危重癥患者血糖管理

1、 危重癥患者血糖管理危重癥患者血糖管理主講人：主講人： 導(dǎo)師：程青虹導(dǎo)師：程青虹 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 研究方向：內(nèi)科護(hù)理學(xué)研究方向：內(nèi)科護(hù)理學(xué)簡簡 介介v 男，男， 護(hù)師，碩士研究生在讀，畢業(yè)于西護(hù)師，碩士研究生在讀，畢業(yè)于西安醫(yī)學(xué)院，曾在河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)安醫(yī)學(xué)院，曾在河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院血液凈化科工作一年。研究課題：集束院血液凈化科工作一年。研究課題：集束化護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究?；o(hù)理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究。導(dǎo)師簡介導(dǎo)師簡介v程青虹程青虹 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科 主主任醫(yī)師，博士研究生在讀，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，任醫(yī)師，博士研究生在讀，重癥醫(yī)學(xué)

2、專業(yè)， 膿毒癥與多臟衰基礎(chǔ)研究方向，參與國家膿毒癥與多臟衰基礎(chǔ)研究方向，參與國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目自然科學(xué)基金項(xiàng)目2 2項(xiàng)，主持兵團(tuán)課題項(xiàng)，主持兵團(tuán)課題2 2項(xiàng)、項(xiàng)、大學(xué)課題大學(xué)課題2 2項(xiàng)、院級課題項(xiàng)、院級課題2 2項(xiàng)，發(fā)表論文項(xiàng)，發(fā)表論文3030余篇，編寫專著余篇，編寫專著1 1部。部。Contents應(yīng)激性高血糖病理與病生應(yīng)激性高血糖病理與病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理血糖管理3血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測4應(yīng)激性高血糖v 1877 年法國醫(yī)生Claude Bemard 首次描述了失血性休克患者的高血糖現(xiàn)象。多年來人們一致認(rèn)為重患者的高血糖是機(jī)體為生存而產(chǎn)生的適當(dāng)

3、的應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象。v 現(xiàn)今，人們習(xí)慣于將既往無糖代謝紊亂基礎(chǔ)史，而在創(chuàng)傷、感染、缺氧、休克、術(shù)后等應(yīng)激打擊下發(fā)生的血糖升高，以及有糖尿病史而在應(yīng)激狀態(tài)下急性加重的現(xiàn)象統(tǒng)稱為應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia, SHG）。 應(yīng)激性高血糖的診斷雖缺少統(tǒng)一的共識和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷一般參考1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即入院后隨機(jī)兩次血糖測定，空腹血糖6.9mmol/L，或隨機(jī)血糖 11.1mmol/L者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖。 應(yīng)激性高血糖的病理與病生胰島素抵抗胰島素抵抗下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸興奮性增加，胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌增加如：糖皮質(zhì)激素、胰高

4、血糖素、兒茶酚胺、生長激素等，促使分解代謝增強(qiáng)、蛋白分解、脂肪動員、糖異生等危重患者的“高血糖”水平現(xiàn)象主要與外周組織對葡萄糖的攝取和利用降低有關(guān)。一般認(rèn)為可能與胰島素受體前、后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、受體功能異常、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)代謝障礙及細(xì)胞因子等因素有關(guān)。激素調(diào)節(jié)異常激素調(diào)節(jié)異常細(xì)胞因子作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素、抗調(diào)節(jié)激素、以及細(xì)胞因子聯(lián)級放大的瀑布效應(yīng) ，直接或者間接參與血糖升高的細(xì)胞因子有：TNF- a、IL-1、IL-6、等。細(xì)胞因子細(xì)胞因子高血糖的細(xì)胞毒性v 高血糖的細(xì)胞毒性主要來自于其引發(fā)的氧自由基、活性氧族（reactive oxygen clan, ROC）的產(chǎn)生.v 高血

