生長(zhǎng)激素釋放抑制素瘤

1、生長(zhǎng)激素釋放抑制素瘤【概述】生長(zhǎng)抑素瘤(Somatostatinoma)是來(lái)源于胰島D細(xì)胞的腫瘤.由于腫瘤釋放大量的生長(zhǎng)抑素(Somatostatin,SS),引起脂肪痢、糖尿病、胃酸過(guò)少和膽石癥等綜合病癥,又稱(chēng)為生長(zhǎng)抑素瘤綜合征.生長(zhǎng)抑素是一種由14個(gè)氨基酸組成的多肽,最初于1968年首先從大鼠的下丘腦中被別離出來(lái),并發(fā)現(xiàn)能抑制生長(zhǎng)激素的釋放,被命名為生長(zhǎng)激素釋放抑制因子(SomatotropinRelease-InhibitingFactor,SRIF).現(xiàn)在發(fā)現(xiàn),在下丘腦、胰腺D細(xì)胞、胃、十二指腸和小腸中都存在生長(zhǎng)抑素,并能廣泛地抑制各種肽類(lèi)物質(zhì)的釋放.因此,該激素不僅能抑制內(nèi)分泌和外分

2、泌,而且還抑制腸蠕動(dòng)和膽囊收縮,故又稱(chēng)其為抑制激素.1977年,Ganda和Larsson首先在自己的報(bào)道中獨(dú)立地描述了生長(zhǎng)抑素瘤.1979年Krejs全面描述了本病的臨床特征.生長(zhǎng)抑素瘤是最罕見(jiàn)的功能性?xún)?nèi)分泌腫瘤之一,迄今國(guó)外資料還不是50例,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道.本病的發(fā)病年齡較大,自2684歲,平均51歲.男、女病人幾乎均等.【診斷】由于本病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性,使診斷十分困難,尤其是很難做到早期診斷.如果病人同時(shí)存在糖尿病、膽石癥、脂肪瀉這三聯(lián)癥表現(xiàn),以及消化不良、胃酸過(guò)少、體重下降、腹痛或腹部腫塊等病癥,應(yīng)想到有患生長(zhǎng)抑素瘤的可能性.再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、胃腸鋼餐、十二指腸低張?jiān)煊皺z查、B

3、超、CT、MRI檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影等定位檢查來(lái)確定腫瘤的位置.【治療舉措】1.外科治療外科手術(shù)是治療生長(zhǎng)抑素瘤的首選方法.但是,由于本病病人有很高的轉(zhuǎn)移率,故手術(shù)切除率卻并不很高.又由于多數(shù)病人的瘤體較大,所以又常常不適宜行腫瘤剜除術(shù)；故胰腺切除是主要的手術(shù)療效.1對(duì)于腹腺體、尾部的腫瘤,可行胰腺體尾部切除術(shù).2對(duì)位于胰頭部的腫瘤,應(yīng)行胰腺次全切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù).3對(duì)于已無(wú)法行根治性切除的巨大腫瘤或肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤,采用姑息性的減容術(shù),也常能到達(dá)減輕病癥,延長(zhǎng)生命的目的.2.內(nèi)科治療對(duì)于腫瘤晚期無(wú)手術(shù)條件者可采用內(nèi)科綜合的治療舉措.但是,由于病例數(shù)過(guò)少.對(duì)具體化療舉措及其效果的評(píng)價(jià)受

4、到一定的影響.一組行單純內(nèi)科治療的4例病人中,有1例單用鏈腺霉素(Streptozotocin)治療,能局部緩解病癥,存活達(dá)5年.在另一組3例病人中,2例以鏈服霉素加5-Fu治療,病癥有明顯改善；另1例側(cè)單用阿霉素,也能局部緩解病癥.綜合上述二組病人的治療效果,1年存活率為48%,5年存活率為13%【病理改變】生長(zhǎng)抑素瘤的瘤體一般較大,為1.510cm,平均5cm.有90%的腫瘤呈單個(gè)孤立性分布.約68%的生長(zhǎng)抑素瘤起源于胰腺,其中位于胰頭部占75%,位于體、尾部者占20%,另外5%可廣泛分布于整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)；有相當(dāng)數(shù)量的生長(zhǎng)抑素瘤來(lái)源于胰腺外的器官,它們是：十二指腸占19%,乏特氏壺腹3%,小

