檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準新

1、檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分1、科主任負責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)(LIS)進行檢驗數(shù)據(jù)管理，(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性14(2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5(3)科室質(zhì)量管理小組未按PDCA1環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動0.5存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件(4)科室存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進1(5)缺完善的實驗室信息系統(tǒng)12、

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄11)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議24(2)缺改進工作措施及督辦記錄1(3)未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理123、制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)缺全員培訓(xùn)計劃1的全過程，員工知曉質(zhì)控要求、程序與方法(2)員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1(1)無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容1(2)無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度1一、質(zhì)量管理4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實施準入管理、有(3)無開展特殊檢驗項目的審批報告1(20)(4)無開展特殊檢驗項目的工作

3、培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程117制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代(5)Xtt展制及不、勒ME萬日g于北海又忤表科室特色及水平的技術(shù)項目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)(6)尢開展制及不、新ME為日勺玳，住日勺-L作/口訓(xùn)、討Y匕I已求和操作規(guī)程0.5資料，有與院外先進水平比較的檢查項目(7)缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目0.5(8)缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5(9)無與外院先進水平比較的診治項目0.55、建立標本接收登記、核對制度并落實，報告發(fā)放實(1)因制度未履行造成標本遺失或檢驗結(jié)果錯誤，造成糾紛施簽字制度；能提供24小時急診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，能做到一般項目(30分鐘、其它項目

4、(213小時。血、尿、便常規(guī)檢驗自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時，細菌學(xué)等檢驗項目自檢(2)急診檢測報告超時查開始到出具2果時間4天。執(zhí)行危急值報告制度；1、工作規(guī)范(50)101、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項目(如HIV檢驗項目驗收合格證)，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗室所有實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊(SOP文件)，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項目清單。(3)未建立危急值報告制度，查

5、危急值報告登記本(1)缺檢查服務(wù)項目清單(2)不能滿足臨床工作需要111(3)開展的檢驗項目未經(jīng)批準、準入程序2(4)開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序2(5)有生物危險標識、禁止非工作人員進入等標識1(6)缺之實驗項目應(yīng)用指南或手冊(SOP文件)1(7)缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制1(8)工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控

6、制要求1(2)缺醫(yī)院感染控制制度1(3)缺廢棄物處理程序1(4)未落實醫(yī)院感染控制制度1(5)未落實廢棄物處理程序0.5(6)科室未建立感染管理小組0.5(7)未建立無菌操作技術(shù)、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度0.5(8)存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況0.5(9)未建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度0.5(10)檢測效果不達標0.5(11)未建立員工職業(yè)安全制度0.5(12)發(fā)生職業(yè)暴露未報告0.5153、臨床科室設(shè)置的實驗室不得出具臨床檢驗報告。檢驗科成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或

7、省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SO股件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行.(1)臨床科室設(shè)置的實驗室違規(guī)出具臨床檢驗報告1(1)缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5(2)缺室內(nèi)質(zhì)評制度1(3)缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5(4)缺對EQA回報不及格結(jié)果的處理程序2.5(5)缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.5(6)缺實施室間質(zhì)評記錄1.5(7)缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5(8)缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄1.5(9)檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SO項件規(guī)定1.54、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料，有設(shè)備操(1)缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件

8、資料1作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)(2)缺設(shè)備操作規(guī)范2備(10萬元及以上)相關(guān)資料，及時淘汰經(jīng)鑒定不合(3)缺設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄29格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。不同儀器或方法開展(4)缺主要檢驗設(shè)備(10力兀以上)的相關(guān)資料1同一檢測項目有比對試驗；比對結(jié)果相對偏差不超過(5)缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料11/2PT可接受范圍；麻芳檢驗項目每季有檢查和結(jié)果(6)無比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本1比對.定性或半定量試劑應(yīng)標明“臨界值”的說明，(7)無床旁檢驗原始記錄和比對資料1有相關(guān)的質(zhì)檢程序；(8)試劑未標明“臨界值”或質(zhì)檢程序5、對檢驗結(jié)果報告實行歸口管理，有

9、報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏(1)未對檢驗結(jié)果報告實行歸口管理1.5(2)缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定2(3)缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度1.5(4)缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料28(5)缺服務(wù)承諾或未落實相應(yīng)措施種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)1行時的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢工24h,免疫48h制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗操作規(guī)程；有實(1)無生物安全工作制度或操作規(guī)程；

10、2驗標本及實驗所需的菌(毒)種的管理規(guī)定；配備個(2)無菌種管理規(guī)定或?qū)嶒灢僮髁鞒蹋?人防護用具(工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝(3)現(xiàn)場查看未按要求使用防護用品；0.5置等)。配置消毒火菌及空氣消毒設(shè)備(紫外線燈或(4)無滅菌器效果監(jiān)測登記，無定期監(jiān)測記錄；26空氣消毒設(shè)備、壓力蒸氣滅菌器、化驗單消毒設(shè)備)(5)實驗廢物處理工作流程不符合規(guī)范；并有使用記錄；壓力蒸氣滅菌器定期進行火菌效果監(jiān)三、醫(yī)療安全測，有記錄。廢物廢棄標本管理符合醫(yī)療廢物管理(30)辦法要求。分類放置，有專用利器盒，專人收集；0.5含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須壓力蒸氣火菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物處

11、埋。1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進行演練及掌握，消(1)缺應(yīng)急預(yù)案或員工對預(yù)案、條例內(nèi)容不了解0.57.5防設(shè)備配置合理，標志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、(2)缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計劃及記錄，或安全1易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量制度、措施不到位保管，并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)(3)未制定“差錯及事故報告處理制度”1療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾(4)醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序0.5紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作(5)未建立差錯及事故登記本1規(guī)程，有專門人員進行督查，并有記錄文件，制定科(6)差錯或事故后

12、未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分0.5室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立(7)未登記、討論發(fā)生的差錯或事故1即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在1(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度1臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力12、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度(1)員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解0.5(2)異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置3.51及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請(3)缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度和程序1示報告，增加工作的危機感和機敏性(4)

13、不能及時提供檢查結(jié)果13、履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重(1)對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分0.5(2)未落實告知程序，每例次扣0.5分31患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室(3)科室未落實告知項目目錄1要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容(4)未維護尊重患者的權(quán)益0.54、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，能夠提(1)缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要1供24h急診服務(wù)，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展(2)急診報告時間延時0.56適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時(3)缺急診實驗室工作制度1間：臨檢(30min,生化、凝血(60min,免疫6h,細(4)急診檢驗人員為經(jīng)過資格驗證0.5菌g4天。執(zhí)行危急值報告制度。建立標本接收登記、(5)制度未履行造成標本遺失或檢驗結(jié)果錯誤，造成糾紛1核對制度并落實，報告發(fā)放實施簽字制度(6)未建立危急值報告制度，危急值報告登記本不完