產(chǎn)科DIC的預(yù)防、診斷和處理

1、產(chǎn)科DIC的預(yù)防、診斷和處理一、正常凝血機(jī)制一、正常凝血機(jī)制 主要依靠血管壁的完整、血小板的功主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血漿凝血因子來完成。分為四個(gè)階段：能和血漿凝血因子來完成。分為四個(gè)階段：1 1、原發(fā)性止血栓形成：、原發(fā)性止血栓形成：血管壁損傷血管壁損傷血管壁收縮血管壁收縮血小板沉積、粘血小板沉積、粘附及聚集附及聚集血小板纖維蛋白元血小板纖維蛋白元形成血小形成血小板栓。板栓。2 2、纖維蛋白凝塊形成：、纖維蛋白凝塊形成：物質(zhì)基礎(chǔ)凝血因子。物質(zhì)基礎(chǔ)凝血因子。凝血因子：（凝血因子：（1）依賴維生素）依賴維生素K凝血因子凝血因子、 諸因子的生物活性受維生素諸因子的生物活性受維生素K的影

2、響的影響具有具有 蛋白水解能力。蛋白水解能力。 酶酶 （2）接觸系統(tǒng)因子）接觸系統(tǒng)因子、因子及前激肽釋放因子及前激肽釋放 酶酶參與接觸期激活反應(yīng)。參與接觸期激活反應(yīng)。 （3）觸媒因子）觸媒因子XIII因子、因子、轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶使纖維蛋使纖維蛋 白單聚體變成多聚體。白單聚體變成多聚體。 類類 （4） 輔因子：輔因子：、XIII因子、高分子量激肽原、因子、高分子量激肽原、 纖纖 維蛋白原（因子維蛋白原（因子）及組織因子（因子）及組織因子（因子 ）。）。血液凝固過程學(xué)說：血液凝固過程學(xué)說：主張瀑布學(xué)說主張瀑布學(xué)說內(nèi)源性內(nèi)源性 途徑途徑 Xa XaVaVaCaCa形成凝血酶原轉(zhuǎn)形成凝血酶原轉(zhuǎn)化復(fù)合物化復(fù)

3、合物凝血酶原變成凝凝血酶原變成凝外源性外源性 血酶（蛋白水解酶）血酶（蛋白水解酶）纖維蛋白原變成纖維蛋白原變成纖維蛋白單體纖維蛋白單體 多聚體多聚體 纖維蛋白凝纖維蛋白凝塊形成塊形成 Ca激活聚 合3 3、血液凝固自然抑制物的作用：、血液凝固自然抑制物的作用：維持血液的維持血液的 液體狀態(tài)與流動(dòng)。液體狀態(tài)與流動(dòng)。血液凝固自然抑制物：血液凝固自然抑制物：抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）、）、蛋白蛋白C C及肝素。及肝素。（1 1）抗凝血酶）抗凝血酶（ATAT）：）： 與凝血酶、與凝血酶、aa、aa、aa、aa因子結(jié)合，使因子結(jié)合，使 其滅活。正常值其滅活。正常值250mg/L250mg/L。（2 2

4、）蛋白）蛋白C C： 糖蛋白、酶原。內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白糖蛋白、酶原。內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶凝血酶快速地活化蛋白快速地活化蛋白CC滅活滅活VaVa及及aa。（3 3）肝素：）肝素：肝素為一硫酸粘多糖，半肝素為一硫酸粘多糖，半 衰期為衰期為1 12h2h，4 46h6h在體內(nèi)在體內(nèi) 滅活，國內(nèi)產(chǎn)肝素為高分子滅活，國內(nèi)產(chǎn)肝素為高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 AT AT的結(jié)合，阻止凝血因的結(jié)合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。子活化，阻止凝血酶的生成。 凝血凝血 抑制凝血系統(tǒng)抑制凝血系統(tǒng) 動(dòng)態(tài)平衡4 4、纖維蛋白溶解系統(tǒng)有去除纖維蛋白凝、纖維蛋白溶解系統(tǒng)

