河北省工程質(zhì)量監(jiān)督用表格

1、附件1河北省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量監(jiān)督管 理實(shí)施辦法附件（修訂后）1、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表2、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)審查表3、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)受理單4、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)不予受理單5、工程質(zhì)量監(jiān)督書6、工程質(zhì)量監(jiān)督工作計(jì)劃7、工程質(zhì)量監(jiān)督交底記錄8、工程質(zhì)量監(jiān)督記錄9、原材料（構(gòu)配件）監(jiān)督抽測(cè)記錄表10、工程實(shí)體監(jiān)督抽測(cè)記錄表11、工程質(zhì)量整改通知書12、工程暫停施工通知書13、工程質(zhì)量問題整改報(bào)告14、工程質(zhì)量問題整改情況核查確認(rèn)單15、工程復(fù)工通知書16、工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督通知書17、工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督條件核查記錄18、工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督記錄19、工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告20、不同類型工程描述內(nèi)容（注：住

2、宅工程分戶驗(yàn)收、施工現(xiàn)場(chǎng)量化考核、專家評(píng)價(jià)驗(yàn)收、質(zhì)量 終身責(zé)任承諾書、法定代表人授權(quán)書、質(zhì)量終身責(zé)任信息檔案制度分別按 照相應(yīng)文件中規(guī)定的表單樣式執(zhí)行）工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表（一）工程項(xiàng)目基本情況表建設(shè)單位（公章）：項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編號(hào)I1 -r-h 0/R1壬4口單位工程名稱結(jié)構(gòu)類型 剪力墻框剪 鋼結(jié)構(gòu)木結(jié)構(gòu) 索膜結(jié)構(gòu)筒體結(jié)構(gòu) 其他建設(shè)地點(diǎn)市 縣（區(qū)）路（街）工程類別房屋建筑，程O一般公共建筑O住宅工程O高聳構(gòu)筑工程市政基礎(chǔ)設(shè)施工程O城市道路工程O給水排水工程O垃圾處理工程O地鐵輕軌工程O風(fēng)景園林工程O其他建設(shè)性質(zhì)建建建復(fù)建 新擴(kuò)改恢遷 OOOOO工程性質(zhì)O政府重點(diǎn)工程c1校安工程O大型公共建筑

3、工程O保障性住房工程O一般工程施工單位 承包性質(zhì)O總承包 。專業(yè)承包承包內(nèi)容CJ地基處理 O樁基礎(chǔ)O安裝工程 O建筑幕墻 O裝飾裝修 O其他合同價(jià)款 （萬元）計(jì)劃開工時(shí)間計(jì)劃竣工時(shí) 間監(jiān)理合同備 案登記編號(hào)施工合同備案 登記編號(hào)地質(zhì)勘察 報(bào)告編號(hào)施工圖審查 合格書編號(hào)工程描述見附件20工程等級(jí)O一級(jí)O二級(jí)O三級(jí)工程質(zhì)量責(zé)任主體及相關(guān)單位名稱法定代表人組織機(jī)構(gòu) 代碼證號(hào)資質(zhì)等級(jí)建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計(jì)單位檢測(cè)單位施工圖審查 單位預(yù)拌混凝土 單位備注填表人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：填表日期:-#-（二）工程質(zhì)量管理關(guān)鍵崗位人員資格審查表一建設(shè)單位（公章）：?jiǎn)挝宦殑?wù)姓名身份證號(hào) 手機(jī)號(hào)碼資格證

4、書 名稱及等級(jí)資格證書 編號(hào)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人施工 單位項(xiàng)目經(jīng)理O一級(jí)建造師O二級(jí)建造師O房屋建筑工程。市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師O國家O省級(jí)O房屋建筑工程。市政基礎(chǔ)設(shè)施工程總監(jiān)理工程師代表勘察 單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì) 單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人檢測(cè) 單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工圖審 查單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人預(yù)拌混凝 土單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（注：所填寫的手機(jī)號(hào)碼為已申請(qǐng)開通建工通考勤系統(tǒng)業(yè)務(wù)的手機(jī)號(hào)碼）填表人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：填表日期：建設(shè)單位（公章）：?jiǎn)挝宦殑?wù)姓名身份證號(hào)資格證書 名稱及等級(jí)資格證書 編號(hào)手機(jī)號(hào)碼建設(shè) 單位施工 單位（以下分別填寫土建工程、設(shè)備安裝、裝飾裝修、 巾政工程質(zhì)重檢查

