恐懼癥及其護(hù)理

1、恐懼癥及其護(hù)理恐懼癥(phobia)也稱恐懼性神經(jīng)癥(phobianeurosis),恐怖癥，恐懼性焦慮障礙。是一種以過分和不合理地懼怕外界客體、處境或與人際交往為主要特征的神經(jīng)癥?；颊呙髦謶譀]有必要，但仍不能防止其發(fā)生，恐懼發(fā)作時(shí)常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀?；颊邩O力回避所害怕的客體、處境或人際交往，或是帶有畏懼去忍受，因而影響其正常生活、工作、學(xué)習(xí)與社會(huì)交往。常見的臨床類型有三種：場(chǎng)所恐懼癥、社交恐懼癥和特定恐懼癥。恐懼癥的特點(diǎn)1、恐懼的對(duì)象存在于客觀環(huán)境中；2、焦慮、恐懼情緒是指向特定的對(duì)象的；3、焦慮、恐懼的程度與現(xiàn)實(shí)威脅不相符合；4、回避是緩解焦慮、恐懼的主要方式；5、患者能夠認(rèn)

2、識(shí)到恐懼的不合理性，但又不能控制。一、病因及發(fā)病機(jī)制(一)心理社會(huì)因素1、心理素質(zhì)因素：部分患者具有內(nèi)向、膽小、害羞、被動(dòng)、依賴、焦慮等人格特點(diǎn)。幼年受到母親過度保護(hù)，成年后易患此癥。2、精神動(dòng)力學(xué)派：強(qiáng)調(diào)患者童年的經(jīng)歷，如羞辱或批評(píng)性遭遇、父母的不和、童年喪失父母或與父母分離等。在以后生活事件的誘發(fā)下，易出現(xiàn)焦慮與恐懼。3、學(xué)習(xí)理論的觀點(diǎn)：行為主義學(xué)派強(qiáng)調(diào)條件性學(xué)習(xí)在恐懼癥發(fā)病中的作用，認(rèn)為恐懼癥是患者通過條件學(xué)習(xí)和自我強(qiáng)化而固定下來(lái)的習(xí)慣性行為。4、認(rèn)知理論的觀點(diǎn)：認(rèn)為恐懼癥是患者高估所害怕情景或事物的危險(xiǎn)性所致。對(duì)所面臨的對(duì)象或處境給與夸大或歪曲的認(rèn)知，從而導(dǎo)致恐懼情緒的出現(xiàn)。(二)生物

3、學(xué)因素1、遺傳因素：有證據(jù)證明特定恐懼癥具有家族聚集性，遺傳因素可能起一定作用。通過雙生子同病率和家系的研究提示，遺傳因素在社交恐懼癥的發(fā)病具有中等程度的作用，但在場(chǎng)所恐懼癥中的作用并無(wú)定論。2、神經(jīng)生化：研究提示，NE、5-HT、GABA系統(tǒng)以及下丘腦-垂體-腎上腺軸有可能參與恐懼癥的發(fā)病。3、神經(jīng)影像：研究提示，社交恐懼癥可能與基底結(jié)和紋狀體的DA功能障礙有關(guān)。已有研究顯示，社交恐懼癥患者比正常人對(duì)照在紋狀體內(nèi)的DA回吸收位點(diǎn)密度減低。二、臨床表現(xiàn)(一)、場(chǎng)所恐懼癥(agoraphobia)場(chǎng)所恐懼癥又稱廣場(chǎng)恐怖癥、曠野恐怖癥或幽室恐怖癥，是恐懼癥中最常見的一種類型。原意是特別害怕到人多擁