5、有去除纖維蛋白凝 塊的作用。塊的作用。主要成分：主要成分：纖溶酶原，纖溶酶原，a a2 2抗纖溶酶，組織纖溶抗纖溶酶，組織纖溶 酶原活化物（酶原活化物（TPATPA）和纖維蛋白降）和纖維蛋白降 解產(chǎn)物（解產(chǎn)物（FDPFDP）。）。子宮肌層及內(nèi)皮細(xì)胞子宮肌層及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)產(chǎn)TPATPA與纖維蛋白結(jié)與纖維蛋白結(jié)合合使纖溶酶原使纖溶酶原纖溶酶纖溶酶溶解纖維蛋白膠溶解纖維蛋白膠FDPFDP抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，干擾和抑制血小板粘附與聚集干擾和抑制血小板粘附與聚集影響凝血過程。影響凝血過程。 二、正常妊娠期凝血機(jī)制的變化。二、正常妊娠期凝血機(jī)制的變化。 纖維蛋

6、白原、纖維蛋白原、因子因子，、因子因子，凝，凝血酶原無變化。血酶原無變化。血小板：血小板：隨妊娠進(jìn)展血小板逐漸下降，推測妊娠期隨妊娠進(jìn)展血小板逐漸下降，推測妊娠期 血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴(yán)血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴(yán) 重，提出正常妊娠時(shí)有慢性血管內(nèi)凝血過重，提出正常妊娠時(shí)有慢性血管內(nèi)凝血過 程。程。ATAT：孕早期：孕早期,孕中、晚期恢復(fù)孕中、晚期恢復(fù)FDPFDP：FDPFDP妊娠過程有輕度而持續(xù)的血管內(nèi)凝血活動(dòng)。妊娠過程有輕度而持續(xù)的血管內(nèi)凝血活動(dòng)?？傊嚎傊?由于血凝及纖溶二系統(tǒng)在妊娠期變化，由于血凝及纖溶二系統(tǒng)在妊娠期變化， 導(dǎo)致凝血因子增加纖溶活性降低，于導(dǎo)致凝血

7、因子增加纖溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)，一旦有某 些產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，而易引起些產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，而易引起 DICDIC。 在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生DICDIC高凝血期高凝血期消耗消耗性低凝血期性低凝血期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期凝血功能凝血功能障礙性出血障礙性出血表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白沉積，微血栓形成，組織局灶性、出血性沉積，微血栓形成，組織局灶性、出血性及梗死性壞死及梗死性壞死多器官功能障礙。多器官功能障礙。急性型：急性型：敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊 娠合并重癥肝炎等病因引起的娠

8、合并重癥肝炎等病因引起的DICDIC。亞急性：亞急性：過期流產(chǎn)和死胎。過期流產(chǎn)和死胎。慢性型：慢性型：重度子癇前期，當(dāng)病情加劇，可轉(zhuǎn)重度子癇前期，當(dāng)病情加劇，可轉(zhuǎn) 變化急性型。變化急性型。四、產(chǎn)科四、產(chǎn)科DICDIC的診斷的診斷1 1、產(chǎn)科、產(chǎn)科DICDIC誘因的基本疾?。赫T因的基本疾病：羊水栓塞、胎盤羊水栓塞、胎盤 早剝、前置胎盤、死胎、重度子癇前期、早剝、前置胎盤、死胎、重度子癇前期、 產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染。產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染。2 2、臨床表現(xiàn)典型的四大癥狀：、臨床表現(xiàn)典型的四大癥狀：（1 1）多發(fā)性出血傾向：）多發(fā)性出血傾向：皮膚、粘膜、創(chuàng)面出皮膚、粘膜、創(chuàng)面出 血、血尿、便血、咯血等

9、。血、血尿、便血、咯血等。 （2 2）不易以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭：）不易以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭：休克、與休克、與 出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、 昏迷）。昏迷）。（3 3）多發(fā)性微血管栓塞體征：）多發(fā)性微血管栓塞體征：皮下栓塞壞死，皮下栓塞壞死， 早期出現(xiàn)的腦、肺（呼吸困難、咯血、呼早期出現(xiàn)的腦、肺（呼吸困難、咯血、呼 衰）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹瀉、出衰）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹瀉、出 血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全 （少尿、無尿、血尿），席漢氏綜合征（少尿、無尿、血尿），席漢氏綜合征。（4 4）微血管病性溶