5、腸3%.大多數(shù)生長(zhǎng)抑素瘤為惡性腫瘤,其中3/4的病人在診斷時(shí)已有轉(zhuǎn)移,常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有肝臟、胰腺周?chē)馨徒Y(jié)和骨髓等.L鏡下觀察應(yīng)用普通染色在光學(xué)顯微鏡下檢查,難以分辨細(xì)胞的類(lèi)型和性質(zhì),故不能確定診斷；應(yīng)用電子顯微鏡技術(shù)檢查,可見(jiàn)分化良好、含有D細(xì)胞顆粒的胰島細(xì)胞；應(yīng)用免疫熒光技術(shù)檢查,對(duì)生長(zhǎng)抑素具有陽(yáng)性反響.后兩者為診斷本病的主要病理學(xué)依據(jù).2.病理生理學(xué)改變由于生長(zhǎng)抑素能抑制多肽類(lèi)激素的釋放,可引起機(jī)體廣泛的病理生理變化,主要有以下幾方面：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制腦垂體釋放促激素,如生長(zhǎng)激素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素和泌乳素等.(2)胃腸道：生長(zhǎng)抑素能直接抑制胃酸分泌、胃排空、十二指腸運(yùn)

6、動(dòng)、膽道和膽囊運(yùn)動(dòng)、胰腺外分泌功能以及葡萄糖、氨基酸和甘油三酯等的吸收.生長(zhǎng)抑素對(duì)胃腸道局部具有旁分泌效應(yīng),對(duì)由肽類(lèi)精細(xì)調(diào)控的消化和代謝過(guò)程起負(fù)反響調(diào)節(jié)作用.(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)：生長(zhǎng)抑素能明顯抑制胃腸系統(tǒng),尤其是胰腺的內(nèi)分泌激素的釋放,這些激素包括；胰島素、胰高血糖素、胃泌素、胃動(dòng)素(motilin),胰泌素(secretin)、縮膽囊素(cholecystokinin)、胰多肽(pancreaticpolypeptide)和血管活性腸肽(VasoactiveIntestinalPeptide,VIP)等.無(wú)論是正常組織還是腫瘤組織,生長(zhǎng)抑素都能通過(guò)特異的或受體的作用,抑制上述肽類(lèi)激素的釋放.【

7、臨床表現(xiàn)】生長(zhǎng)抑素瘤病人常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生率參見(jiàn)表lo表1生長(zhǎng)抑素瘤的臨床表現(xiàn)*病癥與體征發(fā)生率(%)低胃酸或無(wú)胃酸癥100糖尿病或糖耐量減低90膽石癥2565體重減輕35腹痛35腹瀉26脂肪19黃疸16腹部腫塊13惡病質(zhì)13厭食13肝腫大10低血糖病10腹部壓痛10HarrisG,TioF,CruzA.JSurgOncol,1987,36：81 .糖尿病本病的大多數(shù)病人會(huì)發(fā)生糖尿病或糖耐量減低,其嚴(yán)重程度從血糖稍微升高到顯著的酮癥酸中毒.引起糖尿病的原由于腫瘤組織分泌大量生長(zhǎng)抑素,抑制了胰島素的釋放；有些病人那么由于胰腺被腫瘤組織替代,致使胰島素的合成水平大受限制.但是,另有約10%的病

