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文檔簡介

1、1512”其他爆炸較大事故調(diào)查報(bào)告其他爆炸較大事故調(diào)查報(bào)告事故概述事故概述2018年年5月月12日日15時時25分左右,在上海賽分左右,在上海賽科石油化工有限責(zé)任公司公用工程罐區(qū)科石油化工有限責(zé)任公司公用工程罐區(qū)位置,上海埃金科工程建設(shè)服務(wù)有限公位置,上海埃金科工程建設(shè)服務(wù)有限公司的作業(yè)人員在對苯罐進(jìn)行檢維修作業(yè)司的作業(yè)人員在對苯罐進(jìn)行檢維修作業(yè)過程中,因苯罐發(fā)生過程中,因苯罐發(fā)生閃爆閃爆,造成在該苯,造成在該苯罐內(nèi)進(jìn)行浮盤拆除作業(yè)的罐內(nèi)進(jìn)行浮盤拆除作業(yè)的6名名作業(yè)人員當(dāng)作業(yè)人員當(dāng)場場死亡死亡。3一、基本情況一、基本情況(一)事故單位基本情況(一)事故單位基本情況(二)工程承發(fā)包情況(二)工程

2、承發(fā)包情況 埃金科長期在上海賽科從事設(shè)備運(yùn)維和檢維修工作,最新一輪的合同有效期是2017年6月至2019年12月31日,約定賽科公司委托埃金科公司就其位于上?;瘜W(xué)工業(yè)園區(qū)內(nèi)賽科公司的乙烯裂解綜合裝置中相關(guān)工廠提供機(jī)械、管道類日常維護(hù)修理服務(wù)。近三年,該公司在上海賽科的安全業(yè)績良好,無事故發(fā)生。 上海賽科:上海賽科:上海賽科位于上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)內(nèi),占地約200公頃,現(xiàn)有在崗職工1220人。經(jīng)營范圍:生產(chǎn)乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。 埃金科:埃金科:埃金科成立于2004年8月,現(xiàn)有在崗職工約110名。經(jīng)營范圍:化工石油設(shè)備管道安裝工程等。4(三)其他情況(三)其他情況1.事故苯罐基本情況事故苯罐基本情況

3、 苯罐(企業(yè)編號:75-TK-0201,以下簡稱0201苯罐)建造于2009年。罐結(jié)構(gòu)為內(nèi)浮頂拱頂罐,公稱容積:10000m3,設(shè)計(jì)壓力1.96/-0.49kPa,設(shè)計(jì)溫度:65/-10,直徑:30米,罐頂高度19米,浮箱數(shù)量共有359只,采用螺栓連接成一個整體。2.罐內(nèi)泄漏殘液的處理罐內(nèi)泄漏殘液的處理 0201苯罐基礎(chǔ)底座處設(shè)有一個排放孔,用于清空儲罐和排放積液,5月8日起用氣動泵轉(zhuǎn)移方式將罐底泄漏殘液轉(zhuǎn)移至相鄰儲罐。5月10日,檢查該排放孔無殘液流出后,拆除氣動泵并關(guān)閉排放孔閥門,至事故發(fā)生,該閥門未被打開。5(三)其他情況(三)其他情況 3.檢修情況檢修情況6二、事故經(jīng)過及救援情況二、事

4、故經(jīng)過及救援情況 2018年5月12日上午,埃金科公司作業(yè)人員到達(dá)賽科公司公用工程罐區(qū),準(zhǔn)備對0201苯罐進(jìn)行檢維修作業(yè)。作業(yè)開始前,賽科公司罐區(qū)外操人員使用手持式氣體檢測儀,在0201苯罐外人孔處進(jìn)行測氧測爆工作并記錄當(dāng)時的檢測數(shù)據(jù)(8時47分,測得氧含量20.9,可燃?xì)怏w0)。埃金科公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、賽科公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、賽科公司罐區(qū)當(dāng)班值班長在未認(rèn)真核實(shí)測氧測爆情況,未按照作業(yè)許可證所列明的要求,檢查作業(yè)人員個人防護(hù)用品的佩戴以及作業(yè)工器具攜帶的情況下,先后在作業(yè)票上簽字確認(rèn)。隨后通知賽科公司安保質(zhì)量部工程師到現(xiàn)場,對許可證控制流程的執(zhí)行情況進(jìn)行確認(rèn)后,埃金科公司作業(yè)人員開始進(jìn)罐作業(yè)。 13時1