10、血：）微血管病性溶血：紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞破壞， 出現(xiàn)盔形出現(xiàn)盔形oror是星形細(xì)胞、黃疸。是星形細(xì)胞、黃疸。（5 5）抗凝治療有效。）抗凝治療有效。3 3、實(shí)驗(yàn)室診斷：、實(shí)驗(yàn)室診斷：陽性標(biāo)準(zhǔn)：陽性標(biāo)準(zhǔn)：血小板血小板10010010109 9/L/L，并進(jìn)行性，并進(jìn)行性。纖維蛋白質(zhì)纖維蛋白質(zhì)1.5g/L1.5g/L或進(jìn)行性下降?；蜻M(jìn)行性下降。PTPT時(shí)間延長時(shí)間延長3 3或或APTTAPTT1010。3P3P試驗(yàn)（）。試驗(yàn)（）。 FDPFDP（）。（）。優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間9090分鐘。分鐘。凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間3 3。診斷標(biāo)準(zhǔn)：前三項(xiàng)陽性，或前三項(xiàng)內(nèi)二項(xiàng)陽性加上后三項(xiàng)中一前三項(xiàng)陽性

11、，或前三項(xiàng)內(nèi)二項(xiàng)陽性加上后三項(xiàng)中一項(xiàng)陽性，結(jié)合病因和臨床即可診斷項(xiàng)陽性，結(jié)合病因和臨床即可診斷DICDIC。 五、產(chǎn)科五、產(chǎn)科DICDIC的治療的治療1 1、治療產(chǎn)科原發(fā)疾病，及時(shí)消除宮腔內(nèi)、治療產(chǎn)科原發(fā)疾病，及時(shí)消除宮腔內(nèi) 容物為關(guān)鍵措施，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入容物為關(guān)鍵措施，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入 母血循環(huán)，才能使凝血不再發(fā)展，體母血循環(huán)，才能使凝血不再發(fā)展，體 內(nèi)凝血過程才能很快恢復(fù)正常。（羊內(nèi)凝血過程才能很快恢復(fù)正常。（羊 水栓塞、胎盤早剝時(shí)子宮血管內(nèi)存有水栓塞、胎盤早剝時(shí)子宮血管內(nèi)存有 大量的組織凝血活酶，故要及時(shí)切除大量的組織凝血活酶，故要及時(shí)切除 子宮）。子宮）。2 2、補(bǔ)充支持療法：、補(bǔ)充

12、支持療法： 輸全血、糾酸、補(bǔ)液、吸氧輸全血、糾酸、補(bǔ)液、吸氧或氣管插管呼吸機(jī)等，達(dá)到維持正常血壓及心搏出量，或氣管插管呼吸機(jī)等，達(dá)到維持正常血壓及心搏出量，氣體交換保證組織供氧及維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水電解質(zhì)氣體交換保證組織供氧及維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水電解質(zhì)及酸堿平衡。及酸堿平衡。 輕型、早期輕型、早期DIC經(jīng)以上處理后，進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)監(jiān)測，經(jīng)以上處理后，進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)監(jiān)測，當(dāng)癥狀緩解時(shí)，可不做其它處理即可治愈。當(dāng)癥狀緩解時(shí)，可不做其它處理即可治愈。 如經(jīng)以上處理后，病情逐漸加重，說明如經(jīng)以上處理后，病情逐漸加重，說明DIC病理過程未病理過程未阻斷，凝血功能仍處在失代償期，必須給予以下處理阻斷，凝血

