急性心肌梗死心電圖進展課件

1、急性心肌梗死心電圖進展課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5u定義：由于定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型：臨床分五型：u 1型：原發(fā)性冠脈事件引起型：原發(fā)性冠脈事件引起u 2型：需氧增多或供氧減少型：需氧增多或供氧減少u 3型：突發(fā)性型：突發(fā)性MIu 4型：型：PCI相關(guān)性相關(guān)性MIu5型：型：CAGB相關(guān)性相關(guān)性MI2011-2-19診斷模式的轉(zhuǎn)變診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2

2、模式模式1+1模式模式傳統(tǒng)觀點傳統(tǒng)觀點2011-2-19Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心電圖心電圖ST-T的動態(tài)演變的動態(tài)演變心肌酶學(xué)的升高心肌酶學(xué)的升高最新觀點最新觀點2011-2-19+1項心肌缺血證據(jù)：項心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新的新的ST段改變或段改變或LBBB出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波波影像學(xué)證實新的活力心肌喪失或新影像學(xué)證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常的區(qū)域性室壁運動異常Text心肌生化標(biāo)記物增高（超過參考上限心肌生化標(biāo)記物增高（超過參考上限值的值的99百分位值百分位值1主要內(nèi)容主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義心肌梗

3、死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5心梗急性期心電圖再分期心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定確定期期進展期進展期確定期確定期超極期超極期T波改變波改變ST段動態(tài)改變段動態(tài)改變Q波穩(wěn)定波穩(wěn)定主要內(nèi)容主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁前間

4、壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高側(cè)壁高側(cè)壁 I 、avL廣泛前壁廣泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖2011-2-19冠狀動脈供血冠狀動脈供血 左室：左室：u 前間壁、前壁：前間壁、前壁：LADu 前側(cè)壁：前側(cè)壁：LAD(對角支）和對角支）和LCX（鈍緣支）（鈍緣支）u 下壁：下壁：RCA或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu 室間隔：前上室間隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u 主要來自主要來自RCA2011-2-19左主干病變左主干病變u STV14抬高伴抬高伴STa

5、VR抬高，且抬高，且STaVR抬高大于抬高大于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常）則為左主干（常伴伴、V56導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低）壓低）2011-2-19前壁心肌梗死前壁心肌梗死u 前壁前壁/前間壁前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（血管多為左前降支（LAD）Company LogoCompany LogoCompany Logo下壁心梗分析下壁心梗分析u STaVL壓低為壓低為RCA梗死；梗死；STaVL不壓低或抬高則為不壓低或抬高則為LCXu STST高為高為RCA梗死，若同時梗死，若同時STV1抬高抬高,STV2正常

6、，則為正常，則為RCA近端梗死；近端梗死； STST則為則為LCX梗死梗死u STV23無明顯壓低為無明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低有明顯的壓低則為則為LCXu STV4R抬高為抬高為RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1異常增異常增高則為高則為LCX梗死梗死 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良后不良2011-2-19Company LogoCompany Logo主要內(nèi)容主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義心肌梗死新定義1

7、心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5ST段抬高形態(tài)段抬高形態(tài)u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）u斜直型斜直型u墓碑型墓碑型u巨巨R波型波型2011-2-19新月型抬高新月型抬高u 新月形新月形ST段抬高，亦稱段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更

8、多見。尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。 Company Logo 此型此型ST段抬高是急性心肌段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強，有許多很高，但特異性不強，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)合征，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。Company Logou弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行

9、時又平段下行時又平滑移行于滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線u 此型此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性ST抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高及偶見高血抬高及偶見高血鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。Company LogouST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段段變直燙平、變直燙平、ST段與段與T波正常連接角消失，難以察覺地波正常連接角消失

10、，難以察覺地移行到移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無段可無明顯移位，但間接地使明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，段顯著升高，T波仍然直立，因而波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬波顯得較前更為寬大。大。u 此型心電圖改變，此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于段呈斜直狀，這種改變多見于、和和aVF導(dǎo)聯(lián)極導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷改變，可資鑒別。因此，在

