(nèi)毒素水平的定量快速檢測可以預(yù)示：（1）作為一個(gè)急性重要參數(shù)用來鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染和炎癥。（2）監(jiān)測有感染危險(xiǎn)的患者（如外科術(shù)后和器官移植后免疫抑制期以及

3、多處創(chuàng)傷后）以及需要重癥監(jiān)護(hù)患者，用來探測細(xì)菌感染的全身影響或檢測膿毒性并發(fā)癥。（3）評(píng)價(jià)嚴(yán)重炎性疾病臨床進(jìn)程及預(yù)后，如腹膜炎、膿毒癥、SIRS和MODS4 .體液內(nèi)毒素水平測定的臨床意義體液內(nèi)毒素水平是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥（尤其是革藍(lán)氏陰性菌）的一個(gè)重要的特異性指，而且也是膿毒癥和炎癥活動(dòng)有關(guān)的多臟器衰竭的可靠指標(biāo)。內(nèi)毒素水平不僅是用于鑒別診斷的急性指標(biāo)，而且是監(jiān)控炎癥活動(dòng)的參數(shù)，內(nèi)毒素水平的檢測應(yīng)是一系列的。其主要意義表現(xiàn)為：（1）細(xì)菌性炎性疾病的鑒別診斷：在不明原因的炎性疾病中，內(nèi)毒素水平升高表明由細(xì)菌（尤其是革藍(lán)氏陰性菌）引起的可能，在非細(xì)菌性疾病中，相對于臨床的嚴(yán)重程度，內(nèi)毒素水平濃度是低

4、的，在疾病的進(jìn)一步發(fā)展中內(nèi)毒素水平濃度的升高可能是細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥，而在嚴(yán)重的病毒性疾病中，內(nèi)毒素水平也不會(huì)升高。（2） 監(jiān)控具有感染危險(xiǎn)的患者：可以通過內(nèi)毒素水平監(jiān)控對有感染危險(xiǎn)的重癥患者監(jiān)護(hù)，包括大手術(shù)后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于內(nèi)毒素只是在全身細(xì)菌性感染（尤其是革藍(lán)氏陰性菌）或膿毒癥時(shí)釋放，所以內(nèi)毒素水平在監(jiān)控嚴(yán)重感染時(shí)是比CRP（CS應(yīng)蛋白）、PCT（血小板積壓）、IL-6（白細(xì)胞介素6）、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率更好的工具。（3） 病程監(jiān)控和預(yù)后：在嚴(yán)重的細(xì)菌性感染疾病中如膿毒癥或MOD,S內(nèi)毒素水平升高的程度是炎癥活動(dòng)的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感

5、染治療后，內(nèi)毒素水平可在幾天內(nèi)恢復(fù)到正常參考范圍內(nèi)，可作為一種預(yù)后的良好跡象，而對于膿毒癥或MODS&者，內(nèi)毒素水平持續(xù)很長一段時(shí)間維持在不正常區(qū)間或持續(xù)升高，此時(shí)往往提示持續(xù)的炎癥性感染，同時(shí)也是預(yù)后不良的反映指標(biāo)。5.內(nèi)毒素連續(xù)檢測對治療效果的判定應(yīng)用內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此，內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的一個(gè)參考指標(biāo)，內(nèi)毒素的定量檢測，使得內(nèi)毒素成為指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)藥物的非常實(shí)用的指標(biāo)。內(nèi)毒素血癥的臨床檢測研究內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥是由于血中細(xì)胞或病灶內(nèi)毒素釋放出大量內(nèi)毒素至血液，或輸入大量內(nèi)毒素污染的液體而引起。內(nèi)毒素血癥分為內(nèi)

6、源性和外源性兩大類。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)如下變化，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生：1.全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道吸收的內(nèi)毒素過多而超過機(jī)體清除能力；2.胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量內(nèi)毒素釋放入血；3.腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；4.某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血。內(nèi)毒素血癥臨床癥狀不一，主要決定了宿主對內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休克等。內(nèi)毒素可引起組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)擴(kuò)張，靜脈回流血量減少，血壓下降，組織灌流不足，缺

7、氧及酸中毒等。內(nèi)毒素血癥可以出現(xiàn)多系統(tǒng)的多種疾病中，通常導(dǎo)致致死性感染性休克、多器官功能衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血等，病死率極高，因此，內(nèi)毒素血癥必須引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。目前應(yīng)用邕試驗(yàn)陽性對內(nèi)毒素血癥進(jìn)行確診，以邕試驗(yàn)濁度法或采用基質(zhì)顯色法血漿內(nèi)毒素濃度大于10pg/ml為定量標(biāo)準(zhǔn)，并證實(shí)它對革蘭氏陰性菌敗血癥的判斷優(yōu)于血培養(yǎng)。應(yīng)用該法探討不同類疾病內(nèi)毒素血癥發(fā)生率，結(jié)果為急性肝炎37%-64%。爆發(fā)性肝炎為58%-100%,且腹水與無腹水有明顯差異。膽石癥伴或不伴感染均有不同程度內(nèi)毒素血癥臨床表現(xiàn)，在急性梗阻性化膿性感染時(shí)，內(nèi)毒素血癥發(fā)病率最高（85%。在燒傷病例中發(fā)現(xiàn)，血內(nèi)毒素陽性病死率為

