缺血性卒中急性期診治

1、缺血性卒中急性期診治 我國(guó)急性缺血性卒中指南誕生歷程200220052007201020142015中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組開(kāi)始制定腦血管病防治指南經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣由人民衛(wèi)生出版社正式出版急性缺血性卒中指南2010版正式發(fā)表急性缺血性卒中指南2014版開(kāi)始修訂急性缺血性卒中指南2014版正式發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中是最常見(jiàn)的卒中類型急性缺血性急性缺血性卒中（急性腦梗死）卒中（急性腦梗死）是是最常見(jiàn)的卒中最常見(jiàn)的卒中類型，約占全類型，約占全部卒中的部卒中的60%-80%60

2、%-80%急性急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指一般指發(fā)病后發(fā)病后2 2周內(nèi)周內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中預(yù)后很差0.0%5.0%10.0%15.0%1個(gè)月3個(gè)月1年病死率0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%3個(gè)月1年死亡/致殘率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性

3、卒中處理原則早期治療早期診斷早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)腦梗死與過(guò)去對(duì)腦梗死與TIATIA的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIATIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)卒中認(rèn)識(shí)精確完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性

4、缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病急性起病局灶局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損面神經(jīng)功能缺損癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因排除非血管性病因腦腦CT/MRICT/MRI排除腦出血排除腦出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性

5、缺血性卒中診斷流程第一步第二步第三步第四步第五步是否為卒中？排除非血管性疾病是否為缺血性卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估是否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中的治療急性期治療1、一般處理2、特異性治療3、并發(fā)癥處理改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法等血壓管理血糖管理腦水腫吞咽困難肺炎等心臟病變處理、體溫等1、一般處理急性缺血性卒中一般處理：呼

6、吸與吸氧呼吸與吸氧推薦內(nèi)容(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸(2)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：心臟監(jiān)測(cè)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理推薦內(nèi)容(1)腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015

7、, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：體溫控制體溫控制推薦內(nèi)容(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療(2)對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：血壓控制 約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高 多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低 病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246

8、-57CHHIPS研究：急性急性期降壓尚存在爭(zhēng)議卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究為隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究。 將179例腦梗死或腦出血合并高血壓（收縮壓160 mmHg）的患者隨機(jī)分入治療組和安慰劑組。治療組患者在卒中發(fā)生36小時(shí)內(nèi)采用降壓治療結(jié)果顯示：急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56. 中國(guó)CATIS研究提示：卒中急性期強(qiáng)化降壓組雖無(wú)明顯獲益，但安全中國(guó)急性缺血性卒中降壓試驗(yàn)（CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓

9、治療對(duì)14d、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組雖然無(wú)明顯獲益，但可能是安全的14天或出院的死亡和嚴(yán)重殘疾3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89急性缺血性卒中一般處理：高血壓控制的部分推薦血壓控制推薦內(nèi)容(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg(2)缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密

10、觀察血壓變化。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：血糖約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無(wú)最后定論。(1)血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L(2)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%

11、葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中

12、華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-572、特異性治療靜脈溶栓： NINDS研究為3h內(nèi)溶栓獲益提供了循證支持NINDS研究顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7.ECASS 研究的發(fā)表使溶栓治療的時(shí)間窗從3h擴(kuò)展到4.5hECASS 研究顯示，在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時(shí)間窗從3 h擴(kuò)展到4.5 hHacke W, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.I

13、ST-3研究顯示：6h溶栓可改善患者的功能預(yù)后第3次國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST-3)為國(guó)際多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性治療試驗(yàn)，入選3035例患者，隨機(jī)分配至0.9mg/kg靜脈rtPA組或?qū)φ战M，主要指標(biāo)：6個(gè)月時(shí)患者存活和無(wú)殘疾(牛津殘疾評(píng)分量表0-2)比例結(jié)果顯示：6h溶栓可改善患者6個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后IST-3 collaborative group,Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63.Lancet 最新薈萃分析：無(wú)論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Lancet 最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（36

14、個(gè)月后無(wú)明顯殘疾）結(jié)果顯示，無(wú)論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.尿激酶溶栓（中國(guó)UA研究） 組別例數(shù)治療前治療后1d7d30d90d150萬(wàn)U UK組15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100萬(wàn) U UK組16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰劑組14846.3518.8058.7225.36

15、63.8925.9272.0523.4876.5322.07本研究為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)尿激酶(UK)對(duì)急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))的療效及其安全性神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)采用歐洲卒中量表(ESS)結(jié)果顯示：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))有效且相對(duì)比較安全*與安慰劑組相比，P0.05國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組,中華神經(jīng)科雜志. 2002; 35(4): 210-213急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療