5、糖時，ROC的主要來源是線粒體，特別是線粒體電子傳輸鏈，即TCA環(huán)過程中NADH和FADH2的遞H過程。由于細(xì)胞的葡萄糖“超負(fù)荷”，進(jìn)入TCA的葡萄糖過多，而出現(xiàn)電子傳輸鏈“超負(fù)荷”，多余的不能被傳遞的電子通過借助輔酶Q提供的分子氧進(jìn)行能量轉(zhuǎn)，形成超氧化物歧化物，最常見的就是ROC.v 一旦細(xì)胞外液中氧自由基過多，超過抗氧化物的拮抗能力，氧自由基的損傷機(jī)制就會產(chǎn)生，損傷持續(xù)發(fā)生，最終導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡。高血糖的細(xì)胞毒性v 在Sepsis過程中，受損的細(xì)胞有：血管內(nèi)皮細(xì)胞（NO產(chǎn)物降低、內(nèi)皮細(xì)胞壞死等導(dǎo)致血小板粘附和微血栓的形成）；血管平滑肌細(xì)胞（血管失去張力導(dǎo)致低血壓）；腎血管（腎衰竭）；神經(jīng)與神

6、經(jīng)鞘細(xì)胞損傷（重癥病人相關(guān)的神經(jīng)肌肉疾?。 這些高血糖引起的生理生化變化也揭示了為何控制血糖能夠總體改善預(yù)后的基本理論。Contents應(yīng)激性高血糖病理與病生應(yīng)激性高血糖病理與病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理血糖管理3血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測4應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展v 20012001年年Van den Berghe Van den Berghe 等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的題為危重癥等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的題為危重癥病人的強(qiáng)化胰島素治療的文章。在這項(xiàng)前瞻、隨機(jī)對照研究中病人的強(qiáng)化胰島素治療的文章。在這項(xiàng)前瞻、隨機(jī)對照研究中154815

7、48外外科科ICUICU重癥患者被分為強(qiáng)化胰島素治療組（血糖重癥患者被分為強(qiáng)化胰島素治療組（血糖 6.1mmol/L6.1mmol/L即給予即給予胰島素治療，并維持血糖胰島素治療，并維持血糖4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L）和常規(guī)胰島素治療組）和常規(guī)胰島素治療組( (血糖血糖12mmol/L12mmol/L時給予胰島素治療，維持血糖在時給予胰島素治療，維持血糖在10-11mmol/L)10-11mmol/L)N Engl J Med, 2001, 345:1359-67v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022

8、-3-14Monday, March 14, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:40:42 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-142022-3-

9、142022-3-142022-3-143/14/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月14日星期一日星期一2022-3-142022-3-142022-3-14v15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-142022-3-14March 14, 2022v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不

10、息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-14重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展N Engl J Med, 2001, 345:1359-67重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展N Engl J Med, 2001, 345:1359-67重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展v 20062006年年Van den Be

11、rghe Van den Berghe 等人在對等人在對12001200名內(nèi)科名內(nèi)科ICUICU患者的嚴(yán)格血糖控制患者的嚴(yán)格血糖控制研究顯示：嚴(yán)格血糖控制組與常規(guī)治療組相比院內(nèi)死亡率無差異研究顯示：嚴(yán)格血糖控制組與常規(guī)治療組相比院內(nèi)死亡率無差異（24.2%vs26.8%,p=0.3124.2%vs26.8%,p=0.31）, ,但在但在ICUICU滯留天數(shù)和住院天數(shù)以及并發(fā)腎滯留天數(shù)和住院天數(shù)以及并發(fā)腎功能障礙方面，還是具有統(tǒng)計學(xué)差異。功能障礙方面，還是具有統(tǒng)計學(xué)差異。N Engl J Med 2006;354:449-61.重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展v Gandhi