4、擠的公共場(chǎng)所去，后來(lái)引伸到不敢使用公共交通工具，不敢單獨(dú)離家外出，甚至害怕單獨(dú)留在家里。基于臨床觀察，有以下兩種情況。1.場(chǎng)所恐懼癥無(wú)驚恐發(fā)作這類患者在場(chǎng)所恐懼癥狀出現(xiàn)前和病程中從無(wú)驚恐發(fā)作，其主要表現(xiàn)有以下幾方面：(1)害怕到人多擁擠的場(chǎng)所：如會(huì)場(chǎng)、劇院、餐館。菜市場(chǎng)、百貨公司等，或排隊(duì)等候。(2)害怕使用公共交通工具：如乘坐汽車、火車、地鐵、飛機(jī)等。(3)害怕單獨(dú)離家外出，或單獨(dú)留在家里。(4)害怕到空曠的場(chǎng)所：如曠野、空曠的公園。當(dāng)患者進(jìn)入這類場(chǎng)所或處于這種狀態(tài)便感到緊張、不安，出現(xiàn)明顯的頭昏、心悸、胸悶、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)人格解體體驗(yàn)或暈厥。由于患者有強(qiáng)烈的害怕、不安全感

5、或痛苦體驗(yàn)，常隨之而出現(xiàn)回避行為。在有一次或多次類似經(jīng)歷后，常產(chǎn)生預(yù)期焦慮；每當(dāng)患者遇到上述情況，便會(huì)感到焦慮緊張，極力回避或拒絕進(jìn)入這類場(chǎng)所。在有人陪伴時(shí)，患者的恐懼可以減輕或消失。2.場(chǎng)所恐懼癥有驚恐發(fā)作有以下三種表現(xiàn)：(1)場(chǎng)所恐懼癥起病前從無(wú)驚恐發(fā)作，不在害怕的場(chǎng)所也無(wú)驚恐發(fā)作，只在經(jīng)歷害怕的場(chǎng)所或境遇時(shí)極度恐懼，達(dá)到驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；乇芎ε碌膱?chǎng)所或境遇，或恐懼癥狀得到有效控制，驚恐發(fā)作便會(huì)停止。這種情況場(chǎng)所恐懼癥是原發(fā)病。驚恐發(fā)作屬繼發(fā)反應(yīng)(2)場(chǎng)所恐懼癥起病前經(jīng)歷過一次或多次驚恐發(fā)作，害怕單獨(dú)出門或單獨(dú)留在家里，擔(dān)心自己出現(xiàn)驚恐發(fā)作時(shí)無(wú)親友在身旁救助；如果有人陪伴便可消除擔(dān)心。

6、在驚恐障礙得到有效治療后，場(chǎng)所恐懼會(huì)逐漸消失。這類病例的原發(fā)病是驚恐障礙，場(chǎng)所恐懼為繼發(fā)癥狀。(3)場(chǎng)所恐懼和驚恐發(fā)作見于同一患者，患者既在人多擁擠的場(chǎng)合感到緊張不安，在一般情況下也有驚恐發(fā)作。這種情況常需分別給予適當(dāng)治療，兩類癥狀才會(huì)消失，應(yīng)考慮為二者合病。3、病程和預(yù)后起病多在1835歲之間。害怕在空曠的場(chǎng)所會(huì)行走不穩(wěn)或跌倒，患者起病多在40多歲，且病程趨向慢性。一般說(shuō)來(lái)，場(chǎng)所恐懼癥病程常有波動(dòng)。許多患者可有短時(shí)間好轉(zhuǎn)，甚至完全緩解。(二)、社交恐懼癥(socialphobia)又稱社交焦慮障礙。患者主要表現(xiàn)為對(duì)社交場(chǎng)合和人際接觸的過分擔(dān)心、緊張害怕，害怕別人審視或評(píng)價(jià)，伴隨出現(xiàn)自主神經(jīng)興

7、奮癥狀及回避行為。表現(xiàn)為害怕處于眾目睽睽的場(chǎng)合，怕大家注視自己；或害怕自己當(dāng)眾出丑，使自己處于難堪或窘困的地步，因而害怕當(dāng)眾說(shuō)話或表演，害怕當(dāng)眾進(jìn)食，害怕去公共廁所解便，當(dāng)眾寫字時(shí)控制不住手發(fā)抖，或在社交場(chǎng)合結(jié)結(jié)巴巴不能作答。害怕見人臉紅，被別人看到，因而惴惴不安者，稱赤面恐懼癥。害怕與別人對(duì)視，或自認(rèn)為眼睛的余光在窺視別人，因而惶恐不安者，稱對(duì)視恐懼癥。害怕在公共場(chǎng)所遇見陌生人或熟悉的人者，稱對(duì)人恐懼癥。害怕與異性相遇者，稱異性恐懼癥。大多數(shù)社交恐懼癥患者只對(duì)一種或幾種社會(huì)交往或當(dāng)眾表演感到恐懼，稱特殊社交恐懼癥。一般情況下可以完全沒有癥狀，其焦慮癥狀只在擔(dān)心會(huì)遇到害怕的社交場(chǎng)合(預(yù)期焦慮)