8、80%,而陰性僅21%,且內(nèi)毒素血癥病員低血壓與病死率是革蘭氏陽性菌血癥的2倍。Nachum應(yīng)用尿液稀釋凝膠法研究了1286例尿路感染病例發(fā)現(xiàn)，邕試驗(yàn)法區(qū)分顯著性和非顯著性菌尿癥的能力為93%,國內(nèi)報(bào)道尿路感染時(shí)，尿液內(nèi)毒素濃度大于5ng/ml為84%,而非感染者僅2.3%。采用抗菌藥物治療感染疾病時(shí)，由于內(nèi)毒素釋放，也可發(fā)生內(nèi)毒素血癥，并把某些個(gè)體或病癥如新生兒、中暑、臨產(chǎn)婦女等可使血漿內(nèi)毒素試驗(yàn)陽性，稱之為生理性或間接型內(nèi)毒素血癥。雖然目前尚無足夠資料說明血內(nèi)毒素濃度與病情及預(yù)后的確切關(guān)系，但眾多危急病癥的死亡如肝腎綜合癥，多器官功能衰竭、感染性休克等與嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥密切相關(guān)。尋找能拮抗

9、內(nèi)毒素或使之滅活的藥物和治療措施已成為當(dāng)務(wù)之急。內(nèi)毒素血癥一發(fā)熱病人敗血癥的早期預(yù)測革蘭氏陰性菌敗血癥是住院病人死亡的重要原因。確切診斷要根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，需花費(fèi)幾天時(shí)間。實(shí)驗(yàn)證明，無論是人和動(dòng)物，革蘭氏陰性菌敗血癥所許多癥狀是由內(nèi)毒素血癥造成的。內(nèi)毒素可以激活單核巨什細(xì)胞系統(tǒng)，通過白血病介素一1、白血病介素一6、白血病介素一8、月中瘤壞死因子等產(chǎn)生一系列毒性反應(yīng)。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌敗血癥的主要致病因素。用邕實(shí)驗(yàn)法測定病人血中內(nèi)毒素，可以預(yù)測發(fā)燒病人敗血癥發(fā)生率。Sander等人對473例發(fā)燒病人血中內(nèi)毒素進(jìn)行了研究，其中發(fā)生敗血癥病人在3天追蹤觀察期間有6人(32%)死亡，而454個(gè)無敗血癥

10、病人只死亡26(6%)。研究表明，血中內(nèi)毒素濃度測定是預(yù)測敗血癥的極佳指標(biāo)，此方法快速、簡便，對指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。過去的臨床工作中，找不到一個(gè)可靠的指標(biāo)準(zhǔn)確地預(yù)測病人將要發(fā)生敗血癥。Sander等人的研究表明，邕試驗(yàn)法檢測結(jié)果預(yù)測敗血癥的敏感性為79%,特異性為96%。從全體發(fā)燒病人有4%會(huì)發(fā)展為敗血癥來計(jì)算，邕試驗(yàn)的陽性預(yù)測值為48%,陰性預(yù)測值為99%。凡是內(nèi)毒素試驗(yàn)結(jié)果為陰性的病人基本上排除3日內(nèi)發(fā)生敗血癥的可能，而內(nèi)毒素陽性的發(fā)燒病人則有發(fā)生敗血癥的高度危險(xiǎn)性。過去認(rèn)為，菌血癥就等于敗血癥，而敗血癥血培養(yǎng)的預(yù)測值僅為15%,因此用邕試驗(yàn)檢測內(nèi)毒素的方法對發(fā)燒病人是否發(fā)展成敗血癥

11、的預(yù)測是一個(gè)非常有用的方法。內(nèi)毒素血癥-免疫低下兒童發(fā)熱的一個(gè)重要原因免疫低下兒童出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱是很普遍的事情，在診斷和治療上一直曾在著許多問題，能作出正常診斷的只占病例的40%60%,因此，臨床醫(yī)生往往不得不根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療，其療效不甚理想。AadHess等人對36例免疫低下兒童進(jìn)行了研究。在發(fā)燒期間，利用邕試劑多次檢驗(yàn)了病人血中內(nèi)毒素的濃度，其中11例的病人（35.5%）的血中內(nèi)毒素含量10pg/ml（內(nèi)毒素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)），其中一例檢測數(shù)值位于2364pg/ml之間。25例內(nèi)毒素10pg/ml的病人沒有一例血培養(yǎng)陽性，沒有一例死亡。在11例內(nèi)毒素高的病人有5例死亡（45.5%）

