大苗老師執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆記重點(diǎn)內(nèi)容

1、慢支+肺氣腫=COPD?題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作.吸氧濃度%=21+4*氧流量1可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿2只能用于支氣管哮喘的藥：腎|上腺素或異丙腎3只能用于心源性哮喘的藥：?jiǎn)岱纫种坪粑?降低心肌耗氧量進(jìn)行性呼吸困難就是ARDS呼吸窘迫綜合癥,氧療不管用,只能用PEEP呼吸末正壓通氣PaO260mmHg,伴或不伴PaCO250mmHg只要PaO260mmHg可以診斷為呼衰吸入氧濃度=21+4*氧流量胸水：有積液不一定有體征,胸水300ml可無病癥；300500ml為少量積液,出現(xiàn)病癥；500ml,出現(xiàn)呼吸困難,出現(xiàn)病癥少量300500mD見肋膈角變鈍；小于300x線不

2、可見.大量500ml積液見弧形上緣的積液影呈“拋物線；縱膈推向鍵側(cè).包裹性積液呈“D字型.不隨體位改變而變動(dòng).LDH乳酸脫氫酶：500IU提示惡性胸液.ADA腺甘脫氨酶：45IU提示結(jié)核性胸膜炎.Rivalta試驗(yàn)：陽性滲出液.胸膜間皮瘤-屬于滲出的.氣胸：中萎陷20%,無病癥,傷后1-2周可自行吸收恢復(fù),可觀察保守治療；肺萎陷20%,行胸腔穿刺、閉式引流術(shù).臨床表現(xiàn)：急促,胸悶.氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；液體引流那么在腋中線和腋后線68肋間隙；頸靜脈怒張,皮下氣腫-就是張力性氣胸縱膈腫瘤好發(fā)部位：歌訣：前面的機(jī)場(chǎng)畸胎瘤,后面的神經(jīng)神經(jīng)源性腫瘤,快看前上方有個(gè)胸胸腺瘤大的.胃周圍

3、淋巴依據(jù)主要引流方向分為4群：胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群；胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群；胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群；胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群.歌訣：小彎上腹腔,大彎上胰腺.小彎下幽門上,大彎幽門下潰瘍：Curing“r像高的火苗,是燒傷引起的.Cushin廠腦腫瘤,腦外傷引起的.十二指腸懸韌帶treitz是空腸起始部的標(biāo)志.長(zhǎng)25cm.A型胃炎發(fā),胃酸貧血差.胃潰瘍GU好發(fā)于胃小彎,胃角；十二指腸潰瘍DU好發(fā)于球十二指腸DU的這種車孔多發(fā)生于球部前壁.出血發(fā)生后部.胃潰瘍GU的穿孔發(fā)生于小彎促胃液素瘤：亦稱Zollinger-Ellison卓艾綜合征：潰瘍最

4、容易發(fā)生的部位：,典型部位十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端歌訣：橫空下降胃大部切除術(shù)：胃潰瘍GU多項(xiàng)選擇擇胃十二指腸吻合術(shù)畢I式二指腸潰瘍DU首選胃空腸吻合術(shù)畢II式1胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血：主要為吻合口出血術(shù)后24小時(shí)內(nèi)一術(shù)中止血不徹底.術(shù)后46天一吻合口黏膜壞死脫落.術(shù)后1020天一吻合線處感染,腐蝕血管所致.十二指腸殘端破裂a(bǔ).十二指腸殘端破裂有殘留的潰瘍未切凈b.胃空腸吻合口輸入端梗阻使十二指腸內(nèi)壓力過高胃腸吻合口破裂或痿是早期的并發(fā)癥.術(shù)后出血也是早期的.消化性潰瘍患者出現(xiàn)腹膜炎一-穿孔.如果是術(shù)后就是痿歌決：完全梗阻無膽汁.不全梗阻全膽汁,輸出梗阻混膽汁,吻合梗阻