8、或已經(jīng)進(jìn)入害怕情境才會(huì)出現(xiàn)。此時(shí)患者感到不同程度的緊張、不安和恐懼，常伴有臉紅、出汗和口干等自主神經(jīng)癥狀；其中尤以害羞臉紅是社交恐懼最突出的表現(xiàn)。認(rèn)知方面則在與人相遇時(shí)特別注意自己的表情和行為，并對(duì)自己的社交表現(xiàn)評(píng)價(jià)過低。嚴(yán)重的社交恐懼者，極度緊張時(shí)可誘發(fā)驚恐發(fā)作。害怕社交場(chǎng)合十分廣泛的病例，稱廣泛社交恐懼癥。這類患者常害怕出門，不敢與人交往，甚至長(zhǎng)期脫離社會(huì)生活，無(wú)法工作。有的患者可同時(shí)伴有回避型人格障礙。病程和預(yù)后常起病于少年或成年早期，較場(chǎng)所恐懼起病年齡為早。通常為隱漸起病，無(wú)明顯誘因。也有在一次羞辱的社交經(jīng)歷之后急性起病者。據(jù)Schneider等報(bào)告在一次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中，70%的

9、社交恐懼癥患者為女性。在中國(guó)臨床上見到的病例，也以女性為多。一般病程緩慢，約半數(shù)患者有一定程度社會(huì)功能障礙。起病較遲，教育程度較高，無(wú)其他精神障礙者預(yù)后較好。(三)、特定恐懼癥特定恐懼癥又稱特殊恐懼癥，單純恐懼癥。表現(xiàn)為對(duì)以上兩種類型以外的某一種或少數(shù)特殊物體、情境或活動(dòng)的害怕。這一綜合征也包含3個(gè)成分：預(yù)期焦慮、恐懼刺激引起的焦慮情緒，以及為了減輕焦慮采取的回避行為。這類患者害怕的往往不是與這些物體接觸，而是擔(dān)心接觸之后會(huì)產(chǎn)生可怕后果。例如：患者不敢接觸尖銳物品，害怕會(huì)用這種物品傷害別人；不敢過橋，害怕橋會(huì)塌，掉到水里去，害怕各種小動(dòng)物會(huì)咬自己等。大多數(shù)患者認(rèn)識(shí)到這些害怕是過分的，不合理的，

10、實(shí)際上并沒有什么可怕，但卻無(wú)法控制自己的恐懼；即使向患者保證，仍不能減輕他們的害怕情緒。按照患者恐懼對(duì)象的特點(diǎn)，可分為以下幾種類型：1、動(dòng)物恐懼：害怕蜘蛛、昆蟲、老鼠等。2、自然環(huán)境恐懼：害怕雷電、登高等。3、場(chǎng)所恐懼：害怕進(jìn)入汽車、電梯、飛機(jī)等封閉空間。4、血一傷害一注射恐懼：害怕看到流血、暴露的傷口和接受注射。5、其他特殊恐懼如害怕引起窒息、嘔吐或疾病的場(chǎng)所；害怕在公共廁所排尿；害怕出門找不到廁所，會(huì)把糞便排在身上等。以上各種恐懼癥可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并存在。病程和預(yù)后動(dòng)物恐懼常起病于童年，平均年齡為44歲；場(chǎng)所恐懼起病較晚，平均年齡為22.7歲。兒童期動(dòng)物恐懼癥大多可以不經(jīng)治療而緩解。其