12、,而活下來的人，隨著血中內(nèi)毒素含量的下降，逐漸好轉(zhuǎn)至痊愈。Aad等人的研究表明，免疫機(jī)能低下兒童發(fā)燒時(shí)，如果找不到細(xì)菌感染跡象或菌血癥候，內(nèi)毒素血癥可能是引起發(fā)燒的原因之一。這與Harris等人對免疫低下成人的研究報(bào)告相一致。在有些兒童中，盡管同時(shí)感染了革蘭氏陽性細(xì)菌或霉菌，內(nèi)毒素血癥仍可能是造成發(fā)燒的主要原因。燒傷內(nèi)毒素血癥燒傷可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等各種因子引起、燒傷除了高溫直接造成局部組織細(xì)胞損傷外，整個(gè)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列的改變。處于應(yīng)激狀態(tài)可能釋放出各種生物物質(zhì)而引起燒傷的局部炎癥和全身反應(yīng)。除此以外，應(yīng)激還可以腸粘膜屏障功能及免疫功能受損，大量內(nèi)毒素通過腸

13、粘膜釋放入血，血中高濃度內(nèi)毒素，又刺激單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，如月中瘤壞死因子、白細(xì)胞介質(zhì)-1、白細(xì)胞介質(zhì)-8和白細(xì)胞介質(zhì)-6等，進(jìn)一步加重機(jī)體的病理反應(yīng)，使臨床癥狀更加嚴(yán)重。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床均表明，燒傷早期即出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)水平的在不斷提高，但是燒傷后多器官功能衰竭的死亡率仍居高不下，成為進(jìn)一步提高燒傷救治成功率的一大障礙，而內(nèi)毒素是誘發(fā)多器官功能衰竭的重要因素。因此，早期控制燒傷內(nèi)毒素血癥在減少并發(fā)癥即死亡率反面是至關(guān)重要的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示，燒傷后門靜脈血漿內(nèi)毒素于傷后3-6小時(shí)即顯著升高，7-12小時(shí)達(dá)高峰，24小時(shí)后有所下降，但仍居較高水平。同時(shí)，燒傷后

14、肝靜脈血清肝功能指標(biāo)ALT；LDH亦與36小時(shí)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，且數(shù)值大于正常值的2倍以上，傷后24小時(shí)下降，且仍顯著高于對照組。以上結(jié)果提示早期肝臟損害與腸源性內(nèi)毒素有非常密切的關(guān)系，腸源性內(nèi)毒素可能是導(dǎo)致燒傷早期肝損害的主要因素之一。Winchnrch等人對一組39例不同燒傷面積的病人，在傷后5天內(nèi)連續(xù)進(jìn)行血漿內(nèi)毒素，結(jié)果表明，血循環(huán)中內(nèi)毒素的平均含量與燒傷面積相關(guān)；傷后34天有一峰值。他們又對另外29例燒傷面積20%75%的病人，進(jìn)行傷后兩周內(nèi)定期抽血檢查，內(nèi)毒素陽性者17例（占58.6%）。結(jié)果提示燒傷內(nèi)毒素血癥比較常見，而且內(nèi)毒素血癥與革蘭氏陰性桿菌菌血癥或創(chuàng)面膿毒癥的相關(guān)率為7

15、1%在燒傷的合并癥中，如休克、膿毒癥、肝損害，尤其是革蘭氏陰性桿菌敗血癥的發(fā)生、發(fā)展中，如前所述，在某種程度上，內(nèi)毒素起著“撥機(jī)”的作用，因此燒傷早期控制內(nèi)毒素血癥有著十分重要的意義。這一點(diǎn)已經(jīng)引起了臨床醫(yī)師的高度重視。內(nèi)毒素與肝臟疾病肝臟是阻止腸道內(nèi)毒素進(jìn)入大循環(huán)的有效屏障，一旦肝臟功能障礙、肝臟受損后，對內(nèi)毒素解毒能力大為減弱，內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)并經(jīng)直接及間接作用引起肝外組織的損傷。肝炎：許世濤等人研究表明，肝炎病人也常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。甲肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率為58%平均內(nèi)毒素濃度為54.71pg/ml。在肝發(fā)病后第1、3、5周檢測血漿內(nèi)毒素，內(nèi)毒素血癥發(fā)生率分別為79%37.8%、17.1%

16、,平均值為65.5pg/ml、37.7pg/ml、26.8pg/ml。到第五周時(shí)幾乎均恢復(fù)正常。其發(fā)病率和內(nèi)毒素水平均隨著病程的延長而下降，兩者與病程均有非常顯著的意義（p<0.01）。乙肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率與病理類型有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)急性病毒性乙肝內(nèi)毒素血癥發(fā)病率占51.9%,隨著病情的緩解內(nèi)毒素水平逐漸下降。慢性活動(dòng)性乙肝時(shí)出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥者占53.7%,并且有80燦者持續(xù)存在內(nèi)毒素血癥。丙型肝炎中的慢性活動(dòng)性肝炎內(nèi)毒素血癥發(fā)病率最高，但血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)毒素血癥發(fā)生率及含量無明顯關(guān)系。內(nèi)毒素血癥與肝炎病情程度有密切關(guān)系重型病毒重性肝炎內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率可高達(dá)92.8%,這些病人較