5、無膽汁測(cè)試時(shí)只要出現(xiàn)潰瘍急性穿孔選手術(shù)治療是沒有錯(cuò)的,最理想的手術(shù)是胃大部切除術(shù).1 .U波：低鉀2 .不規(guī)那么龕影-惡變,胃癌.3、長(zhǎng)期腹瀉-酸中毒肝臟的血液供給有：主要來自于門靜脈占75%,肝動(dòng)脈25%.肝臟有兩個(gè)管道系統(tǒng)：Glissom系統(tǒng)(格里森系統(tǒng))和肝靜脈系統(tǒng).Glissom纖維鞘里包裹的管道有門靜脈,肝動(dòng)脈,肝膽管,這三者走形都是一致的.歌訣：母(M)雞(J)感(G)動(dòng)(D)郭(G)德(D)綱(G)寒顫和高熱+肝區(qū)疼痛和腫大=肝膿腫肝癌：進(jìn)行性肝腫大,這是個(gè)很特異性的表現(xiàn)(食管癌-進(jìn)行性的吞咽困難；膽管癌-進(jìn)行性的黃疸)微小肝癌w2mm;小肝癌(2cm5cmW10cm);巨大肝癌

6、10cm;歌訣：“小2小5,小2指微小肝癌2cm小5指小肝癌225umol/L、血鉀5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用腎衰,腎窄,高鉀,低壓,孕婦兩腎一上下+孕婦ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖；2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚左心室；3、慢性收縮性心衰患者.血漿腦利鈉肽BNP測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷心衰+房顫一一洋地黃西地蘭；心衰+伴有心臟擴(kuò)大的一一洋地黃西地蘭1、洋地黃中毒-特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯.快速心律失常者,血鉀不低用利多卡因室性心動(dòng)過速適用I/苯妥英鈉陣發(fā)性室速適用,血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀；嚴(yán)禁使用電復(fù)律,因易導(dǎo)致心室顫抖.有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品C2

7、、洋地黃中毒最常見-心律失常室性期前收縮室早二聯(lián)率常見急性心力衰竭-1泛前壁心肌梗死最常見急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃.房顫體征的3大特點(diǎn)：3大特點(diǎn)房顫題眼,一一對(duì)應(yīng)第1心音強(qiáng)弱不定；心室律絕對(duì)不規(guī)那么；脈搏短細(xì)脈率小于心率F波頻率:350-60初次發(fā)作的房顫,短時(shí)間終止24-48小時(shí)內(nèi)-無需藥物治療,觀察.急性房顫：目的減慢心室率,用洋地黃或B受體阻滯劑.如果用藥后無效用電復(fù)律.所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律房顫限制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：小于80;動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)：小于90;稍微活動(dòng)：小于100.記憶：靜8動(dòng)9輕,室上速的三大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止；第一心音強(qiáng)度恒定；心室率絕對(duì)規(guī)那么；

8、刺激迷走神經(jīng)；能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室速.預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融室速就是室早多；3個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn).心室奪獲+心室別離是診斷室速的重要依據(jù).改善急性左心衰-利尿心衰伴有高血糖一ACEI慢性收縮性心衰一ACEI心衰伴房顫-洋地黃洋地黃引起的陣發(fā)性心動(dòng)過速-苯妥英鈉.洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速一利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物-射頻消融；普羅帕酮；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心衰-首選腺甘,其次選維拉帕米異搏定室性心率失常-利多卡因加速性心室自主節(jié)律緩慢性室速-首選阿托品心衰伴有高血壓高血壓引起的急性左心衰

9、-硝普鈉預(yù)計(jì)綜合癥并快速房顫-胺碘酮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有心功能不全-洋地黃三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器.臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器,年老的用永久起搏器.室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫,三次都用360J電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波,存在R波同步.非同步最常見的是室顫和室撲.腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵.重點(diǎn)是腦復(fù)蘇.腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷.生物學(xué)死亡：心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦死亡,隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡.急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變III級(jí)眼底惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫IV級(jí)眼底并有無視乳頭水腫.高血壓腦病：短時(shí)間血壓急劇升高舒張壓持續(xù)n1