5、貝；施 工員；見證員；取樣員等）（各類質(zhì)量員須填寫手 機(jī)號(hào)碼）監(jiān)理 單位（以下分別填寫各專業(yè) 監(jiān)理工程師）（專業(yè)監(jiān)理工程師須填 寫手機(jī)號(hào)）（注：所填寫的手機(jī)號(hào)碼為已申請(qǐng)開通建工通考勤系統(tǒng)業(yè)務(wù)的手機(jī)號(hào)碼）填表人:聯(lián)系人:聯(lián)系方式:填表日期:-5-附件4工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)審查表項(xiàng)目名稱單位工程名 稱審查內(nèi)容審查結(jié)果1、施工圖設(shè)計(jì)文件審查報(bào)告及合格書。符合要求。不符合要求2、備案的施工合同。符合要求。不符合要求3、備案的監(jiān)理合同。符合要求。不符合要求4、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表、工程質(zhì)量責(zé) 任主體資質(zhì)證書及相關(guān)人員資格證書。符合要求。不符合要求5、建設(shè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證。符合要求。不符合要求6、見證取樣

6、送檢見證人授權(quán)書。符合要求。不符合要求7、質(zhì)量終身責(zé)任承諾書。符合要求。不符合要求8、法定代表人授權(quán)書。符合要求。不符合要求9、（以下為各監(jiān)督機(jī)構(gòu)自行增加的審查內(nèi) 容）。符合要求。不符合要求。符合要求。不符合要求審查結(jié)論。符合要求。不符合要求審查人審批人審批 日期年 月日工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)受理單注冊(cè)編號(hào):你單位提供的項(xiàng)目/工程的質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)資料已經(jīng)我站查驗(yàn)受理，請(qǐng)憑此單辦理施工許可 手續(xù)。請(qǐng)你單位在取得施工許可后 個(gè)工作日以內(nèi)，將施工許可證復(fù) 印件（正、副本各一份加蓋單位公章）提交我站，接受我站對(duì)該工程的監(jiān) 督檢查。（監(jiān)理單位賬號(hào)：初始密碼：）（施工單位賬號(hào)：初始密碼：）（公章）年 月 日工程質(zhì)

7、量監(jiān)督手續(xù)不予受理單編號(hào):你單位提供的項(xiàng)目/工程的質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)資料經(jīng)我站查驗(yàn)，不予受理，原因如下（公章）工程質(zhì)量監(jiān)督書我站自即日起委派 等一名監(jiān)督員組成監(jiān)督組，對(duì)你單位的 項(xiàng)目/工程實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督。該項(xiàng)目/工程監(jiān)督編號(hào)為。工作聯(lián)系電話：效能監(jiān)督電話：（公章）年 月 日簽收人：簽收日期： 年 月 日注：該件一式2份，建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)各1份-9-附件6工程質(zhì)量監(jiān)督工作計(jì)劃（一）項(xiàng)目名稱單位工程 名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)性質(zhì)工程類別工程性質(zhì)結(jié)構(gòu)類型工程描述計(jì)劃編制 依據(jù)1、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定和河 北省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督實(shí)施辦法；2、經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計(jì)文件及相關(guān)資料

8、；3、本地區(qū)的工程質(zhì)量狀況和本工程特點(diǎn)；4、參建單位的工程質(zhì)量保證能力。計(jì) 劃 內(nèi) 容監(jiān)督 交底 事項(xiàng)質(zhì)量 行為 監(jiān)督 的主 要內(nèi) 容工程質(zhì)量監(jiān)督工作計(jì)劃（二）計(jì) 劃 內(nèi) 容實(shí)體質(zhì) 量監(jiān)督 的主要 內(nèi)容主要建 筑材料 和構(gòu)配 件監(jiān)督 的內(nèi)容工程竣 工驗(yàn)收 監(jiān)督的對(duì)工程竣工驗(yàn)收的組織形式、驗(yàn)收程序、執(zhí)行驗(yàn)收標(biāo) 準(zhǔn)等情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。主要 內(nèi)容監(jiān)督人員:審核人:審批人:批準(zhǔn)日期:-13-附件7工程質(zhì)量監(jiān)督交底記錄項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編號(hào)單位工程 名稱形象進(jìn)度交底時(shí)間年 月日交底地點(diǎn)監(jiān)督交底事項(xiàng)計(jì)劃交底 事項(xiàng)增加交底 事項(xiàng)建設(shè)單位 人員施工單位 人員監(jiān)理單位 人員其他人員監(jiān)督人員工程質(zhì)量監(jiān)督記錄項(xiàng)目名稱抽查