17、易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及腎功能衰竭，死亡率高。根據(jù)綜合文獻(xiàn)報(bào)道，肝炎病人發(fā)生內(nèi)毒素血癥可能有下幾點(diǎn)原因： 肝細(xì)胞短期內(nèi)受到大量病毒感染后，可出現(xiàn)一過性的內(nèi)毒素血癥，隨著肝細(xì)胞的修復(fù)而逐漸下降以至恢復(fù)正常。當(dāng)持續(xù)受肝炎病毒侵襲時(shí)，肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低或肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)缺陷；肝內(nèi)外建立起側(cè)枝循環(huán)，使內(nèi)毒素未被肝臟中的枯否氏細(xì)胞清除而進(jìn)入體循環(huán)發(fā)生內(nèi)毒素血癥。如病變較嚴(yán)重，肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的碎屑狀或橋狀壞死，纖維組織增生、廣泛側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)從而破壞了肝小葉的完整性，即可出現(xiàn)持續(xù)存在的內(nèi)毒素血癥。 除上述病理變化以外，腸粘膜的充血，血管通透性增加使得內(nèi)毒素的吸收增加，腸道菌群的異常改變，以及

18、機(jī)體防御能力下降也加重和誘發(fā)了嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥。由于內(nèi)毒素本身又具有直接或間接的生物學(xué)作用，從而反饋地加重對肝臟的損傷。綜上所述，內(nèi)毒素的水平與病毒性肝炎的病情程度有很大關(guān)系。檢測血漿內(nèi)毒素水平對判斷病情輕重和預(yù)后有一定臨床意義，也為抗內(nèi)毒素治療作為病毒性肝炎的輔助治療提供了理論基礎(chǔ)。肝硬化：肝硬化并發(fā)內(nèi)毒素血癥十分常見。正常情況下內(nèi)毒素主要被肝臟的枯否氏細(xì)胞所消除。肝硬變后由于枯否細(xì)胞消除能力下降或由于肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和血流的改變，使內(nèi)毒素不能與枯否細(xì)胞充分接觸，門脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放，也使內(nèi)毒素不能在肝內(nèi)消除或繞過肝臟而進(jìn)入體循環(huán)。肝硬化患者機(jī)體免疫功能下降，調(diào)理素、IgM等不足或功能減弱，使進(jìn)

19、入體循環(huán)的內(nèi)毒素不易及時(shí)清除，造成嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥。肝臟可攝取血流中內(nèi)毒素的80%-90%故血中內(nèi)毒素的升高反過來加重了對肝功能和結(jié)構(gòu)損傷。故肝硬變時(shí)高內(nèi)毒素水平可造成肝功能的進(jìn)一步損害。內(nèi)毒素與膽道感染膽道感染致病菌絕大多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性菌。重癥急性膽管炎時(shí)膽道壓力增高，造成毛細(xì)膽管破裂、壞死，膽汁中革蘭氏陰性菌裂解釋放出的內(nèi)毒素可經(jīng)肝細(xì)胞屏障直接進(jìn)入肝血流而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。止匕外，由于血管從位于小膽管粘膜層下的解剖特點(diǎn)可造成膽汁中內(nèi)毒素經(jīng)膽小管一一靜脈返流途徑回流到門靜脈和肝血竇。內(nèi)毒素血癥對休克和器官功能衰竭具有重要影響，是導(dǎo)致重癥急性膽管炎嚴(yán)重臨床過程的病理基礎(chǔ)。有的實(shí)驗(yàn)表明，死亡

20、病例內(nèi)毒素水平顯著高于存活者，病程中內(nèi)毒素持續(xù)高水平者常發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和器官功能衰竭，預(yù)后不良；而內(nèi)毒素水平逐漸下降者預(yù)后良好。在死亡4例中3例系膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，因病情危重僅行膽總管引流未能消除引流上方結(jié)石，以致結(jié)石梗阻近端膽汁中內(nèi)毒素在膽道高壓影響下繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，造成血漿內(nèi)毒素水平居高不降，3例臨死前內(nèi)毒素水平分別高達(dá)150.7ng/L、232.0ng/L、251.0ng/L，遠(yuǎn)高于存活者術(shù)后7天14.28±5.84ng/L的平均水平。故膽道引流術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測血漿內(nèi)毒素水平變化有助于客觀評(píng)價(jià)手術(shù)療效。血漿內(nèi)毒素對纖維蛋白水平具有重要影響，在內(nèi)毒素刺激下，肝臟

21、過氧化物（LPQ含量增高，并致肝月4超氧化物歧化酶（SOD活性降低，以致氧自由基消除障礙，肝細(xì)胞因過氧化受損，合成纖維結(jié)合蛋白減少。研究證實(shí)：經(jīng)氧自由基作用后5分鐘，細(xì)胞膜既迅速去極化，35分鐘后細(xì)胞開始融解，肝細(xì)胞暴露于過氧化氫（H2Q2）4小時(shí)其合成蛋白質(zhì)功能衰竭。故持續(xù)內(nèi)毒素血癥的重要機(jī)制。一旦內(nèi)毒素水平下降則纖維結(jié)合蛋白水平趨于回升，二者具有良好的相關(guān)性，這不僅提示內(nèi)毒素水平對纖維結(jié)合蛋白質(zhì)水平具有重要影響，也有助于通過血漿結(jié)合蛋白定量檢測間接反映內(nèi)毒素血癥的嚴(yán)重程度，二者聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀察則更有助于從機(jī)體的感染和抗感染兩方面的狀況監(jiān)測病程。迄今臨床上對重癥急性膽管炎病程監(jiān)測、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后