5、5分,埃金科公司8名作業(yè)人員繼續(xù)開展浮箱拆除工作。其中6名作業(yè)人員進(jìn)入0201苯罐內(nèi),1名作業(yè)人員在罐外傳遞拆下的浮箱,1名作業(yè)人員在罐外進(jìn)行作業(yè)監(jiān)護(hù)?,F(xiàn)場另有1名賽科公司外操人員在罐外對作業(yè)實(shí)施監(jiān)護(hù)。該名外操人員同時負(fù)責(zé)定時進(jìn)行測氧測爆工作。作業(yè)至15時25分,現(xiàn)場突然發(fā)生閃爆。 事故發(fā)生后,賽科公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。同時將事故信息上報(bào)上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管委會響應(yīng)中心、消防隊(duì)、醫(yī)療中心、中石化調(diào)度指揮中心。賽科消防隊(duì)到現(xiàn)場后立即對0201苯罐進(jìn)行噴水降溫;上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會應(yīng)急響應(yīng)隊(duì)伍趕到現(xiàn)場立即實(shí)施人員搜救工作;15時50分,現(xiàn)場明火撲滅;17時50分,現(xiàn)場救援結(jié)束。事故導(dǎo)致在0201苯

6、罐內(nèi)的6名埃金科作業(yè)人員當(dāng)場死亡。7三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成的事故造成的6名名埃金科作業(yè)人員當(dāng)場死亡,埃金科作業(yè)人員當(dāng)場死亡,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約1166萬萬元,其中元,其中設(shè)備損失約設(shè)備損失約536萬元萬元8四、事故原因四、事故原因(一)直接原因(一)直接原因 0201內(nèi)浮頂儲罐的浮盤鋁合金浮箱組件有內(nèi)漏積液(苯),在拆除浮箱過程中,浮箱內(nèi)的苯外泄在儲罐底板上且未被及時清理。由于苯易揮發(fā)且儲罐內(nèi)封閉環(huán)境無有效通風(fēng),易燃的苯蒸氣與空氣混合形成爆炸環(huán)境,局部濃度達(dá)到爆炸極限。罐內(nèi)作業(yè)人員拆除浮箱過程中,使用

7、的非防爆工具及作業(yè)過程可能產(chǎn)生的點(diǎn)火能量,遇混合氣體發(fā)生爆燃,燃燒產(chǎn)生的高溫又將其他鋁合金浮箱熔融,使浮箱內(nèi)積存的苯外泄造成短時間持續(xù)燃燒。經(jīng)過分析,認(rèn)為使用非防爆動力鋰電鉆時產(chǎn)生的火花是最大可能性的點(diǎn)火源。經(jīng)過分析,認(rèn)為使用非防爆動力鋰電鉆時產(chǎn)生的火花是最大可能性的點(diǎn)火源。9四、事故原因四、事故原因(二)間接原因(二)間接原因1.埃金科公司埃金科公司 (1)未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。)未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。作業(yè)前未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底;知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,在施工方案未變更及未落實(shí)隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作業(yè)人員進(jìn)入受限空間進(jìn)行作業(yè)。 (

8、2)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力,相關(guān)人員未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé))安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力,相關(guān)人員未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未認(rèn)真檢查作業(yè)人員個人安全防范措施的落實(shí);作業(yè)過程中未督促作業(yè)人員按要求使用防爆工器具;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下,未及時要求停止作業(yè)。 (3)未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。)未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。10四、事故原因四

9、、事故原因(二)間接原因(二)間接原因2.賽科公司賽科公司(1)未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。)未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程?,F(xiàn)場氣體檢測人員未按規(guī)范進(jìn)行受限空間氣體檢測工作;管理人員在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,未按規(guī)定修訂檢修通知單;未及時通知承包商修改施工方案;在作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化,施工方案未做相應(yīng)修訂的情況下仍安排承包商實(shí)施浮盤拆除工作。(2)管理人員履職不力。)管理人員履職不力?,F(xiàn)場管理人員未認(rèn)真檢查、督促氣體檢測人員按規(guī)范開展氣體檢測工作,未檢查、督促作業(yè)人員按要求落實(shí)個人防護(hù)措施和使用防爆工器具;相關(guān)管理人員在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的

