2022年兒科急腹癥..

1、 第一頁(yè)，共三十頁(yè)。 小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病(jbng),基本基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病隨年齡不同而好發(fā)疾病(jbng)不同不同,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,易易于誤診。于誤診。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。 1、腹痛的起病方式、腹痛的起病方式 若患兒病前無(wú)任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)若患兒病前無(wú)任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿

2、孔或血管意性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外外(ywi)。 若腹痛起病迅速若腹痛起病迅速-開(kāi)始中度嚴(yán)重而很快惡化開(kāi)始中度嚴(yán)重而很快惡化-考慮考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。死性小腸炎。 漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。尾炎常是這種起病。 第三頁(yè)，共三十頁(yè)。 2、 腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì) 持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起(ynq)，常見(jiàn)，常見(jiàn)有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)

3、臟穿孔。炎、內(nèi)臟穿孔。 陣發(fā)性疼痛陣發(fā)性疼痛 多為梗阻病變引起，常見(jiàn)有多為梗阻病變引起，常見(jiàn)有腸套迭、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛腸套迭、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。和腎絞痛。 第四頁(yè)，共三十頁(yè)。 持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛(tngtng)伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見(jiàn)有梗阻性闌尾炎，急性胰腺合并梗阻引起。常見(jiàn)有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。感染。 疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉俊３?/p>

4、牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉?。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過(guò)程。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過(guò)程。第五頁(yè)，共三十頁(yè)。3、 食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐 食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見(jiàn)癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表常見(jiàn)癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征對(duì)獲得正確對(duì)獲得正確(zhngqu)的診斷有很大價(jià)值。的診斷有很大價(jià)值。 第六頁(yè)，共三十頁(yè)。 4、 腹瀉、便秘腹瀉、便秘(bin m)(bin m) 在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些

5、改變是常見(jiàn)的，但其變化卻是無(wú)定的。若能十分肯定患常見(jiàn)的，但其變化卻是無(wú)定的。若能十分肯定患兒在兒在24-48小時(shí)內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度小時(shí)內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無(wú)嘔吐及無(wú)腹脹，則腸梗阻的診斷的腸梗阻。若無(wú)嘔吐及無(wú)腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個(gè)主要癥狀?？墒桥枨魂@尾炎的一個(gè)主要癥狀。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。 檢查注意檢查注意(zh y)(zh y)點(diǎn)點(diǎn) 1、爭(zhēng)取患兒的合作。要掌握患兒的心理活、爭(zhēng)取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動(dòng)，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。動(dòng)，耐心接近患兒，取

6、得患兒的信任及合作。 2、 使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。后檢查。 第八頁(yè)，共三十頁(yè)。 3、 檢查手法輕柔。檢查手法過(guò)重，常出現(xiàn)假陽(yáng)性體檢查手法輕柔。檢查手法過(guò)重，常出現(xiàn)假陽(yáng)性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。 4、 反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難(kn nn)(kn nn)。臨床上

7、。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。反復(fù)比較，方能確定診斷。第九頁(yè)，共三十頁(yè)。1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎(wi yn)、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等。2、右上腹痛：多為肝炎肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲(chóng)癥、膽道蛔蟲(chóng)癥。3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。第十頁(yè)，共三十頁(yè)。 4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲(chóng)癥、腸痙攣、急慢性腸炎(chngyn)、過(guò)敏性紫癜等。5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。7、臍部痛：多為腎盂腎

8、炎、輸尿管結(jié)石等。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。 新生兒（先天畸形多見(jiàn)，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無(wú)肛。 新生兒生后嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)胎糞高位(o wi)閉鎖。 如嘔吐并腹脹但無(wú)胎糞肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。 一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。 第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。 812月肥胖者突發(fā)哭鬧腸套疊。 23歲陣發(fā)哭鬧嘔吐粘連梗阻或嵌疝。 45歲闌尾炎，蛔蟲(chóng)梗阻，膽道蛔蟲(chóng)，腹外傷多見(jiàn)。） 嬰兒(yng r)腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒(yng r)突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見(jiàn)于一歲內(nèi)的小嬰兒(yng r)，因過(guò)食奶類、糖類或腹內(nèi)

9、吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。 腸痙攣第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。為最常用的診斷(zhndun)方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時(shí)顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。B超具有無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對(duì)腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂(pli)以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿

10、刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。懷疑肝脾胰損傷時(shí)可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時(shí)作為輔助方法(fngf)選擇應(yīng)用。 第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。 腹內(nèi)(f ni)疾病急性胃炎、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。 第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。 腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾?/p>

11、吸道感染(gnrn)、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（過(guò)敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾病（低血糖癥、尿毒癥、卟啉?。魅静。▊⒘餍行阅X脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等 第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。 急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻(gngz)、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻(gngz)、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。 第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。 1） 任何患兒急