8、人出現(xiàn)低血糖病癥,其機(jī)理目前尚不清楚.推測(cè)是由于腫瘤抑制了胰高血糖素(glucagon),生長(zhǎng)激素(growthhormone)等正常自身調(diào)節(jié)機(jī)理,或者損害了糖的吸收功能.2 .胃酸過(guò)少由于生長(zhǎng)抑素抑制了胃泌素的分泌以及胃的議、酸功能,使所有病人都導(dǎo)致胃酸過(guò)少,局部病人甚至出現(xiàn)無(wú)胃酸癥.病人表現(xiàn)為消化不良病癥和進(jìn)食后上腹部飽脹.3 .膽石癥有2665%的病人會(huì)發(fā)生膽石癥,其中約16%的病人伴有皮膚和鞏膜黃疸.發(fā)生膽囊結(jié)石的原因可能為：生長(zhǎng)抑素抑制了縮膽囊素(Cholecystokinin,CCK)的釋放.抑制了膽道和膽囊的運(yùn)動(dòng)功能.脂類(lèi)代謝障礙.4 .腹痛腹痛的發(fā)生率約為35%,其發(fā)生機(jī)理有：

9、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙.胃腸道蠕動(dòng)緩慢.腫瘤壓迫或繼發(fā)感染.5 .腹瀉本病有26%的病人有腹瀉表現(xiàn),其原因是由于對(duì)糖、脂肪和氨基酸的吸收障礙導(dǎo)致糞便中的滲透壓增高；有些病人是由于存在脂肪瀉.生長(zhǎng)抑素瘤病人發(fā)生脂肪瀉者約占19%,由于病人胰腺的外分泌功能下降,引起脂肪的消化、吸收不良,因而發(fā)病.總之,生長(zhǎng)抑素瘤的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,呈現(xiàn)多樣性改變,而且這些病癥在其他許多疾病過(guò)程中都是很常見(jiàn)的.有人把同時(shí)有糖尿病、膽石癥和脂肪瀉稱(chēng)之為生長(zhǎng)抑素瘤的“三聯(lián)癥.【并發(fā)癥】糖尿病、膽石癥等癥.【輔助檢查】1 .實(shí)驗(yàn)室檢查1胃液分析：胃酸過(guò)少甚至無(wú)胃酸2血糖升高,或葡萄糖耐量試驗(yàn)下降.3根底血漿生長(zhǎng)抑素測(cè)定：為診斷本病

10、的主要依據(jù),任何被疑心有生長(zhǎng)抑素瘤可能的病人,都應(yīng)測(cè)定其血漿生長(zhǎng)抑素水平.在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下,正常人的生長(zhǎng)抑素水平100pg/ml,生長(zhǎng)抑素瘤病人為0.16107ng/ml,平均15.5ng/ml.但少數(shù)病人也可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果.4激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)于臨床上疑心有生長(zhǎng)抑素瘤可能,而血漿生長(zhǎng)抑素水平又不升高的病人,可通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確診斷.甲苯磺酰丁曝D860激發(fā)試驗(yàn)：靜脈注射甲苯磺酰丁腺后,有腫瘤存在者可因刺激生長(zhǎng)抑素的釋放,使血漿生長(zhǎng)抑素水平明顯升高,而無(wú)腫瘤者那么不升高.鈣-五肽胃泌素試驗(yàn)Calcium-PentagastrineTest：本病病人在靜脈注射鈣葡萄糖酸鈣和五肽胃泌素后3分鐘,血漿中生長(zhǎng)抑素水平可增加2倍,10分鐘后逐漸恢復(fù)正常；無(wú)論胰腺或胰外生長(zhǎng)抑素瘤病人,伴有肝臟轉(zhuǎn)移者,其血漿生長(zhǎng)抑素水平也顯著增高.該試驗(yàn)不能使正常人或胰腺腺癌病人血漿中生長(zhǎng)抑素濃度增高.2 .定位診斷1胃腸領(lǐng)餐或十二指腸低張?jiān)煊皺z查：對(duì)位于十二指腸降段或胰頭部腫瘤,可見(jiàn)充盈缺損、十二指腸