10、情況下,未及時要求停止作業(yè);作業(yè)現(xiàn)場氣體檢測儀伸縮桿配置不到位;部門負(fù)責(zé)人對管理人員未認(rèn)真履行作業(yè)票簽發(fā)工作、作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后未及時修改施工方案的情況失察。(3)安全風(fēng)險管理缺失、專業(yè)管理缺位、特殊作業(yè)管理流于形式。)安全風(fēng)險管理缺失、專業(yè)管理缺位、特殊作業(yè)管理流于形式。未能認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未按管理部門的要求,將檢修計(jì)劃向上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管委會報(bào)備。3.上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委員會上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委員會 落實(shí)部分安全管理制度不到位。落實(shí)部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞,未發(fā)現(xiàn)賽科公

11、司在沒有按要求上報(bào)檢修計(jì)劃的情況下進(jìn)行檢修作業(yè)。11五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.埃金科公司埃金科公司人員職位履職失責(zé)情況責(zé)任認(rèn)定張昀項(xiàng)目部現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力,未認(rèn)真檢查作業(yè)人員安全防范措施的落實(shí)情況負(fù)有責(zé)任張忠士張忠士項(xiàng)目部作業(yè)負(fù)責(zé)人知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,在施工方案未變更及未落實(shí)隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作業(yè)人員進(jìn)入受限空間進(jìn)行作業(yè);作業(yè)過程中未督促作業(yè)人員按要求使用防爆工器具直接責(zé)任陸葉青項(xiàng)目部副經(jīng)理在完成0201苯罐檢修的施工方案后,作業(yè)前未對作業(yè)人員進(jìn)行安

12、全技術(shù)交底;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下,未及時要求停止作業(yè)。管理責(zé)任何平項(xiàng)目部安全主管對現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)未認(rèn)真履職,對管理人員未按規(guī)定落實(shí)安全技術(shù)交底工作,督促作業(yè)人員按要求使用防爆工器具的情況失察管理責(zé)任郭友法郭友法項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人埃金科公司賽科項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對項(xiàng)目部相關(guān)人員未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程情況失察;未督促管理人員在作業(yè)前落實(shí)安全技術(shù)交底工作;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下,未及時要求停止作業(yè)直接責(zé)任鄔黎明安全經(jīng)理對埃金科公司項(xiàng)目部相關(guān)人員未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程情況失察管理責(zé)任劉道平代表人、

13、總經(jīng)理埃金科公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任張忠士、郭友法行為涉嫌刑事犯罪,建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第(二)項(xiàng)之規(guī)定,對劉道平處上一年收入百分之四十的罰款。建議埃金科公司對上述人員及其他相關(guān)人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門。12五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議2.賽科公司賽科公司人員職位履職失責(zé)情況責(zé)任認(rèn)定處罰建議謝斌杰裝置維護(hù)機(jī)械工程

14、師在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,既未按程序要求及時修訂維護(hù)通知單,也未按實(shí)際操作流程,通知承包商修改施工方案;安排承包商作業(yè)人員在作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化,施工方案未做相應(yīng)修訂的情況下實(shí)施浮盤拆除工作直接責(zé)任司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任宋葉罐區(qū)外操人員負(fù)責(zé)當(dāng)日作業(yè)票簽發(fā)時的氣體檢測及作業(yè)人員個體防護(hù)措施落實(shí)情況的檢查工作。未按規(guī)范進(jìn)行受限空間作業(yè)前的氣體檢測工作;未檢查、督促作業(yè)人員按要求落實(shí)個人防護(hù)措施和使用防爆工器具的情況。負(fù)有責(zé)任給予記大過處分史崢嶸罐區(qū)外操人員負(fù)責(zé)該作業(yè)點(diǎn)的現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)及受限空間作業(yè)過程中的定時氣體檢測工作。未按規(guī)范進(jìn)行受限空間作業(yè)過程中的氣體檢測工作。負(fù)有責(zé)任給予留用察看處

