2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑

1、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為2型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10:E11.700）進行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據。根據WHO1999年糖尿病診斷標準，2013年版中國2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖尿病學分會，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識（中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組，2014年）、根據2013年糖尿病周圍神經病診斷和治療共識（中華醫(yī)學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組，中華醫(yī)學會神經病學分會神經肌肉病學組2013年）。明確有糖尿病診斷；有以下2種或2種以上并發(fā)癥者；1） .出現以下任何一條通常考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（ 1）

2、蛋白尿；（ 2）肌酊（或EGRF升高；（ 3）糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病。2） .出現以下任何一條考慮其視網膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等。3） .出現以下任何一條考慮其周圍神經病變是由糖尿病引起的：存在周圍神經病變的臨床和（或）電生理的依據；排除導致周圍神經病變的其他原因（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根周圍神經病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結締組織病等）。4） .出現以下任何一條考慮其周圍血管病變是由糖尿病引起的：（1）有代謝性高血壓：其特點是糖代謝紊亂先于

3、高血壓；心臟表現：出現胸悶、活動后氣喘，心臟擴大，心率增快并固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇指發(fā)紺，肝脾腫大等，嚴重者表現為心力衰竭、無痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死；下肢血管表現：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動脈搏動減弱或消失、下肢潰瘍或壞死，行走不能持久，行走時乏力感加重，休息2-3分鐘后可緩解，逐漸可出現間歇性跛行。隨著病變的進展出現靜息痛和肢體疼痛。（2）或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：動脈血管內膜中層厚度增厚；多普勒踝動脈/踝肱指數/經皮氧分壓提示缺血或低灌注；CT/MRI檢查提示缺血或出血，CTAMRAI示有血管病變；或指壓試驗陽性，肢體抬高試驗陽性。（三）治療方案

4、的選擇及依據。根據2013年版中國2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖尿病學分會，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識（中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組，2014年），根據2013年糖尿病周圍神經病診斷和治療共識（中華醫(yī)學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組，中華醫(yī)學會神經病學分會神經肌肉病學組2013年）等。1. 一般治療：（ 1）糖尿病知識教育；（ 2）飲食治療；（ 3）運動療法。2. 藥物治療：（ 1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；（ 2）控制血壓且需達到控制目標值；（ 3）生活方式干預及調脂藥物治療糾正脂質代謝紊亂；（ 4）抗血小板藥物治療，改善血凝，血管重建改善血供；（

5、 5）控制蛋白尿,透析治療和移植；（ 6）抗血管內皮生長因子，必要時激光光凝治療；（ 7）抗氧化應激、改善代謝紊亂類藥物、改善微循環(huán)藥、營養(yǎng)神經藥物及改善神經痛藥物。3. 其他治療必要時行周圍血管介入治療。（四）標準住院日為<18天（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥ICD-10：E11.700疾病編碼。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網膜病變、非3. 達到住院標準：符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥診斷標準，并經臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理

6、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 入院后所必需進行的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（ 2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3A儲），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；（ 3）肝腎功能、血脂分析、電解質、血粘度；（ 4）糖化血紅蛋白（HbA1。和糖化血清蛋白（或果糖胺）；（ 5）口服糖耐量試驗，饅頭餐、正常餐試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；（ 6）胸片、心電圖、腹部彩超。2. 并發(fā)癥相關檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、預估腎小球濾過率、眼底檢查、神經傳導速度、心臟超聲、頸動脈

7、和下肢血管彩超等。3. 根據患者病情還要增加以下檢查項目：（ 1） ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（ 2） 24h動態(tài)血壓監(jiān)測，24小時動態(tài)心電圖，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA冠狀動脈造影，頭顱MRI+MRA3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比（必要時趾肱比TBI）檢查；（ 4）必要時行血管CTA或MR即查。（ 5）腎臟活檢及病理；（ 6）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查；必要時可行病原學檢查及藥物敏感性檢測。（七）選擇用藥。1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物或其他種類降糖藥物。2. 控制血壓藥物：單獨或聯合用藥。3. 對癥治療藥物

8、：調脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗氧化應激、改善代謝紊亂、神經營養(yǎng)修復藥物及中成藥等。4. 腎臟替代治療：根據患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。（八）出院標準。1. 患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達標或血壓趨于穩(wěn)定。3. 完成糖尿病伴并發(fā)癥相關檢查并開始對癥治療。4. 沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 出現急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3