11、具體判斷ST段斜直形抬段斜直形抬高時應(yīng)著重注意高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于段呈斜直狀，至于ST段抬高與否段抬高與否并非必備條件并非必備條件Company Logo2011-2-19u其其ST段向上凸起并快速上升高達段向上凸起并快速上升高達8mm16mm之間，凸起之間，凸起ST段頂峰高于其前的段頂峰高于其前的R波，波，R波矮小。波矮小。時限狹窄通常時限狹窄通常0.04s，抬高，抬高ST段與其后段與其后T的升肢相的升肢相融合，因此難以辨認單獨融合，因此難以辨認單獨T波，且波，且T波常無倒置波常無倒置2011-2-19 急性心肌梗死嚴重心肌急性心肌梗死嚴重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示損傷的特殊

12、表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形碑形2011-2-19巨巨R波型波型Company Logo拇指法則拇指法則Company Logo注意注意C圖圖主要內(nèi)容主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5缺血性缺血性J波波定義：定義：u 冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起

13、嚴重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或波或原來存在的原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性血性J波，缺血性波，缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變種超急期的心電圖改變Company LogoCompany LogoCompany LogoLBBB的的STEMI 診斷診斷u 推測推測LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮為新發(fā)的患者應(yīng)考慮STEMIu 診斷陳舊診斷陳舊LBBB或未知時段或未知時段LBBB的患者是否為的患者是否為STEMI： 1) ST段上抬達段上抬達1mm或更

14、多且與或更多且與QRS波群一致（方波群一致（方向相同）；向相同）； 2) ST段壓低達段壓低達1mm或更多在或更多在V1，V2或或V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)； 3) ST段抬高達段抬高達5mm或更多與或更多與QRS波群不波群不 一致（一致（方向相反）。方向相反）。Company LogoLBBB時診斷時診斷AMIu 、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或波或Q波；波；u 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓變化即波電壓變化即RV2RV3RV4；u V3、V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波的波的S波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬切跡（波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬切跡（Cabera征）；征）；u 、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波上升支出現(xiàn)波上升支出現(xiàn)50

15、ms切跡（切跡（chapman征）；征）；u TV5及及/或或TV6直立，而直立，而V6導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有Q波時支持診斷波時支持診斷Company Logo2011-2-19陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡2011-2-19，AVF，V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，與波直立，與LBBB的繼發(fā)性的繼發(fā)性ST-T改變改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞等位性等位性Q波波u由于梗死面積較小，或局限于基底部或心由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分發(fā)展尖部或在心梗極早期梗死尚

16、未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波波u為認識這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一為認識這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個新的術(shù)語，即個新的術(shù)語，即“等位性等位性Q波波”的概念來的概念來形容這些不典型的心梗心電圖改變形容這些不典型的心梗心電圖改變Company Logo小小q波波u當(dāng)梗死面積小時雖位于左室去極化起始當(dāng)梗死面積小時雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理處。但不能形成典型的病理Q波，僅波，僅引起小引起小Q波波uTakaten等對小等對小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理性波不夠病理性Q波標(biāo)準，但寬于

17、和深于下一波標(biāo)準，但寬于和深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)個胸前導(dǎo)聯(lián)Q波波u即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6u或或V1V3均出現(xiàn)均出現(xiàn)q波波Company LogoQRS波群起始部的切跡、頓挫波群起始部的切跡、頓挫u在在QRS波群起始波群起始40ms內(nèi)內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)波出現(xiàn)0.05mV負向波，和小面積心梗有負向波，和小面積心梗有關(guān)關(guān)Company LogoCompany Logo進展性進展性Q波波u是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察原有是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察原有Q波導(dǎo)聯(lián)上波導(dǎo)聯(lián)上Q波進行性增寬和加深或無波進行性增寬和加深或無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外

18、間歇性束波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激支阻滯或預(yù)激Company Logo存在存在Q波區(qū)波區(qū)uQ波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得左右）均可錄得Q波波u對某導(dǎo)聯(lián)的可疑對某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波區(qū)波區(qū)存在。如有存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持波更支持心梗的診斷心梗的診斷Company LogoR波丟失波丟失uR波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅波振幅降低。降低。uR波丟失的診斷標(biāo)準尚不統(tǒng)一，我們認為以下波丟失的診斷標(biāo)準尚不統(tǒng)一，我們認為以下標(biāo)準在臨床上較為實用和可靠：標(biāo)準在臨床上較為實用和可靠：uV1V4。導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變波遞增順序改變u兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差波振幅相差50u動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進行性丟失波進行性丟失Company Logo等位性等位性Q波波Company Logo次日次日2011-2-19右室心肌梗死右室心肌梗死u右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死