13、功能仍處在失代償期，必須給予以下處理。3 3、替代療法及抗凝治療。、替代療法及抗凝治療。（1 1）替代療法）替代療法A A：替代因子：替代因子：a a濃縮血小板懸液：當(dāng)順產(chǎn)時(shí)，血小板濃縮血小板懸液：當(dāng)順產(chǎn)時(shí)，血小板 20 20 10 109 9/L/L，當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)，血小板，當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)，血小板505010109 9/L/L，每，每 日輸注日輸注12u12u。b b纖維蛋白元：凍干人纖維蛋白元（纖維蛋白元：凍干人纖維蛋白元（0.5g/0.5g/瓶），瓶）， 在慢性時(shí)在慢性時(shí)2g/2g/日，急性日，急性8 812g/12g/日，日，3 34g/4g/次；次； 新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血

14、新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血 因子。因子。c c新鮮血、富含紅細(xì)胞及凝血因子。新鮮血、富含紅細(xì)胞及凝血因子。B B：替代療法的目的：達(dá)到再次建立正常的凝血功能。：替代療法的目的：達(dá)到再次建立正常的凝血功能。 （2 2）抗凝治療）抗凝治療A A：目的：目的：在多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷在多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷DICDIC病理過程，阻止凝血病理過程，阻止凝血 因子的再消耗，允許皮膚、腎、心臟、肝及腦因子的再消耗，允許皮膚、腎、心臟、肝及腦 的再灌注，預(yù)防多器官功能衰竭。如的再灌注，預(yù)防多器官功能衰竭。如DICDIC阻斷后阻斷后 ，血小板、纖維蛋白元達(dá)到正常的，血小板、纖維蛋白元達(dá)到正常的50%50%時(shí)，出血時(shí)

15、，出血 等臨床癥狀緩解或停止。等臨床癥狀緩解或停止。B B：藥物：藥物：小分子量肝素小分子量肝素速避凝速避凝; ;高分子量肝素，高分子量肝素， 不通過胎盤，對胎兒無影響。不通過胎盤，對胎兒無影響。C C：肝素的作用機(jī)理：肝素的作用機(jī)理：能增加血管壁和細(xì)胞表面的能增加血管壁和細(xì)胞表面的 負(fù)電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶負(fù)電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶（ATAT ）結(jié)合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系）結(jié)合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；結(jié)合并滅活血列凝血因子；抑制血小板凝集；結(jié)合并滅活血 管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制它們所介導(dǎo)管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制它們

16、所介導(dǎo) 的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球 濾過率?？傊?，小劑量肝素可以干擾血凝過程濾過率。總之，小劑量肝素可以干擾血凝過程 的許多環(huán)節(jié)，增加纖溶，降低血粘度，疏通微的許多環(huán)節(jié)，增加纖溶，降低血粘度，疏通微 循環(huán)，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加循環(huán)，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加 利尿。利尿。 D D：肝素應(yīng)用的原則：肝素應(yīng)用的原則：小劑量輔以替代療法；糾小劑量輔以替代療法；糾正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。 E E：時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)：原則上在高凝期和消耗性低凝期應(yīng)原則上在高凝期和消耗性低凝期應(yīng) 用，在繼發(fā)纖溶亢期應(yīng)用

17、有爭議。產(chǎn)科急用，在繼發(fā)纖溶亢期應(yīng)用有爭議。產(chǎn)科急 性性DICDIC在疾病發(fā)展過程中，分期不是絕對在疾病發(fā)展過程中，分期不是絕對 的，三期可以有重疊與交叉現(xiàn)象，除疾病的，三期可以有重疊與交叉現(xiàn)象，除疾病 晚期外，在用藥監(jiān)測過程中，可慎重應(yīng)用。晚期外，在用藥監(jiān)測過程中，可慎重應(yīng)用。F F：用藥過程的監(jiān)測，全血凝固時(shí)間控制在：用藥過程的監(jiān)測，全血凝固時(shí)間控制在 25253030分鐘，或者使分鐘，或者使APTTAPTT值延長值延長60%60% 100%100%為最佳劑量。為最佳劑量。G G：具體用法：具體用法：肝素肝素25mg 25mg 每每4 46h6h一次；肝一次；肝 素素0.10.10.2mg