16、A對(duì)缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療B(2)如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶B(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57URICO-ICTUS試驗(yàn)：rtPA溶栓基礎(chǔ)上加用尿酸，未能錦上添花雙盲、安慰劑對(duì)照，評(píng)估尿酸（內(nèi)源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者的功能預(yù)后研究者將421例在癥狀發(fā)作

17、4.5小時(shí)內(nèi)使用阿替普酶治療的卒中患者隨機(jī)分配至尿酸組或安慰劑組研究終點(diǎn)療效終點(diǎn)安全性終點(diǎn)90天時(shí)獲得良好結(jié)局（定義為mRS評(píng)分0-1）或mRS 2分（若患者卒中前mRS為2）的患者比例死亡、sICH和痛風(fēng)發(fā)作Chamorro A, et al. Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60. 卒中患者首發(fā)癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療基礎(chǔ)上加用尿酸或可降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)；雖然獲益沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但反映了獲益的趨勢(shì)，值得進(jìn)一步研究中國(guó)溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂(lè)觀國(guó)家研究年主要結(jié)果中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3 h到達(dá)醫(yī)院占21.3，發(fā)病3 h

18、內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23，我國(guó)患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116 min，發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3美國(guó)跟著指南走（get with the guidline）研究2009年發(fā)病在2 h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6接受溶栓治療張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4中國(guó)急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問(wèn)題越來(lái)越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中

19、溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60 min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無(wú)需告知家屬中國(guó)因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評(píng)分高、頭顱CT已顯影、血壓過(guò)高、血糖過(guò)高、心房顫動(dòng)等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因ESCAPEESCAPESWIFT PRIMEREVASCATREVASCATEXTEND-IAEXTEND-IAMR CLEANMR CLEAN2015年公布了一系列研究，一致顯示：在特殊篩選的患者中，以機(jī)械取栓為主

20、的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明確獲益N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法A靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延

21、誤B(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓B(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤C(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效B但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的C(5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的B(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試

22、驗(yàn)的環(huán)境下使用C中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Gubitz G, et al.BMJ.2000:320:692-6.阿司匹林是腦梗死急性期有效治療手段之一治療組更好對(duì)照組更好CHANCE研究：輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林CHANCE研究評(píng)價(jià)對(duì)于

23、發(fā)病24小時(shí)的輕型卒中和高危TIA患者，3個(gè)月氯吡格雷阿司匹林（300mg負(fù)荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對(duì)新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個(gè)月卒中發(fā)生32Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：抗血小板抗血小板推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dA急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）_(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血

24、小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用B(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療C中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57基于CHANCE研究，對(duì)于急性非心源性TIA或輕型卒中患者抗栓治療的新推薦發(fā)病在發(fā)病在24h24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2ABCD2）評(píng)分）評(píng)分4 4分）分）的急性非心源性的急性非心源性TIATIA或輕型缺血性卒中患者（或輕型缺血性卒中患者（NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分3 3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治

25、療21d21d（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。*該推薦意見(jiàn)來(lái)源于中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):258-73急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議1抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或致殘率亦無(wú)顯著下降雖然抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消2中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 4

26、8(4):246-57Sandercock PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000024.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：抗凝抗凝推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療A(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇D(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑B(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)B(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在

27、臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：降纖降纖推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：擴(kuò)容對(duì)一般缺血性卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。擴(kuò)容推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。B(2)對(duì)于低

28、血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦只用血管擴(kuò)張劑。C中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：擴(kuò)血管目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。擴(kuò)血管推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57其他改善腦血循環(huán)

29、藥物 其他改善腦血循環(huán)藥物推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶。B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57特異性治療：神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、比拉西坦、他汀等神經(jīng)保護(hù)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)B(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀B(3)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神

30、經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-573、并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等D(2)可使用甘露醇靜脈滴注C必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等B(3)對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)B60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)C(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患

31、者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理B并發(fā)癥處理：腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57梗死后出血推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗凝、抗血小板)治療等致出血藥物IC(2)何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者可用抗血小板藥物代替華法林并發(fā)癥處理：梗死后出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)

32、病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57癲癇推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物D(2)孤立發(fā)作一次貨急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物D(3)卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療ID(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理ID并發(fā)癥處理：癲癇中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57吞咽困難推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估IIB(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食IIB吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食IIIC肺炎推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎IC(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素IIB并發(fā)癥處理：吞咽困難和肺炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57排尿障礙與尿路感染推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