診療指南下臨床藥學服務研究

1、診療指南下臨床藥學服務研究    臨床藥學在國內(nèi)屬于新生事物，臨床藥師下臨床存在醫(yī)學知識儲備不夠、臨床思維能力不強、和醫(yī)生交流不暢等問題，臨床藥學開展工作存在用藥評價缺少標準。診療指南是依據(jù)特定的醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當前的知識水平和經(jīng)驗，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟適用的藥物及非藥物治療方案。但指南中也存在層次不一，優(yōu)劣共存，缺乏一致性等問題，因此我們首先進行篩選，選擇權威性高的中華人民共和國藥典·臨床用藥須知、中國國家處方集、衛(wèi)生部發(fā)布的及中華醫(yī)學會相關指南，同時參考國際學術界公認的權威指南作為為我們進行用藥評

2、價、開展臨床藥學服務的依據(jù)。1根據(jù)診療指南選用合理的手術預防用藥，減少不適宜抗生素的應用在術前預防用藥的選擇中，骨科患者，女，57歲，本院醫(yī)生，有冠心病史，當時脛骨骨折，需要手術治療，患者要求使用頭孢他定作為手術預防。臨床藥師會診時根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號)圍術期抗菌藥物合理使用管理要求指出，此類手術預防用藥主要針對革蘭陽性菌，可以選用第1、2代頭孢菌素。而患者要求使用的頭孢他定為第3代頭孢菌素，主要針對革蘭陰性菌，一般用于銅綠桿菌感染的危重患者，因此不能用于該手術的預防用藥，同時考慮本院第1代頭孢菌素頭孢唑啉耐藥率偏高，故建議使用第2代頭

3、孢菌素頭孢呋辛，其抗菌譜兼顧革蘭陽性及陰性菌。因此給出用藥方案:頭孢呋辛術前30min，1.0g，ivgtt。若手術超過3h，追加1次用藥，考慮該患者有感染高危因素，可隔12h給予1.5g，ivgtt。術后患者很擔心，使用了頭孢呋辛3d后，還要求使用口服抗菌藥物。臨床藥師根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號文件其中明確指出，此類手術總預防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h，同時患者基本情況良好，無感染指征。因此告知患者不必再口服抗生素。過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌使耐藥菌過度繁殖，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)常常更加難以控制1?；颊呓邮芩帋熃ㄗh，15

4、d后傷口愈合出院。2診療指南可作為處方點評的標準，從而促進藥物的合理應用2.1將診療指南作為合理用藥評估的標準，客觀合理地分析藥物應用情況在對心力衰竭病歷用藥點評中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生治療過程與診療指南有一定差距。在ACEI和受體阻滯劑的使用上存在兩點問題:(1)有些病例短期應用，而有的病例則沒用，用藥沒有標準。藥師閱讀指南后指出“所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括A、B、C、D各個階段人群和NYHA、心功能各級患者(LVEF<40%)，都必須使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHA級的患者(LVEF<

5、40%)，均必須應用受體阻滯劑”2，而且都需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。(2)有些病例用藥的劑量不能明確。根據(jù)指南“ACEI和受體阻滯劑應用的基本原則是從很小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量”2。對這些情況，我們根據(jù)診療指南通過病歷檢查通報方式提醒醫(yī)生糾正，督促我院用藥的合理性。2.2根據(jù)診療指南明確藥物的使用時機、劑量及聯(lián)合用藥患者，男，76歲，因胸悶氣短1周入院。診斷為冠心病、2型糖尿病、高血壓極高危。入院量血壓為170/100mmHg，醫(yī)生給予阿司匹林100mg，po，qn。臨床藥師查閱該病例，與醫(yī)生交流認為應在血壓控制后才能使用阿司匹林，否則易誘發(fā)腦出血，同時指出根據(jù)中國國

6、家藥品處方集，伴高血壓的患者給予阿司匹林前應控制血壓3，且血壓基本控制(<150/90mmHg)。醫(yī)生接受意見，控制血壓后，再給予阿司匹林抗血小板治療。藥師再抽查此類病例，發(fā)現(xiàn)還存在不能明確阿司匹林使用的負荷劑量及阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)用不恰當?shù)葐栴}，藥師將中國國家藥品處方集中相關內(nèi)容以藥訊的方式告知醫(yī)生，使阿司匹林在使用上更規(guī)范。3以診療指南作為用藥教育的依據(jù)診療指南也是開展患者用藥教育的指導的依據(jù)，指南中對疾病的產(chǎn)生如何預防、患者應注意的問題等均有詳細的闡述。在伴有微量蛋白尿的糖尿病患者，醫(yī)生使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療，但患者不理解，認

7、為自己沒有高血壓，同時患者閱讀說明書時又發(fā)現(xiàn)這兩類藥物都對腎有損害，因此認為醫(yī)生使用這兩類藥物屬于濫用，對治療不配合。臨床藥師根據(jù)指南，告知患者ACEI和ARB能夠延緩微量蛋白尿向大量蛋白尿進展4，同時針對這兩類藥物對腎損害的問題，在使用過程中會密切監(jiān)測血清肌酐、血壓及血鉀水平，且在血清肌酐的增幅不超過30%50%，且不停藥肌酐水平在2周能恢復者，可繼續(xù)用藥5。通過解釋，患者接受醫(yī)生的治療方案，使治療能夠順利進行。4以診療指南為切入點，找出與臨床醫(yī)生交流的共通點1例腎病綜合征患者，治療過程中使用激素后肝臟出現(xiàn)AST、ALT等指標升高，查找原因發(fā)現(xiàn)該患者乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBe

8、Ag)和核心抗體(HBcAb)為陽性，伴乙肝病毒基因(HBV-DNA)升高。科主任詢問應如何應用抗病毒藥，藥師閱讀指南后告知“對因其他疾病而接受化療、免疫抑制(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療乙肝表面抗原(HbsAg)陽性者，即使HBV-DNA為陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100mg。化療和免疫制劑治療停止后，應根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間，對拉米夫定耐藥者可改用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷酸類似物6”。腎內(nèi)科醫(yī)生接受了治療方案，患者的AST、ALT指標下降。之后該科使用激素前都形成了檢查HBsAg的習慣，若出現(xiàn)HBsAg陽性均使用抗病毒藥治療，減少了使用激素而

9、產(chǎn)生的肝臟不良反應。臨床藥師也得到醫(yī)生認可，醫(yī)生遇到藥學方面的問題都會向臨床藥師咨詢及交流。5診療指南有助于臨床藥師獲得醫(yī)學基礎知識、培養(yǎng)臨床思維對于臨床藥師而言，基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識的缺乏是開展臨床藥學服務的最大障礙。診療指南不僅有診斷、治療的基本原則，對藥物的選用、不良反應、注意事項、相互作用都很明確，在臨床很有實用性，是臨床藥師學習的捷徑。通過學習，醫(yī)學知識豐富了，加上藥師所擅長的藥理學、藥化學等藥學知識，多下臨床，在臨床中多觀察、學習，藥師的臨床思維能力也能得到提高。6體會藥師不但自己學習診療指南，也在推進醫(yī)生學習、應用診療指南。查找指南并印發(fā)給醫(yī)生，許多醫(yī)生都請藥師查找其他各專業(yè)的診療指南印發(fā)給他們。還和醫(yī)生聯(lián)合起來，針對某種疾病，選擇一些患者根據(jù)指南治療、一些患者沿用傳統(tǒng)治療，讓醫(yī)生觀察療效，比較不同點，促進醫(yī)生在臨床實踐中