9、日期年 月日單位工程名稱形象進(jìn)度抽查內(nèi)容：（工程實(shí)體注明具體部位、注明抽查資料名稱） 彳討：實(shí)體：材料：序號(hào)問題類別問題描述（逐條說明）違反法律法規(guī)、強(qiáng)制 性標(biāo)準(zhǔn)條文號(hào)規(guī)范性文件文號(hào)。彳討 。原材料。實(shí)體。彳仆 。原材料。實(shí)體。彳仆 。原材料。實(shí)體。彳仆 。原材料。實(shí)體監(jiān)督 處理 意見。未見異常。 責(zé)令整改，由建設(shè)或監(jiān)理單位復(fù)查并書面回復(fù)。 責(zé)令整改，由監(jiān)督機(jī)構(gòu)（主管部門）現(xiàn)場(chǎng)核查。 責(zé)令暫停施工整改。 對(duì)建議處罰。責(zé)任 主體 人員建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計(jì)單位其他單位監(jiān)督人員:附件9原材料（構(gòu)配件）監(jiān)督抽測(cè)記錄表項(xiàng)目名稱：序 號(hào)抽測(cè)日期監(jiān)督 人員抽測(cè) 材料 名稱生產(chǎn)廠家經(jīng)銷商型號(hào)規(guī)

10、格委托檢測(cè) 單位檢驗(yàn)結(jié)果是否合格不合格指標(biāo)實(shí)測(cè)值。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否工程實(shí)體監(jiān)督抽測(cè)記錄表項(xiàng)目名稱:廳P抽測(cè)單位抽測(cè)日期抽測(cè)人單位工程 名稱抽測(cè) 部位檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)測(cè)值檢測(cè)結(jié)果附件11工程質(zhì)量整改通知書質(zhì)監(jiān)（）改字第 號(hào)在 年 月日監(jiān)督執(zhí)法檢查中，發(fā)現(xiàn)你單位的 工程存在以下質(zhì)量問題：1>2.3>4、現(xiàn)責(zé)令立即改正/立即改正并委托檢測(cè)，于一年一月日前整改完畢，整改完畢后 問題由建設(shè)或監(jiān)理單位復(fù)查并將整改及復(fù)查情況報(bào)我站；問題書面回復(fù)整改情況后由監(jiān)督機(jī)構(gòu)（主管部門）現(xiàn)場(chǎng)核查。監(jiān)督人員：接收人簽字：年 月 日年 月日

11、附件13工程暫停施工通知書質(zhì)監(jiān)（）停字第 號(hào)在 年月日監(jiān)督執(zhí)法檢查中，發(fā)現(xiàn)你單位的工程存在以下質(zhì)量問題：現(xiàn)責(zé)令暫時(shí)停止施工，整改完畢后將整改結(jié)果報(bào)質(zhì)監(jiān)站核查，未經(jīng)質(zhì)監(jiān)站 核查同意，不得擅自復(fù)工。監(jiān)督人員：簽發(fā)單位：（公章）接收人簽字:附件15工程質(zhì)量問題整改報(bào)告質(zhì)監(jiān)站：我單位已按工程質(zhì)量整改/暫停施工通知書（質(zhì)監(jiān)（）改/停字第 號(hào)）要求，完成了對(duì) 工程質(zhì)量問題的整改，現(xiàn)將整改 情況報(bào)告如下，請(qǐng)審查。負(fù)責(zé)人員簽字：責(zé)任單位公章：年 月 日附件17工程質(zhì)量問題整改情況核查確認(rèn)單經(jīng)核查，工程質(zhì)量整改通知書（質(zhì)監(jiān)（）改字第 號(hào)）所列問題，已對(duì)現(xiàn)場(chǎng)/書面核查完畢。備注：監(jiān)督人員:年 月 日附件#工程復(fù)工

12、通知書質(zhì)監(jiān)（）復(fù)字第 號(hào)經(jīng)核查，工程暫停施工通知書（質(zhì)監(jiān)（）停字第 號(hào)）所列你單位工程的質(zhì)量問題：。已經(jīng)確認(rèn)整改完畢，同意恢復(fù)施工。部分仍需繼續(xù)整改，同意恢復(fù)施工。監(jiān)督人員：簽發(fā)單位：（公章）年 月 日接收人簽字：年 月日附件21工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督通知書質(zhì)監(jiān)站：我單位的 工程已具備竣工驗(yàn)收條件，擬定于年 月 日 時(shí)，在 組織竣工驗(yàn)收。請(qǐng)貴單位對(duì)竣工驗(yàn)收工作予以監(jiān)督。驗(yàn)收組人員名單如下：聯(lián)系人:聯(lián)系電話:（建設(shè)單位公章）工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督條件核查記錄（一）項(xiàng)目名稱單位工程名稱抽查資料編號(hào) 及名稱發(fā) 現(xiàn) 問 題 記 錄核查處理意見口未見異?？谪?zé)令整改，并補(bǔ)充完善資料口建議處罰核查人員簽字核查日期年 月