22、判斷尚無理想測量方法，血漿內(nèi)毒素、纖維結(jié)合蛋白水平動(dòng)態(tài)觀察及其相關(guān)性分析作為對這方面臨床問題的定量實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其實(shí)用價(jià)值值得進(jìn)一步探討。內(nèi)毒素與肺炎肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病菌、真菌、寄生蟲等，其他如放射線、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見病，我國每年約有250萬例肺炎發(fā)生，12.5萬人因肺炎死亡，在各種致死病因中居第5位，老年或機(jī)體免疫力低下者（用免疫抑制劑、器官移植、月中瘤、糖尿病、嗜酒、艾滋病或久病體衰者）伴發(fā)肺炎時(shí)，病死率尤高。肺炎按照病因分類可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其他病原體（立克次體、體原體等）所致肺炎。在上述眾多病因中

23、，細(xì)菌性肺炎最為常見，約占肺炎的80%。在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多數(shù)（90%為肺炎球菌；近二三十年來，由于抗生素廣泛使用，致病菌發(fā)生很大變化，但仍以肺炎球菌為主（40%,其余還有金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白干菌。在非細(xì)菌感染中，病毒性、支原體肺炎很常見，后者約占成人肺炎的20%,在密集人群中可高達(dá)50%,近年來肺真菌病發(fā)生率亦逐漸上升，如白色念珠菌、曲菌等。在醫(yī)院內(nèi)感染所致細(xì)菌性肺炎中，肺炎球菌約占30%，金黃色葡萄球菌約占10%，而需氧革蘭氏染色陰性桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等）則增至約50%,其余為耐青霉菌G的金黃

24、色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往較少報(bào)道的病原體（如軍團(tuán)菌、卡氏肺抱子蟲、衣原體等）相繼出現(xiàn)，一些非致病菌也在適應(yīng)條件下成為機(jī)會(huì)致病菌。住院病人多數(shù)免疫功能低下，加以使用抗癌藥物、免疫抑制劑等，以及多種醫(yī)源性因素（如留置各種導(dǎo)管、輔助呼吸、霧化吸入等的污染）和抗生素的不恰當(dāng)使用，以致病原體更趨復(fù)雜多變。革蘭氏染色陰性桿菌肺炎病死率仍高（30%-40%,老年及重?；颊哂葹殡y治，住院病人有的以有嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭，營養(yǎng)不良和酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，故診治肺炎的同時(shí)還要全面兼顧，采取綜合措施。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因在于醫(yī)務(wù)工作者忽略了在肺炎發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用的一個(gè)病理過程，即內(nèi)毒素血癥。除革蘭氏陰

25、性桿菌、支原體、衣原體等可直接產(chǎn)生內(nèi)毒素外，其他病原菌肺炎患者血中內(nèi)毒素均來源于腸道。循環(huán)血中內(nèi)毒素通過刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生月中瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等炎癥因子，激發(fā)炎癥瀑布效應(yīng)，加重原有的臨床癥狀。因此在肺炎治療過程中，如果應(yīng)用原有常規(guī)治療病情無法控制時(shí)，應(yīng)考慮是否內(nèi)毒素在從中作梗，嚴(yán)重影響臨床療效。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者血中內(nèi)毒素含量判定病人是否存在內(nèi)毒素血癥，以便應(yīng)用抗內(nèi)毒素藥物及選擇誘生內(nèi)毒素能力弱的抗生素。瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)等幾家單位，對收治的103例肺炎住院患者全部進(jìn)行了血中內(nèi)毒素含量測定，其結(jié)果是患者100M在內(nèi)毒素血癥。在肺炎

26、的救治中應(yīng)充分重視內(nèi)毒素在疾病發(fā)生、發(fā)展中起的作用，尤其在兒科，由于支原體肺炎的發(fā)病率不斷升高，患兒臨床表現(xiàn)較重，高熱不退，在綜合診治的情況下，應(yīng)該考慮內(nèi)毒素在疾病中的作用。適當(dāng)?shù)膽?yīng)用拮抗內(nèi)毒素藥物，在減少死亡率，降低并發(fā)癥方面都是十分重要的。內(nèi)毒素與革蘭氏陰性球菌腦膜炎文獻(xiàn)報(bào)道，邕試驗(yàn)對革蘭氏陰性菌感染的腦膜炎診斷是敏感的，而且一般假陰性結(jié)果不超過1%。Terg等人的初步篩查表明，腦脊液內(nèi)毒素水平>1200pg/ml,則與革蘭氏陰性菌腦膜炎患兒的休克發(fā)生和死亡有密切的聯(lián)系。內(nèi)毒素測得的定量值與臨床經(jīng)過有一定的相關(guān)性，這對揭示臨床上應(yīng)采取的措施和預(yù)告都有極重要的意義。30%ffl菌性腦膜