15、分黃其冬罐區(qū)外操人員負(fù)責(zé)該作業(yè)點(diǎn)的現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)及受限空間作業(yè)過程中的定時氣體檢測工作,事故發(fā)生時負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。未按規(guī)范進(jìn)行受限空間作業(yè)過程中的氣體檢測工作。負(fù)有責(zé)任解除勞動合同處分羅永洪當(dāng)班值班長事發(fā)當(dāng)日與相關(guān)責(zé)任部門共同簽發(fā)當(dāng)日作業(yè)票。未認(rèn)真檢查、督促氣體檢測人員按規(guī)范開展氣體檢測工作;未檢查、督促作業(yè)人員按規(guī)范落實(shí)個人防護(hù)措施和使用防爆工器具。管理責(zé)任給予留用察看處分王彥斐罐區(qū)高級生產(chǎn)工程師罐區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對部門作業(yè)人員未按規(guī)范進(jìn)行氣體檢測的情況失察;對作業(yè)現(xiàn)場氣體檢測儀伸縮桿配置不到位情況失察;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下,未及時要求停止作業(yè)。管理責(zé)任給予

16、降級處分陸其輝裝置高級維護(hù)工程師在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,未督促管理人員按規(guī)定及時修訂維護(hù)通知單;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下,未及時要求停止作業(yè)。管理責(zé)任給予降級處分人員職位履職失責(zé)情況責(zé)任認(rèn)定處罰建議孫益明服務(wù)部維護(hù)計(jì)劃工程師在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,未及時通知承包商修改施工方案;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下,未及時要求停止作業(yè)。管理責(zé)任給予記大過處分王峰ES工程服務(wù)部設(shè)備、維護(hù)經(jīng)理在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后,未督促管理人員通知承包商修改施工方案。管理責(zé)任給予記過處分陸興忠公用工程經(jīng)理公用工程部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對部門作業(yè)人員未

17、按規(guī)范進(jìn)行氣體檢測的情況失察;對部門管理人員未認(rèn)真履行作業(yè)票簽發(fā)工作,修訂維護(hù)通知單的情況失察。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任給予撤職處分沈順弟工程服務(wù)部經(jīng)理工程服務(wù)部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對部門管理人員未及時落實(shí)通知承包商修改施工方案的情況失察。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任給予記過處分陳巨星生產(chǎn)部主任生產(chǎn)部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對生產(chǎn)部各級管理人員未能按照設(shè)備維修管理控制程序的要求履職的情況失察;對生產(chǎn)部門作業(yè)人員未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程情況失察。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任給予降級處分郝同樂公司黨委副書記、總經(jīng)理主持賽科公司日常行政工作,作為賽科公司主要負(fù)責(zé)人,未能認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任給

18、予警告處分吳海君公司黨委書記、董事長負(fù)責(zé)賽科公司全面工作。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任通報(bào)批評2.賽科公司賽科公司3.上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會沈偉民上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管委會安監(jiān)處時任處長落實(shí)部分安全管理制度不到位,日常管理存在一定漏洞。未發(fā)現(xiàn)賽科公司在沒有按要求上報(bào)檢修計(jì)劃的情況下進(jìn)行檢修作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任負(fù)有責(zé)任警告處分(已免職)14五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見 責(zé)任單位責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見責(zé)任認(rèn)定及處理意見賽科公司安全風(fēng)險管理缺失、專業(yè)管理缺位、特殊作業(yè)管理流于形式,未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未按管理部門的要求,

19、將檢修計(jì)劃向上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管理委員會報(bào)備。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任埃金科公司未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。上?;瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會對職能部門落實(shí)部分安全管理制度不到位,日常管理存在一定漏洞,未發(fā)現(xiàn)賽科公司在沒有按要求上報(bào)檢修計(jì)劃的情況下進(jìn)行檢修作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。六、六、事故防范和整改措施事故防范和整改措施(一)吸取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任(一)吸取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任 企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn),牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識,切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要以停產(chǎn)檢維修、特種作業(yè)、受限空間作業(yè)等特殊時間、特殊環(huán)境的作業(yè)為重點(diǎn),從方案制定、危險性分析、安全技術(shù)交底、作業(yè)票簽發(fā)等各個環(huán)節(jié)開展全面排查,切實(shí)做到隱患排查整改工作“五落實(shí)”,采取針對性措施,強(qiáng)化管理、堵塞漏洞,全面優(yōu)化企業(yè)安全生產(chǎn)狀態(tài)。(二)全面梳理現(xiàn)有管理制度,強(qiáng)化過程管控。(二)全面梳理現(xiàn)有管理制度,強(qiáng)化過程管控。 賽科公司及相關(guān)化工、危險化學(xué)品企業(yè)要全面梳理現(xiàn)有的管理規(guī)章制度,強(qiáng)化過程管控。對施工過程中發(fā)生的變化,要嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度,對發(fā)生的變更

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