11、它恐懼癥都有向慢性發(fā)展的趨勢(shì)。一般病程越長(zhǎng)，治療效果越差。三、治療包括一般心理治療和藥物治療兩方面，二者可單獨(dú)使用也會(huì)聯(lián)合使用。在特定恐懼癥的治療中主要以認(rèn)知行為治療為主，場(chǎng)所恐懼癥和社交恐懼癥以認(rèn)知行為治療與藥物聯(lián)合治療為主。1、一般心理治療如心理教育，保證和支持療法，治療目的在于減輕患者的預(yù)期焦慮，鼓勵(lì)患者重新進(jìn)人害怕的場(chǎng)所；減少回避行為則需要采取有針對(duì)性的認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法有三種技術(shù)：暴露、認(rèn)知重建和社交技能訓(xùn)練可用于治療社交恐懼癥。(1)暴露療法：包括默想暴露和現(xiàn)場(chǎng)暴露兩種方式。嚴(yán)重病例宜先從默想暴露開始。由治療者用語(yǔ)言誘導(dǎo)患者，想象他進(jìn)人恐懼的社交或表演場(chǎng)所。讓患者的焦慮情緒

12、逐漸減輕以后，再轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)暴露；即鼓勵(lì)患者重新進(jìn)入他恐懼的場(chǎng)所，讓他逐漸適應(yīng)。(2)認(rèn)知重建：主要針對(duì)自我概念很差，害怕別人負(fù)面評(píng)價(jià)的患者，與暴露療法合并使用效果較好。(3)社交技能訓(xùn)練：采用模仿、扮演、角色表演和指定練習(xí)等方式，幫助患者學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃恍袨?，減輕在社交場(chǎng)合的焦慮。以上三種技術(shù)并非每例患者全都適用。慢性病例可先用現(xiàn)場(chǎng)暴露，然后選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行認(rèn)知重建。2、藥物治療多種藥物對(duì)恐懼癥有效。(1)單胺氧化酶抑制劑：苯乙月對(duì)2/3的社交恐懼癥患者有效。劑量為4590mg/日。對(duì)社交恐懼與場(chǎng)所恐懼混合狀態(tài)，社交恐懼合并非典型抑郁癥，以及驚恐發(fā)作均有效。可逆性單胺氧化酶A抑制劑嗎氯貝胺用于治療

13、社交恐懼癥也有良好效果，無(wú)需限制飲食，也無(wú)高血壓危象發(fā)生的合并癥。(2)選擇性5羥色胺回吸收抑制劑：氟伏沙明(150mg/日)、舍曲林(50200mg/日)、氟西汀(2060mg/日)、帕羅西汀(2060mg/日)均對(duì)恐懼癥有效。合并抑郁癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥的病例也可選用。(3)苯二氯卓類：已在臨床廣泛使用。有人報(bào)告氯硝西泮0.53mg/日，對(duì)78%恐懼癥有效。阿普哇侖、勞拉西泮也有一定效果。(4) 丁螺環(huán)酮：對(duì)社交恐懼癥合并廣泛性焦慮者，可以選用。(5) 3-受體阻滯劑：對(duì)減輕表演藝術(shù)家、演說(shuō)家、教師的表演焦慮很有效。在上臺(tái)表演或講演前0.52小時(shí)口服心得安20mg可減輕心悸、震顫，因害怕而發(fā)抖等反應(yīng)。對(duì)廣泛社交恐懼癥通常無(wú)效。四、護(hù)理1 .建立治療性護(hù)患關(guān)系真誠(chéng)尊重病人，運(yùn)用同情理解的心情傳達(dá)關(guān)懷?？謶职Y的病人依賴性強(qiáng)，入院后凡事依賴于醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)記這一點(diǎn)，應(yīng)與病人共同討論護(hù)理個(gè)案，不要因怕麻煩，事事替病人包辦，這樣才能取得良好的治療效果。同時(shí)，在護(hù)理活動(dòng)中，對(duì)病人而言本身就是一種社交，因此保持良好的治療性護(hù)患關(guān)系意義重大。2 .理解恐懼內(nèi)容接納病人在護(hù)理病人的過程中，要了解別人恐懼的內(nèi)容、形式及強(qiáng)度，以便制定相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)要接納病人，接受病人恐懼的情感，病人所