27、炎患者有抽搐癥狀。Terg等在對1503位腦膜炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，腦脊液中內(nèi)毒素>150pg/ml,就很容易出現(xiàn)抽風(fēng)，雖然它的機(jī)理尚不完全清楚，但腦脊液中內(nèi)毒素的局部代謝作用和對血管的作用，很可能是引起抽搐的重要原因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，給事先用短棒桿菌致敏的小鼠靜脈注射內(nèi)毒素就會(huì)引起抽搐。血漿內(nèi)毒素含量增高也會(huì)伴隨嚴(yán)重的腦電圖異常。盡管中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能障礙病因因子很多，不能完全歸罪于內(nèi)毒素，但內(nèi)毒素肯定是一個(gè)十分重要因子。上述研究表明，血漿內(nèi)毒素濃度及腦脊液濃度對指導(dǎo)臨床治療及估計(jì)預(yù)后都有十分重要的意義。如果腦脊液內(nèi)毒素321pg/ml,則明顯伴有死亡。如果內(nèi)毒素<321pg/ml,

28、則不伴死亡。內(nèi)毒素與急性胰腺炎急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指胰腺極其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥，是常見的消化系統(tǒng)急癥之一，近十年來，國外已有急性胰腺炎伴發(fā)內(nèi)毒素血癥的臨床報(bào)道。Lieger等報(bào)道急性胰腺炎病人有65.5%：生內(nèi)毒素血癥，9例死亡病人均有內(nèi)毒素血癥，且持續(xù)至死亡。雷文章等在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)腹水的內(nèi)毒素濃度明顯高于血漿濃度，說明血漿內(nèi)毒素來源于腸道，支持急性胰腺炎伴發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥的學(xué)說。段偉宏等人在急性壞死性胰腺炎動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)，急性壞死性胰腺炎時(shí)內(nèi)毒素血癥與胰腺炎的發(fā)展呈密切相關(guān)。月中瘤壞死因子在急性壞死性胰腺炎時(shí)明顯升高，且病

29、情延長更加明顯。他們同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素在急性壞死性胰腺炎時(shí)明顯高于對照組。同時(shí)內(nèi)毒素的升高反過來加重其他組織缺血，導(dǎo)致細(xì)菌易位加強(qiáng)，血內(nèi)毒素水平升高，并升高血中腎素一血管緊張素水平，形成一種組織缺血一內(nèi)毒素升高一組織缺血加重的循環(huán)鏈。因此，對于如何采取有效措施降低血中此類物質(zhì)水平，尤其是內(nèi)毒素水平，對于改善急性胰腺炎的病理生理過程將有重要意義。內(nèi)毒素與口腔疾病眾多的研究表明，感染根管內(nèi)的厭氧菌，尤其是革蘭氏陰性厭氧菌在根尖周感染中起著主導(dǎo)作用。內(nèi)毒素在根尖周病中的致病作用已經(jīng)引起越來越多學(xué)者的注意。由于根尖周組織主要是成纖維細(xì)胞，當(dāng)內(nèi)毒素通過根尖孔侵入根尖周時(shí)，對根尖周的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性

30、作用，這種作用可能取決于內(nèi)毒素量的大小。在大量內(nèi)毒素攻擊下，出現(xiàn)成纖維細(xì)胞的分裂停止或壞死，而破壞了根尖周的屏障作用。但在炎癥轉(zhuǎn)化時(shí)，小劑量內(nèi)毒素的刺激作用又有助于成纖維細(xì)胞的DNA合成和分裂，對于炎癥的轉(zhuǎn)歸和愈合具有促進(jìn)作用。骨吸收是牙周病和尖周病的主要組織損傷，嚴(yán)重的骨吸收導(dǎo)致牙齒的喪失，內(nèi)毒素對牙槽骨的吸收起著十分重要的作用。內(nèi)毒素可以直接激活造血干細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槠乒羌?xì)胞而導(dǎo)致骨吸收，也可以通過多形白細(xì)胞和T、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子而導(dǎo)致骨吸收。最近研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素-1、月中瘤壞死因子、干擾素在牙槽骨吸收中起著一定的調(diào)節(jié)作用。內(nèi)毒素在根尖周的作用機(jī)制是多方面的。隨著研究的深入，相

31、信會(huì)有更多的代謝產(chǎn)物被提純和確立其在根尖感染中的作用，并為今后口腔其他感染疾病提供新的研究領(lǐng)域內(nèi)毒素與慢性腎衰腎臟病最后均可導(dǎo)致慢性腎功能不全(ChronicRenalFculure,CRF國內(nèi)外學(xué)者研究表明，在慢性腎功能不全的氮質(zhì)血癥期特別是尿毒癥期，患者血中的內(nèi)毒素水平明顯升高，說明內(nèi)毒素在慢性腎功能不全的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起著一定的作用。(1)外源性內(nèi)毒素血癥所致慢性腎功能不全患者機(jī)體抵抗力低下，特別是細(xì)胞免疫功能降低，易繼發(fā)革蘭氏陰性菌感染，感染后全身反應(yīng)不明顯，易漏診或誤診,未能及時(shí)有效治療，細(xì)菌入血引起外源性內(nèi)毒素血癥使血漿內(nèi)毒素水平升高；(2)腸源性內(nèi)毒素血癥，慢性腎功能不全患者體內(nèi)各

