繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)課件

1、LOREM IPSUM DOLOR第一頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)概述概述(i sh)(i sh)l繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢。l指各種原因(yunyn)所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。l繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。第二頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)SHPTSHPT病因病因(bngyn)(bngyn)l慢性腎功能不全，最常見慢性腎功能不全，最常見( (低鈣血癥、低鈣血癥、1-25-1-25-二羥

2、維生素二羥維生素D3D3缺乏缺乏) )l膽道疾病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏l妊娠哺乳期鈣需要量增加l甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過多l(xiāng)長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝(dixi)的藥物等第三頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTHPTH對(duì)腎臟對(duì)腎臟(shnzng)(shnzng)的作用的作用l促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣l降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收l活化(huhu)腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成第四頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTHPTH對(duì)骨、腸的作用對(duì)骨、腸的作用(zuyng)(zuyng)l促進(jìn)破骨細(xì)胞

3、和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高l增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建l抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)(j zh)分解l通過刺激1，25（OH）2D3 的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收第五頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTHPTH分泌分泌(fnm)(fnm)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)l低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌(fnm)，抑制PTH降解l高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌l高血磷直接或通過降低血鈣刺激PTH分泌第六頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病的主要腎性骨病的主要(zhyo)(zhyo)病理改變病理改變l骨吸收增強(qiáng)l纖維性骨炎l

4、骨樣組織增加(zngji)l骨改建活躍l鋁的沉著l骨硬化l骨質(zhì)疏松第七頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病的組織腎性骨病的組織(zzh)(zzh)學(xué)分型學(xué)分型l高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨炎）高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨炎）l主要原因：繼發(fā)性甲旁亢l表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高l主要病理(bngl)改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔l 纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生l 成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨第八頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)l低轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)(zhun yn)型腎性骨病型腎性骨病l主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非

5、鋁因素等l特點(diǎn)：骨形成率降低l組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良l主要病理特征：無細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍l 破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)第九頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)l混合型混合型l病理類型：可以多種不同情況(qngkung)l 大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化l原因：l 既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙第十頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲旁亢的診斷繼發(fā)性甲旁亢的診斷(zhndun)(zhndun)l病史：l長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及

6、透析史病人l血液透析治療2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。）l含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用l 碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣l 醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣l不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收, 通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。l 鑭制劑：包括碳酸(tn sun)鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無鈣無鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。第十七頁，共二十五頁。

7、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)降低降低(jingd)(jingd)血磷血磷透析清除透析清除lCKD5期常規(guī)血液(xuy)透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液l調(diào)整透析頻率和時(shí)間增加對(duì)磷的清除l隔日長(zhǎng)時(shí)或每日透析可清除更多的磷第十八頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)維持維持(wich)(wich)正常鈣水平正常鈣水平l血清(xuqng)鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化l血清總鈣校正值維持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl） l低蛋白血癥患者應(yīng)計(jì)算校正鈣l 校正鈣（mg

8、/dl）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）第十九頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)升高升高(shn o)(shn o)血鈣血鈣lGFR 40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/dlGFR 10，需補(bǔ)鈣1.5-2.0g/dl鈣劑：碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣l調(diào)整透析液鈣濃度l注意(zh y)：補(bǔ)鈣前控制血磷10.5mg/dl（2.6mmol/L）應(yīng)減量或暫停第二十頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)活性維生素活性維生素D D制劑制劑(zhj)(zhj)的應(yīng)用的應(yīng)用l促進(jìn)(cjn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌l直接在基因水平抑制PTH的RNA合成l抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，大劑量可激活核酸酶，使胞

9、核濃縮死亡，甲狀旁腺體積縮小l直接抑制PTH分泌或通過增高血鈣間接抑制PTH分泌第二十一頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)lCKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)前6個(gè)月至少每3月1次，以后每3月1次。lCKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者(huzh)降低，應(yīng)開

10、始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議從小劑量開始使用。如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。鈣磷監(jiān)測(cè)第1個(gè)月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)每月1次，至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次。第二十二頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺切除甲狀旁腺切除(qich)(qich)手術(shù)（手術(shù)（PTXPTX）l指征：CKD3-5期合并藥物治療無效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。liPTH800pg/ml，藥物治療無效頑固高鈣或/和高磷血癥。l血鈣正常但伴有明顯(mngxin)的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形，囊

11、性骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。l對(duì)活性VitD治療抵抗。l2個(gè)甲狀旁腺體積0.5cm3或直徑1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)。l腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石。l手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTX+AT）l甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTX）l甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）第二十三頁，共二十五頁。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)謝謝大家謝謝大家(dji)(dji)的聆的聆聽聽！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺功能(gngnng)亢進(jìn)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能(gngnng)亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，S