13、曰工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督條件核查記錄（二）核查內(nèi)容核查結(jié)果1、建設(shè)工程施工許可證。有 。無2、施工單位的工程竣工報(bào)告。有 。無3、監(jiān)理單位的工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。有 。無4、勘察、設(shè)計(jì)單位的質(zhì)量檢查報(bào)告。有 。無5、抽查監(jiān)理單位的監(jiān)理資料，未發(fā)現(xiàn)異常。是 。否6、抽查施工單位的技術(shù)檔案和施工管理資 料，未發(fā)現(xiàn)異常。是 。否7、抽查工程使用的主要建筑材料、建筑構(gòu) 配件和設(shè)備的進(jìn)場(chǎng)試驗(yàn)艮告，未發(fā)現(xiàn)異常。是 。否8、施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書。是 。否9、建設(shè)單位按合同約定支付工程款證明。是 。否10、住宅工程分戶驗(yàn)收合格，建設(shè)單位按戶 出具住宅工程質(zhì)量分戶驗(yàn)收表。是 。否11、主管部門責(zé)令整改問題全部整改

14、完畢。是 。否核查結(jié)論。符合驗(yàn)收條件。不符合驗(yàn)收條件"人員簽字U年 月 日附件#工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督記錄項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編號(hào)單位工程 名稱監(jiān)督時(shí)間責(zé) 任 主 體 驗(yàn) 收 意 見驗(yàn)收內(nèi)容檢查情況質(zhì)量控制資料及 結(jié)構(gòu)安全和主要 使用功能抽查 報(bào)告觀感質(zhì)量驗(yàn)收綜合驗(yàn)收結(jié)論專家評(píng)價(jià) 意見留存資料1、永久性質(zhì)量責(zé)任標(biāo)牌照片。2、專家評(píng)價(jià)意見表。責(zé)任人 簽字建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計(jì)單位其他單位工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督記錄監(jiān)督內(nèi)容檢查情況驗(yàn)收的程序驗(yàn)收的組織形式執(zhí)行驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督處理意見。1、未見異常02、責(zé)令建設(shè)單位組織相關(guān)單位處理發(fā)現(xiàn)問題并回復(fù)03、責(zé)令立即整改，并重新組織竣工驗(yàn)收口4、建議處罰

15、監(jiān)督人員附件19編號(hào):工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告單位工程名稱：監(jiān)督編號(hào)：監(jiān)督機(jī)構(gòu)：報(bào)告日期：年 月 日基本情況項(xiàng)目名稱單位工程 名稱建設(shè)地點(diǎn)工程描述工程性質(zhì)工程施工 許可證號(hào)竣工驗(yàn)收 合格時(shí)間年 月曰工程質(zhì)量責(zé)任主體及主要責(zé)任人單位名稱質(zhì)級(jí) 資等法定 代表人工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名資格證書 名稱資格證書 編號(hào)設(shè)位 建單工位 施單監(jiān)理 單位勘察 單位設(shè)計(jì) 單位檢測(cè) 單位施工圖 審查 單位預(yù)拌 混凝土 企業(yè)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督情況報(bào)告項(xiàng)目報(bào)告內(nèi)容工程監(jiān)督 抽查情況已按監(jiān)督工作計(jì)劃實(shí)施監(jiān)督，在監(jiān)督抽查中發(fā)現(xiàn)的工程質(zhì)量問題 已經(jīng)處理完畢。工程竣工 驗(yàn)收監(jiān)督 情況經(jīng)監(jiān)督，由建設(shè)單位組織的工程竣工驗(yàn)收的組織形式、程序等符 合有大規(guī)定。工程情況 備注工程質(zhì)量監(jiān)督人員姓名崗位類別監(jiān)督員崗位 證證件號(hào)碼監(jiān)督員行政執(zhí) 法證證件號(hào)碼簽字監(jiān)督工作 起止日期年 月日至年 月 日監(jiān)督機(jī)構(gòu) 審核意見年 月 日監(jiān)督機(jī)構(gòu) 審批意見同意上報(bào)備案機(jī)關(guān)備案。（公章）年 月 日附件#不同類型工程描述內(nèi)容序號(hào)工程類型工程描述1房屋建筑工程一般公共建筑層數(shù)（地上）一層，層數(shù)（地下）層身度 m ,建筑面積m2o2住宅工程層