32、種代謝產(chǎn)物潴留一如尿素、月瓜類等在血中濃度升高，尿素從腸道排出增加，它被腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生氨刺激腸粘膜，破壞了完整的腸粘膜，使腸粘膜屏障功能下降，內(nèi)毒素入血循環(huán)使血中內(nèi)毒素水平升高；(3)慢性腎功能不全患者肝臟損害加速內(nèi)毒素血癥的形成，慢性腎功能不全患者多數(shù)都有不同程度的肝損害，腎臟病程越長，肝臟損害越重，肝受損害，肝枯否氏細(xì)胞吞噬功能下降，滅活內(nèi)毒素的功能降低，則加速內(nèi)毒素血癥的形成。內(nèi)毒素對機(jī)體有廣泛的生物學(xué)活性，可引起多種損害，因此尋找防治內(nèi)毒素血癥的方法具有極其重要的臨床意義，利用邕試驗(yàn)方法可準(zhǔn)確，及時(shí)檢測病人血中的內(nèi)毒素，并及時(shí)防治內(nèi)毒素血癥，可減輕腎功能損害或防治腎功能衰竭。因此，在

33、慢性腎功能不全的治療中，抗內(nèi)毒素血癥也是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。內(nèi)毒素與慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD在我國是常見疾病、多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)6%,嚴(yán)重的危害人民健康，特別對老年人的危害更大，嚴(yán)重的影響著老年人的生活質(zhì)量。盡管慢性阻塞性肺疾病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但感染在發(fā)病中的作用是不可忽視的。尤其在慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作期，感染是主要致病因素，多為病毒感染和細(xì)菌感染。病毒感染后，機(jī)體免疫能力下降，可繼發(fā)細(xì)菌感染。在細(xì)菌感染中，院外感染主要是革蘭氏陽性菌；院內(nèi)感染多為革蘭氏陰性菌，但老年患者，則均多見于革蘭氏陰性桿菌感染。張慧利等對22例慢性支氣管炎患者進(jìn)行了血漿內(nèi)毒素的測定，并以

34、30例無肺部感染及其他感染者對照，結(jié)果顯示慢性支氣管炎血漿內(nèi)毒素明顯高于對照組(P<0.01),證實(shí)慢性支氣管炎感染者血中存有內(nèi)毒素，從而說明慢性支氣管炎常伴發(fā)內(nèi)毒素血癥。在慢性阻塞性肺疾病患者中，由于長期嚴(yán)重的缺氧及二氧化碳潴留，胃腸粘膜瘀血水月中、糜爛滲血、肝細(xì)胞損傷、腸粘膜的屏障作用受到破壞，肝臟枯否氏細(xì)胞的消除能力減弱，因此血漿內(nèi)毒素的含量增高，這是造成慢性阻塞性肺疾病患者血漿內(nèi)毒素升高的又一因素，糾正缺氧及二氧化碳潴留可，是減少腸源性內(nèi)毒素血癥病理損害的一個(gè)不可忽視的方面。內(nèi)毒素的生物學(xué)作用十分廣泛，它可引起多種組織器官不同的病理損害，因此，內(nèi)毒素血癥是慢性阻塞性肺疾病患者后期

35、病情惡化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。在過去的救治過程中，主要注重細(xì)菌在感染中的作用，忽視了內(nèi)毒素在疾病發(fā)展過程中的作用。有文獻(xiàn)表明，高碳酸血癥，通氣障礙均與內(nèi)毒素有關(guān)，而且內(nèi)毒素能增強(qiáng)氣管、支氣管的反應(yīng)性，它觸發(fā)釋放的炎性介質(zhì)加重原有的臨床癥狀，使病情進(jìn)一步惡化。內(nèi)毒素與中耳炎中耳炎一般是流感嗜血桿菌和卡他性摩拉克氏桿菌引起的，而滲出性中耳炎的發(fā)病機(jī)理仍不十分清楚。近年來，內(nèi)毒素在中耳炎的發(fā)病中的作用引起了極大的關(guān)注。許多研究人員對中耳炎患者的中耳滲液(MEE中內(nèi)毒素進(jìn)行了測定。Bernstern等發(fā)現(xiàn)7%勺無菌中耳滲液中含有內(nèi)毒素，且發(fā)現(xiàn)67%勺培養(yǎng)陰性的中耳滲液中有內(nèi)毒素，

