急性扁桃體炎病歷模板

1、姓名：*時間：2021.02. 11性別：男年齡：6歲民族：漢族住址：*婚姻：未婚出身日期：07證件號碼：* *工作單位：暫無職業(yè)：學(xué)生詳細地址：*聯(lián)系徳律風(fēng)：聯(lián)系人：*關(guān)系：子女入院日期：827病歷完成日期：827病史申訴者：患兒家長代訴可靠水平：可靠過敏史（-）入院記錄主述：咽痛，乏力2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開始呈現(xiàn)咽痛，吞咽時疼痛加 劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳 痰，無心悸氣促，在本地衛(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解， 遂來我院，查扁桃體山度腫年夜，擬“急性扁桃體炎收住我 科。患者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，年夜便 小便正常。即往史：平素體質(zhì)一般，否

2、定肝炎、結(jié)核等沾染性病史， 否定有食物、藥物過敏史。無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血 史，預(yù)防接種史隨本地社會正規(guī)進行。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出身時體重、身 高不詳。出身時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng),按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時家族史：怙恃均體健，否定家族中有沾染性及遺傳性疾病史。體格檢查T38C W23Kg神志清，精神欠佳。營養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。周身淺表淋湊趣未觸及腫年 夜。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染， 雙測瞳孔等年夜等圓約3.0mm,對光反射靈敏。耳廓無畸形, 外耳道無膿性排泄物，乳突無壓痛。鼻腔

3、通氣良好，無膿涕, 各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)紐，牙列整齊，口 腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫年夜，無糜 爛面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不年夜，氣 管居中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼 吸動度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋左鎖骨 中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸無震顫，叩診心界不年夜，心率80 次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平 坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓癇、反跳癇，未觸及包 塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)無 叩擊痛，聽診腸鳴音3次/分。肛

4、門及外生殖器未檢查。脊柱 四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存 在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血， 扁桃體III度腫年夜，無糜爛面。胸廓對稱無畸形，無肋間隙 增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可 聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴年夜，心率80 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音， 腸鳴音可輔助檢查血慣例:RBC:4.41*1012/U WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT： 198*109/L； CRP:1663mg/L。初步診 斷：急性扁桃體炎醫(yī)師：827 11:00首次

5、病程記錄患兒*,男，6歲，以咽癇，乏力2天為主訴入院。 患者于2天前受涼后開始呈現(xiàn)咽癇，吞咽時疼痛加劇，全身 乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無 心悸氣促，在本地衛(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我 院，查扁桃體III度腫年夜，擬急性扁桃體炎收住我科?；?者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，年夜便小便正 常。入院查：T38CW23Kgo發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清 醒，精神差，臉色自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘 膜無黃染，未觸及腫年夜淋湊趣。頭顱五官正常無畸形，眼 瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等年夜等圓，對光反射靈 敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性排泄物，乳突無壓痛。鼻

6、 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常排泄物， 無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽 部充血，扁桃體III度腫年夜，無糜爛面。頸軟無抵當(dāng)，頸靜 脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫年夜。胸廓對稱無畸 形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診左下肺 呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴 年夜，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未 聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰 未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反 射未引岀。幫助檢查：血慣例：RBC:4.41*101

7、?/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT： 198*109/L; CRP:16.63mg/Lo 初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1 主訴及現(xiàn)病史；2. 咽部充血，扁桃體III度腫年夜等癥狀；3血慣例： RBC:4.41*101L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT： 198*109/L； CRP:16.63mg/Lo診療計劃：患兒入院后積極完善各項相關(guān)檢 查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法； 中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療。醫(yī)師：828 8： 00今日查房:患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥 狀改良，無惡

8、心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T： 37C, 神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦, 腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治 療暫無更改。醫(yī)師：829 9:00今日查房，患兒偶有咽癇，乏力癥狀消失，無惡心、 嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T： 368C,右下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁 無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常?；純嚎人?、咳痰 癥狀較昨天明顯改良，余治療暫無更改。醫(yī)師：830 08:50今日查房，患兒偶有咽癇，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐 癥狀。查體:神志清，精神可，T： 366C,腹壁無靜脈曲張, 睡眠、飲食可，二便正常

9、。余無明顯異常?，F(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改良，患兒今日出院，準其出院，告知出院注意 事項，已給予規(guī)畫。出院記錄姓名:性別：男入院日期:出院日期:住院天數(shù):入院情況：患兒*,男，6歲，以“咽痛，乏力2 天為主訴入院。患者于2天前受涼后開始呈現(xiàn)咽痛，吞咽時 疼癇加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐， 無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在本地衛(wèi)生所輸液治療后，無明 顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫年夜，擬急性扁桃體 炎收住我科?；颊咂鸩砩裰厩?，精神可，飲食佳，睡眠安, 年夜便小便正常。幫助檢查：血慣例：RBC:4.41*101L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT： 198*109/L； CRP:16.63mg/Lo 入院診斷：急性扁桃體炎診療情況：患兒入院后積極完善各項相關(guān)