12、 GY對納入的對納入的34項(xiàng)合格研究結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)合格研究結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，外科外手術(shù)期病人的強(qiáng)化胰島素治療組與對照組相比發(fā)病外科外手術(shù)期病人的強(qiáng)化胰島素治療組與對照組相比發(fā)病率、死亡率、低血糖發(fā)生率都無統(tǒng)計學(xué)差異。率、死亡率、低血糖發(fā)生率都無統(tǒng)計學(xué)差異。Ann Intern Med. 2007;146:233-243.重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展v 20092009年有澳大利亞研究小組主持的國際化的多中心、隨機(jī)的血糖控制年有澳大利亞研究小組主持的國際化的多中心、隨機(jī)的血糖控制對照研究（對照研究（NICE-SUGARNICE-SUGAR）, ,并使用統(tǒng)一的、廣泛適

13、用不同危重癥患者并使用統(tǒng)一的、廣泛適用不同危重癥患者群體和不同病種胰島素控制方案，對重癥患者實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療并群體和不同病種胰島素控制方案，對重癥患者實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療并觀察其對預(yù)后的影響進(jìn)行研究。納入觀察其對預(yù)后的影響進(jìn)行研究。納入61046104例重癥患者，分為強(qiáng)化胰島例重癥患者，分為強(qiáng)化胰島素治療組（目標(biāo)血糖素治療組（目標(biāo)血糖4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L）和常規(guī)治療組（目標(biāo)血糖）和常規(guī)治療組（目標(biāo)血糖8.0-8.0-10.0mmol/L10.0mmol/L）。）。N Engl J Med 2009;360:1283-97.重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控

14、制的研究進(jìn)展N Engl J Med 2009;360:1283-97.Contents應(yīng)激性高血糖病理與病病生應(yīng)激性高血糖病理與病病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理血糖管理3血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測4血糖管理血糖管理v 許多國家和地區(qū)也參照許多國家和地區(qū)也參照Van den BergheVan den Berghe的研究，將目標(biāo)血的研究，將目標(biāo)血糖設(shè)定為糖設(shè)定為4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L。但經(jīng)歷了對強(qiáng)化胰島素治療進(jìn)。但經(jīng)歷了對強(qiáng)化胰島素治療進(jìn)一步驗(yàn)證研究階段后，諸多學(xué)者對如此危重的患者實(shí)施如一步驗(yàn)證研究階段后，諸多學(xué)者對如此危重的患者實(shí)施如

15、此嚴(yán)格的血糖控制提出了質(zhì)疑。最大的爭議莫過于高的低此嚴(yán)格的血糖控制提出了質(zhì)疑。最大的爭議莫過于高的低血糖發(fā)生率（實(shí)驗(yàn)組是對照組的血糖發(fā)生率（實(shí)驗(yàn)組是對照組的5-105-10倍，許多研究因?yàn)槠浔?，許多研究因?yàn)槠涞脱前l(fā)生率過高而被迫中止）。低血糖發(fā)生率過高而被迫中止）。Intensive Care Med (2009) 35:17381748血糖管理血糖管理4.4-6.111.17.88.310.07.8-10.0最佳血糖？最佳血糖？血糖管理血糖管理v 20062006年，年，Egi MEgi M等發(fā)表第一個評價重癥患者血糖變異影響的文章。其等發(fā)表第一個評價重癥患者血糖變異影響的文章。其通過通過

16、70497049個危重患者的四個中心的對照研究，發(fā)現(xiàn)血糖變異個危重患者的四個中心的對照研究，發(fā)現(xiàn)血糖變異SDSD是血糖是血糖控制的一個重要方面。這種變異與控制的一個重要方面。這種變異與ICUICU和住院死亡率以及和住院死亡率以及ICUICU停留時間停留時間獨(dú)立相關(guān)，更重要的是，血糖變異比平均血糖能更好的預(yù)測結(jié)果。認(rèn)獨(dú)立相關(guān)，更重要的是，血糖變異比平均血糖能更好的預(yù)測結(jié)果。認(rèn)為降低血糖變異可能是血糖管理的一個方面。為降低血糖變異可能是血糖管理的一個方面。Anesthesiology 2006; 105:24452血糖管理血糖管理v Bagshaw M等對等對24個個ICU的的66184個患者進(jìn)行