18、/0.2mg/（100ug100ug200ug200ug）（）（kgkgh h） （100mg100mg200mg200mg），持續(xù)靜脈滴注?？砂l(fā)），持續(xù)靜脈滴注?？砂l(fā) 揮有效的抗凝作用，更可避免肝素引起揮有效的抗凝作用，更可避免肝素引起 的出血傾向。的出血傾向。H死胎與過期流產(chǎn)（慢性型）：死胎與過期流產(chǎn)（慢性型）：肝素肝素25mg 25mg ，停藥，停藥4h4h后清宮或分娩。后清宮或分娩。胎盤早剝：胎盤早剝：如處理早，胎盤早剝?nèi)缣幚碓?，胎盤早剝6 6小時(shí)內(nèi)消小時(shí)內(nèi)消除子宮內(nèi)容物經(jīng)補(bǔ)充血容量及凝血因子（支除子宮內(nèi)容物經(jīng)補(bǔ)充血容量及凝血因子（支持、替代療法后）可收到良好效果，不一定持、替代療法后

19、）可收到良好效果，不一定應(yīng)用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑應(yīng)用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑量肝素量肝素12.5 or 25mg12.5 or 25mg皮下注射，皮下注射，4 48 8小時(shí)一小時(shí)一次。次。 H重度妊高征：重度妊高征：低右低右500mg500mg肝素肝素25mg25mg或或12.5mg12.5mg25%25%硫酸鎂硫酸鎂40ml ivdrip 40ml ivdrip 6 68h8h或或8h8h，臨產(chǎn)后不用肝素。，臨產(chǎn)后不用肝素。 羊水栓塞：羊水栓塞：首量：首量：肝素肝素25mg or 50mg 25mg or 50mg 10%G.S 100ml 10%G.S 100ml

20、ivdrip 30 ivdrip 30完。完。維持量：維持量：肝素肝素50mg50mg5%G.S 500ml ivdrip5%G.S 500ml ivdrip，緩，緩 慢滴注慢滴注3030滴滴/ /分分。監(jiān)護(hù)指標(biāo)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)：試管法凝血時(shí)間。用試管法進(jìn)行監(jiān)試管法凝血時(shí)間。用試管法進(jìn)行監(jiān) 測：測：3030表示肝素過量，立即減表示肝素過量，立即減 量，量，1212表示用量不足，維持在表示用量不足，維持在 25 253030分鐘為宜。分鐘為宜。 停藥指標(biāo)：停藥指標(biāo)：病因已去除，臨床情況好轉(zhuǎn)病因已去除，臨床情況好轉(zhuǎn)，出血信止，血壓穩(wěn)定，紫紺消失，停用肝出血信止，血壓穩(wěn)定，紫紺消失，停用肝素后素后6 68

21、 8小時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，小時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，qdqd，連續(xù)測，連續(xù)測3 35 5天。凝血酶元時(shí)間天。凝血酶元時(shí)間24h24h內(nèi)開始好轉(zhuǎn)，纖內(nèi)開始好轉(zhuǎn)，纖維蛋白元多在維蛋白元多在1 13 3天內(nèi)開始回升，天內(nèi)開始回升，7 7天左右天左右血小板上升。血小板上升。在肝素應(yīng)用中仍出血考慮：在肝素應(yīng)用中仍出血考慮：原有疾病未控制。原有疾病未控制。非非DIC出血，局部原因引出。出血，局部原因引出。肝素過量：魚精蛋白對抗。肝素過量：魚精蛋白對抗。血小板大量破壞釋放血小板大量破壞釋放PF4拮抗肝素。拮抗肝素。酸中毒未糾正。酸中毒未糾正?？鼓缚鼓杆较陆凳垢嗡厥АＫ较陆凳垢嗡厥?。4 4、子宮切除、子宮切除（1 1）目的：）目的：阻斷子宮血管內(nèi)羊水及有型阻斷子宮血管內(nèi)羊水及有型 成份進(jìn)入血成份進(jìn)入血 液及減少子宮液及減少子宮 胎盤創(chuàng)面出血胎盤創(chuàng)面出血。（2 2）時(shí)機(jī)：在省、市級具有較好的綜合搶救能）時(shí)機(jī)：在省、市級具有較好的綜合搶救