醫(yī)院一級(jí)質(zhì)控管理辦法2版

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件1：XX市中心醫(yī)院一級(jí)質(zhì)控方案為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全院各科室的質(zhì)量與安全管理,逐步規(guī)范并完善各科室質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與各科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升各科室的質(zhì)量管理水平和管理力度,認(rèn)真貫徹執(zhí)行我院2018年度“樹精品意識(shí),強(qiáng)效能管理”活動(dòng)主題,特制定本辦法。一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人,擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng),科室副主任、科室質(zhì)控員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室全面

2、質(zhì)量督導(dǎo)，其他全體成員共同參與。各科室質(zhì)控內(nèi)容包括：(一)臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組等；(二)醫(yī)技科室:“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、不良事件管理組等；(三)非設(shè)床科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、不良事件管理組等。二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)(一)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。(二)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體目標(biāo),結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科

3、室切實(shí)可行的質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督年度計(jì)劃及持續(xù)改進(jìn)方案，同時(shí)包含科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)和年終總結(jié)，并督促落實(shí)。(三)根據(jù)本科室的特點(diǎn)和具體情況，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。(四)針對(duì)各科室共性和個(gè)性指標(biāo)，每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)。通過醫(yī)務(wù)科組織人員定期下查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。(五)認(rèn)

4、真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴(yán)格執(zhí)行十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度和患者十大安全目標(biāo),提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。(六)貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。(七)每月由科室主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì),分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好會(huì)議記錄。三、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求(一)活動(dòng)的時(shí)限:科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全日常管理外,針對(duì)共性與個(gè)性化指標(biāo)，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)

5、。(二)活動(dòng)的形式:根據(jù)質(zhì)控主題運(yùn)用管理工具采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動(dòng)。檢查指標(biāo)：1.臨床科室:內(nèi)科(1)平均住院日指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析(2)病案質(zhì)量管理(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理(6)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(7)急危重癥病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)輸血規(guī)范管理(11)VTE患者管理(12)POCT規(guī)范化管理(13)臨床路徑管理(14)單病種管理(15)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(16)教學(xué)管理(17)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(18)科室有健康教育工作

6、流程和重點(diǎn)，有記錄臨床科室:外科(1)平均住院日指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析(2)病案質(zhì)量管理(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理(6)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(7)急危重癥病人的管理(8)圍手術(shù)期患者的管理(9)重大手術(shù)患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非計(jì)劃再次手術(shù)病人管理(12)危急值管理(13)輸血規(guī)范管理(14)VTE患者管理(15)手術(shù)質(zhì)量管理(16)POCT規(guī)范化管理(17)臨床路徑管理(18)單病種管理(19)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(20)教學(xué)管理(21)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(22)科室有健康教育工

7、作流程和重點(diǎn)，有記錄2.醫(yī)技科室:(1)急危重癥病人的管理(2)危急值管理(3)病人安全、隱私、防護(hù)管理(4)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(5)不良事件管理(6)檢查(驗(yàn))報(bào)告臨床診斷符合管理(7)報(bào)告單規(guī)范監(jiān)督審核管理(8)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(9)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(10)教學(xué)管理(11)疑難指標(biāo)分析管理(12)患者身份查對(duì)落實(shí)管理(13)報(bào)告單發(fā)放時(shí)間控制管理(14)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(15)科室有健康教育工作流程和重點(diǎn)，有記錄3.非設(shè)床科室:(1)危急值管理(2)病人安全、隱私、防護(hù)管理(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)不良事件管理(5)各類技術(shù)

8、準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(6)科室人員個(gè)人相關(guān)資料管理(7)教學(xué)管理(8)患者身份查對(duì)落實(shí)管理(9)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)規(guī)定，有考核辦法及記錄(10)科室有健康教育工作流程和重點(diǎn)，有記錄其他個(gè)性化內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定(科室制定個(gè)性化指標(biāo))。(三)活動(dòng)記錄及上報(bào)要求:科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況,并對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。并對(duì)上月活動(dòng)中存在問題的整改情況有效果評(píng)價(jià),嚴(yán)格遵循PDCA原則，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。四、建立質(zhì)控員機(jī)制(一)質(zhì)控員的產(chǎn)生:由科室主任各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任本科室質(zhì)

9、控員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。(二)質(zhì)控員的培訓(xùn):各科室主任負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)控員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部每年度至少組織四次全院科室質(zhì)控員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識(shí)的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄、日常質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)等方面。(三)質(zhì)控員的職責(zé)1.在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.協(xié)助科室主任和護(hù)士長(zhǎng),做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。3.協(xié)助科室主任做好醫(yī)院和本科室對(duì)質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評(píng)價(jià)、分析和整改記錄工作。4.協(xié)助科室主任做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全

10、檢查的迎接準(zhǔn)備。配合實(shí)施和檢查情況反饋整理、記錄工作。5.參與醫(yī)務(wù)部組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問題、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給醫(yī)務(wù)部。五、獎(jiǎng)懲辦法(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科主任任期考核的重要依據(jù)。(二)對(duì)于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo),管理考核成績(jī)突出,職能部門檢查成績(jī)突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò),科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題,并能熟練應(yīng)用管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)價(jià)、分析，查找原因，進(jìn)行整改。醫(yī)務(wù)科將在今年舉辦一級(jí)質(zhì)控方案競(jìng)賽，并從中評(píng)選優(yōu)秀方案科室及優(yōu)秀質(zhì)控員，并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。(三)對(duì)于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合