17、回顧性分析，記錄了患個患者進(jìn)行回顧性分析，記錄了患者入者入ICU最初最初24小時內(nèi)的血糖測量值的資料，主要包括住院小時內(nèi)的血糖測量值的資料，主要包括住院24小時內(nèi)小時內(nèi)的低血糖（該實(shí)驗(yàn)中將血糖的低血糖（該實(shí)驗(yàn)中將血糖4.5mmol/L定義為低血糖）和血糖變異，定義為低血糖）和血糖變異，結(jié)果顯示重癥患者早期低血糖和早期血糖變異都比較普遍，且能夠獨(dú)結(jié)果顯示重癥患者早期低血糖和早期血糖變異都比較普遍，且能夠獨(dú)立預(yù)測死亡風(fēng)險增加。立預(yù)測死亡風(fēng)險增加。Critical Care 2009, 13:R91血糖管理血糖管理血糖控制評估血糖控制評估-血糖變異度血糖變異度血糖標(biāo)準(zhǔn)差血糖標(biāo)準(zhǔn)差血糖變異系數(shù)血糖變異

18、系數(shù)=血糖標(biāo)準(zhǔn)差血糖標(biāo)準(zhǔn)差100/平平均血糖均血糖GLI血糖變異指數(shù)血糖變異指數(shù)GLI=（GLU）2hr-1wk-1Contents應(yīng)激性高血糖病理與病生應(yīng)激性高血糖病理與病生1重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展重癥患者血糖控制的研究進(jìn)展2血糖管理血糖管理3血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測4快速血糖儀與全自動血?dú)夥治鰞x快速血糖儀與全自動血?dú)夥治鰞xv 目前廣泛使用的自我血糖監(jiān)測目前廣泛使用的自我血糖監(jiān)測(SMBG)(SMBG)雖能及時雖能及時 客觀地反映糖尿病患客觀地反映糖尿病患者的血糖情況者的血糖情況, ,但由于是但由于是“點(diǎn)點(diǎn)”的血糖檢查的血糖檢查, ,可能會遺漏一些高血糖和可能會遺漏一些高血糖和低血糖低血糖, ,

19、尤其是夜間和清晨低血糖的情況尤其是夜間和清晨低血糖的情況, ,更難以準(zhǔn)確反映血糖水平的更難以準(zhǔn)確反映血糖水平的波動趨勢和方向以及血糖變異度。波動趨勢和方向以及血糖變異度。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）v 記錄器每記錄器每1010秒鐘通過傳感器從探頭接受一次電信號秒鐘通過傳感器從探頭接受一次電信號, ,每每5 5分鐘將血糖平分鐘將血糖平均值實(shí)時顯示于監(jiān)測器屏幕上均值實(shí)時顯示于監(jiān)測器屏幕上 監(jiān)測器每日儲存監(jiān)測器每日儲存288288個血糖數(shù)值個血糖數(shù)值, ,并可并可以實(shí)時顯示前以實(shí)時顯示前8 8個小時的血糖歷史記錄個小時的血糖歷史記錄,

20、,其可校正的葡萄糖濃度范圍是其可校正的葡萄糖濃度范圍是2.2-22.2mmol/L2.2-22.2mmol/L中心靜脈微透析系統(tǒng)中心靜脈微透析系統(tǒng)9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1422.3.14Monday, March 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/14/2022 10:40:43 PM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.3.14*Mar-2214-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。*Monday, March 14, 202213、生氣是

21、拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1422.3.14*March 14, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月14日星期一日星期一*22.3.1415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月*22.3.14*March 14, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/14/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.14謝謝大家謝謝大家石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