10、30mmHg,突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制,導(dǎo)致腦灌注過多,引起腦水腫本質(zhì)顱內(nèi)壓增高頭痛,嘔吐高血壓治療藥物的記憶歌訣：老人心衰利尿：老年人高血壓伴心衰用利尿劑.率快絞痛洛爾：心率快,心絞痛的用洛爾B受體阻滯劑二能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級(jí)心梗.糖尿外周變心：糖尿病,外周血管疾病,變異性心絞痛老年喝酒加鹽：老年人,喝酒的,吃鹽多的.冠心改道鈣道喝粥：冠心病的,都用鈣通道阻滯劑,他還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化.心衰心梗糖腎：心衰的人,心梗的人,糖尿病合并腎病,肥胖比擬緊張：肥胖的人,用血管緊張素；孕婦高鉀腎窄：孕婦,高甲的,腎動(dòng)脈狹窄；別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是

11、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型,喝酒無論多少不是危險(xiǎn)因素.鈣拮抗劑CCB:地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平.變異性心絞痛首選CCB.前壁心梗-快速心律失常；下壁心梗-緩慢心律1診斷心肌梗死特異性最高的指標(biāo)是：肌鈣蛋白cTn,|沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、急性心肌梗死時(shí),持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的血清酶是：LDH3心肌梗死患者變化頂峰出現(xiàn)最早的是：肌紅蛋白一一對(duì)應(yīng)題眼：要題中有ST段弓背向下抬高一一急性心包炎一一對(duì)應(yīng)題眼出現(xiàn)心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音-乳頭肌功能失調(diào)或斷裂喀喇音現(xiàn)有后來消失提示為一過性的-失調(diào).如果是持續(xù)性的就是斷裂.栓塞：最常引起腦栓塞.下肢深靜脈血栓形成局部

12、脫落,產(chǎn)生肺栓塞.對(duì)應(yīng)題眼：心梗+心界左擴(kuò)+ST段持續(xù)抬高-室壁瘤原那么是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)溶栓一一90分鐘內(nèi)介入溶栓：指標(biāo)是小梅CK-MB溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)溶栓是否成功的依據(jù)：ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%;胸痛2小時(shí)內(nèi)根本消失；2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)14小時(shí)內(nèi),此為靈敏指標(biāo).右心室梗死應(yīng)慎用利尿劑心肌炎主要多發(fā)于青少年,主要是柯薩奇B病毒CVB.記憶：科比得了心肌炎.年輕人+小白小梅升高=心肌炎中老年人+小白小梅升高=心梗一一對(duì)應(yīng)題眼：M前區(qū)疼痛+心包摩擦音抓刮樣纖維蛋白性心包炎一一對(duì)應(yīng)題眼：斗吸困難+心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大滲出性心包炎一一對(duì)應(yīng)題眼：E

13、wart陽性-滲出性心包炎奇脈原因：于胸腔的負(fù)壓有關(guān).呼吸困難,最突出病癥.一一對(duì)應(yīng)題眼紫瘢+消化道病癥=腹型紫瘢；紫瘢+泌尿系統(tǒng)病癥=腎型紫瘢；紫瘢+關(guān)節(jié)病癥=關(guān)節(jié)型；毛細(xì)血管脆性試驗(yàn),臂試驗(yàn)：這個(gè)陽性說的就是過敏性紫瘢；出血+血小板減少=特發(fā)性血小板減少性紫瘢ITP血小板相關(guān)抗體PAIg和血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3多數(shù)陽性.這個(gè)東西只要在題干里出現(xiàn)了,那考你的就是ITP,沒有別的.急粒ANLLDA方案柔紅霉素+阿糖胞甘急性早幼粒細(xì)胞白血病M3全反式維甲酸ATRA急淋ALLVP方案長(zhǎng)春新堿+潑尼松中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病鞘內(nèi)注射甲氨碟吟MTX慢粒羥基月尿霍奇金淋巴瘤MOPP氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基節(jié)月井、