36、且粘液性中耳滲液比漿液性中耳滲液中內(nèi)毒素陽性率高。許多實(shí)驗(yàn)表明，在受到內(nèi)毒素攻擊的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物都可見中耳粘膜下結(jié)締組織增厚，細(xì)胞密度增大，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。毛細(xì)血管被破壞及血清漏出可能是實(shí)驗(yàn)性內(nèi)毒素引起中耳炎的主要原因。Nonomura等最近基于組織學(xué)觀察提出出了血清漏出外，內(nèi)毒素還破壞了正常的粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。有報(bào)道表明，在中耳炎發(fā)作后，感音神經(jīng)性聾及鼓膜分離的發(fā)生率很高。細(xì)菌抗原或毒素能否穿過圓窗膜而損傷內(nèi)耳尚無定論。林基禎等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，內(nèi)毒素能引起蝸神經(jīng)功能何結(jié)構(gòu)的變化，提示內(nèi)毒素可能穿透圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳，引起中耳炎的內(nèi)耳后遺癥。另有報(bào)道，大腸桿菌內(nèi)毒素引發(fā)血管致耳毒性損害，嚴(yán)重?cái)_亂耳蝸

37、的水與離子代謝，導(dǎo)致內(nèi)耳能源衰竭，這可能是中耳炎并發(fā)感冒性聾的重要因素。林圓經(jīng)等人對86例成人分泌性中耳炎患者的中耳積液進(jìn)行涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、邕血試驗(yàn)，結(jié)果表明，分泌性中耳炎中耳腔中細(xì)菌和內(nèi)毒素的存在是中耳積液發(fā)生或使積液遷延不愈的重要原因之一。細(xì)菌性痢疾與內(nèi)毒素血癥細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery)是痢疾桿菌引起的一種常見腸道傳染病。根據(jù)腸道炎癥特征、全身變化和臨床經(jīng)過的不同，菌痢可分為三種：急性細(xì)菌性痢疾、中毒性細(xì)菌性痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾。全年均可發(fā)生，但以夏秋季為多見。兒童發(fā)病率一般較高，其次是2039歲青壯年，老年患者較少。病因及傳染途徑痢疾桿菌是革蘭染色陰性的短桿菌

38、。所有痢疾桿菌均能形成內(nèi)毒素，志賀氏菌除內(nèi)毒素外，還可產(chǎn)生外毒素。菌痢患者和帶菌者是本病的傳染源。痢疾桿菌從糞便中排出后，可直接或間接(通過蒼蠅等)污染食物、飲水、食具、日常生活用具和手等，再經(jīng)口傳染給健康人。食物和飲水的污染有時(shí)可引起菌的暴發(fā)流行。痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入消化道后，當(dāng)兒童全身及局部抵抗力降低時(shí)，如一些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易發(fā)病。痢疾桿菌侵入腸粘膜上皮細(xì)胞后，先在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后通過基底膜侵入粘膜固有層，并在該處進(jìn)一步繁殖，在其產(chǎn)生的毒素作用下，迅速引起炎性反應(yīng)，其強(qiáng)度與固有層中的細(xì)菌數(shù)量成正比，腸上皮細(xì)胞壞死，形成潰瘍。菌體內(nèi)毒素吸收入血

39、，引起全身內(nèi)毒素血癥。臨床上，本病由于內(nèi)毒素血癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等全身癥狀和白細(xì)胞增多；由于病變腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)并有痙攣，引起陣發(fā)性腹痛、腹瀉等癥狀。由于炎癥刺激直腸壁內(nèi)的神經(jīng)末梢及肛門括約肌，導(dǎo)致里急后重和排便次數(shù)頻繁。隨著腸炎癥的變化，最初為稀便混有粘液，待腸內(nèi)容物排盡后即轉(zhuǎn)為粘液膿血便，偶爾排出片狀假膜。排便每天1020次或更多，但因量少，故脫水不明顯。嚴(yán)重病例，大便次數(shù)頻繁乃至失禁，并常伴有嘔吐，可引起明顯脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂、血壓下降，甚至發(fā)生休克。中毒型菌痢大多發(fā)生于兒童，具發(fā)病機(jī)制尚未查明，可能因患者為特異體質(zhì)，故對細(xì)菌內(nèi)毒素呈強(qiáng)烈過敏反應(yīng)。內(nèi)毒素與皮膚軟組織感

40、染由于在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)毒素入血液可引起相應(yīng)的臨床癥狀。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測軟組織感染病人的血漿內(nèi)毒素，有助于了解和發(fā)現(xiàn)感染的程度，也可作為臨床治療和預(yù)后的指導(dǎo)依據(jù)。朱子誠等對47例不同類型軟組織感染病人包括急性蜂窩組織炎，創(chuàng)口感染，新生兒壞死性筋膜炎、糖尿病下肢潰爛感染，糖尿病并發(fā)多發(fā)性痔月中，以及燒傷感染等進(jìn)行了血漿內(nèi)毒素的監(jiān)測，結(jié)果顯示：感染初期（如局限感染組），血漿內(nèi)毒素即有增高（與對照組比較P<0.001）,但在重癥感染時(shí)，由于大量繁殖致病菌及其內(nèi)毒素的強(qiáng)烈刺激，加上機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，血中IgG和IgA處于低值，血中內(nèi)毒素的峰值和持續(xù)時(shí)間較長，預(yù)后較差。在死亡病例中，血漿內(nèi)毒素均隨病情加重而呈進(jìn)行上升，其余病人的內(nèi)毒素峰值均在治療10天后下降。他們認(rèn)為，血中內(nèi)毒素水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可作為治療和預(yù)后判斷的客觀