12、性腹痛持續(xù)任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時(shí)以上，應(yīng)認(rèn)為有外科小時(shí)以上，應(yīng)認(rèn)為有外科(wik)情況，情況，直至被否定為止。直至被否定為止。 2） 疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見(jiàn)的，有外疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見(jiàn)的，有外科情況時(shí)疼痛常出現(xiàn)于科情況時(shí)疼痛常出現(xiàn)于 嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。疼痛常在它們之后。 3） 腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問(wèn)題，需外科處理。外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問(wèn)題，需外科處理。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。 4） 腹部外傷腹部

13、外傷(wishng)后出現(xiàn)的急性腹痛。后出現(xiàn)的急性腹痛。 5） 腹部有腸型及腫塊。腹部有腸型及腫塊。 6） 腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說(shuō)明組織或器官有器質(zhì)性病變，多的性質(zhì)，說(shuō)明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。為外科疾病。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。1012歲多見(jiàn)，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因?yàn)橐坏┒氯讐木掖┛?，?yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見(jiàn)，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見(jiàn)癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時(shí)，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無(wú)嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉可

14、以脫水酸中毒。查體方法(fngf)：允許左手自由活動(dòng)，醫(yī)生兩手同時(shí)按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說(shuō)明有壓痛，此時(shí)左手用力按左下腹，患兒置之不理說(shuō)明余腹無(wú)壓痛。查體壓痛點(diǎn)比*高，有腹肌緊張（如無(wú)緊張可以摸到髂動(dòng)脈搏動(dòng)）。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。 要重復(fù)檢查（就診時(shí)，查血后，入院后），三次(sn c)一致，可以確認(rèn)，如果有一次無(wú)壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10水合氯醛口服，1歲810ml每次，3歲1215ml每次。查體看：淺層腸形有無(wú)，中層腹膜刺激征，深層深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，感覺(jué)直腸右側(cè)壁有無(wú)觸痛和灼熱感。必要時(shí)腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要

15、?？梢杂肂超。 第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。 80小于2歲的肥胖兒，410月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。*多為憩室腫瘤息肉等。回盲型多見(jiàn)占90。少見(jiàn)套有闌尾套，盲腸袋套，乙直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時(shí)有數(shù)分鐘（隨病程進(jìn)展有變化），有間歇期，2060分。腹痛開(kāi)始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁胃液膽汁糞水（漸近過(guò)程），病後46小時(shí)有便血?？杉案箟K，右下腹空虛(kngx)。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。 查體：左手托右腰，右手按右側(cè)腹，雙手可捫及肉團(tuán)樣腫塊。病情發(fā)展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及?？梢烧咧笝z或開(kāi)塞露

16、使用以盡早發(fā)現(xiàn)血便。B超對(duì)腸套疊也有重要義，96.7，銅線征，靶環(huán)征。對(duì)以休克，便血，嗜睡為主要表現(xiàn)者要小心，勿漏，特別是無(wú)痛性腸套疊。Fevre公式：1陣發(fā)(zhn f)腹痛加腹塊腸套疊2陣發(fā)(zhn f)腹痛加嘔吐加直腸內(nèi)血便腸套疊3陣發(fā)(zhn f)腹痛加X(jué)線透視有套疊陰影腸套疊。價(jià)值較大。 第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。 一、保守療法凡發(fā)病不到4小時(shí)，診斷不清，需行保守觀察。(一) 臨床觀察腹痛是否好轉(zhuǎn)、腹部壓痛、肌緊張的范圍、程度、腸型、腫物的變化，有無(wú)排氣排便，復(fù)查末稍血血像、X線拍片及腹腔穿刺物等，前后進(jìn)行對(duì)比(dub)，若病情有進(jìn)展，應(yīng)作好手術(shù)準(zhǔn)備。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。 (二) 治療措施1、定時(shí)(dn sh)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏和血壓。2、禁食禁水；插胃管或十二指腸管；并行負(fù)壓吸引，每2小時(shí)用生理鹽水1015毫升沖管一次，以防管腔堵塞達(dá)不到減壓目的。3、靜脈輸液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。 手術(shù)(一) 病因診斷不清，不能除外腹腔內(nèi)臟器壞死、穿孔、出血。(二) 休克患兒腹部有壓痛、肌肉緊張，經(jīng)搶救休克無(wú)好轉(zhuǎn)，急需開(kāi)腹探查(tn ch)，同時(shí)繼續(xù)搶救。(三) 腹腔穿刺液為血性、膿、膽汁、糞便，或淀粉酶明顯升高。(四) 氣腹、腹部壓痛、肌緊張加重。(五) 腹腔內(nèi)腫物增大，上有壓痛伴腹肌緊張。(六) X線平片顯示小腸脹