慢性腎功能不全

1、 一、概述 二、病因 三、臨床分期 四、治療 五、 注意事項(xiàng) 六、預(yù)防 七、早期征兆 八、護(hù)理要點(diǎn) 腎臟 慢性腎功能衰竭(簡稱慢性腎衰)又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，也稱為尿毒癥。慢性腎功能衰竭定義 慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭簡稱慢性腎衰，由于腎單位受到破壞而減少，致使腎臟排泄調(diào)節(jié)功能和內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重受損而造成水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂出現(xiàn)一系列癥狀、體征和并發(fā)癥。小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時(shí)的小兒年齡密切相關(guān)。5歲以下的慢

2、性腎衰常是解剖異常的結(jié)果，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育異常、尿路梗阻以及其他先天畸 形；5歲以后的慢性腎衰則以后天性腎小球疾病如小球腎炎、溶血性尿毒綜合征或遺傳性病變?nèi)鏏lport綜合征、腎囊性病變?yōu)橹鳌?各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，以至殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進(jìn)而發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留，水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，被稱為CRF(慢性腎功能衰竭)。 病因病因 慢性腎功能不全是各種進(jìn)展性腎病的最終結(jié)局，因此導(dǎo)致慢性腎功能不全發(fā)生的病因很多，最常見的有以下幾種： 1、慢性腎小球腎炎類：如IG

3、A腎病、膜增殖性腎小球腎炎；局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。 2、代謝異常所致的腎臟損害，如糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病及淀粉樣變性腎病等； 3、血管性腎病變，如高血壓病、腎血管性高血壓、腎小動(dòng)脈硬化癥等； 4、遺傳性腎病，如多囊腎、Alport綜合征等； 5、感染性腎病，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié) 核等； 6、全身系統(tǒng)性疾病，如狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發(fā)性骨髓瘤等； 7、中毒性腎病，如鎮(zhèn)痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等； 8、梗阻性腎病，如輸尿管梗阻；反流性腎病、尿路結(jié)石等等。 臨床分期臨床分期 腎功能不全第一期，腎功能不全代償期，血肌酐(Scr)133177umol/L，因腎臟

4、代償能力大，因此臨床上腎功能雖有所減退，但其排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡能力仍可滿足正常需要，臨床上并不出現(xiàn)癥狀，腎功能化驗(yàn)也在正常范圍或偶有稍高現(xiàn)象。 腎功能不全第二期，腎功能不全失代償期（又稱腎功能不全氮質(zhì)血癥期），血肌酐(Scr)177443umol/L，腎小球硬化纖維化數(shù)量增多，約損傷60%-75%，腎臟排泄代謝廢物時(shí)已有一定障礙，血肌酐尿素氮偏高或超出正常值。病人出現(xiàn)貧血，疲乏無力，體重減輕，精神不易集中等，但常被忽視。若有失水、感染、出血等情形，則病情進(jìn)展將加速。 腎小球病變 腎功能不全第三期，腎功能衰竭期，血肌酐(Scr)443-707umol/L，腎小球硬化、腎小管-間質(zhì)纖

5、維化、腎血管纖維化，導(dǎo)致腎臟功能損傷嚴(yán)重，貧血明顯、夜尿增多、血肌酐、血尿素氮上升明顯，并常有酸中毒，此期如不加系統(tǒng)正規(guī)治療，將發(fā)展到終末期腎病，治療難度更大。 腎功能不全第四期，尿毒癥期或腎功能不全終末期，血肌酐（Scr）707umoll/L。腎功能不全尿毒癥期患者是腎小球損傷超過95%，有嚴(yán)重臨床癥狀，如劇烈惡心、嘔吐，尿少，浮腫，惡性高血壓，重度貧血，皮膚瘙癢，口有尿臊味等。 治療治療慢性腎功能不全雖是慢性腎臟病的晚期階段，但經(jīng)過恰當(dāng)?shù)挠行е委煟钥裳娱L生命。 1)病因治療病因治療 如防治感染，糾正水和電解質(zhì)紊亂等。 2）減少氮血癥）減少氮血癥 高糖飲食或從靜脈補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，即每天

6、攝入少量禽蛋、牛奶，輔以肉類和魚類；苯丙酸諾龍25毫克，隔天或每周2次肌注射以增加蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)氮質(zhì)產(chǎn)物排出，利尿以靜脈注射呋噻米（速尿）為主，人工腎透析方法，一般每周透極12-24小時(shí)左右 3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失調(diào)）糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失調(diào) 水：飲水量一般不必限制，嚴(yán)重失水時(shí)可靜脈輸入補(bǔ)充，水腫時(shí)則應(yīng)利尿排水；納：一般患者食鹽可不必限制，低血鈉時(shí)應(yīng)從靜脈適當(dāng)補(bǔ)充，高血鈉時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽飲食，并利尿促進(jìn)排出；鈣和磷：口服氫氧化鋁凝膠20-30毫升，每天4次，以抑制腸道吸收磷，口服鈣劑以補(bǔ)充鈣濃度；糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉100-300毫升或1.8%乳酸鈉 300-500毫升靜

7、脈滴注。 4）對(duì)癥治療）對(duì)癥治療 如用甲氧普氨（滅吐靈）、氯丙嗪等治療惡心嘔吐；呃逆可用阿托品或針刺治療；腹瀉顯著可用復(fù)方樟腦酊；煩躁、驚厥可選用地西泮（安定）、氯丙嗪；血壓高、心律失常、心功能不全等分別參見各類疾病。 5）腎移植治療）腎移植治療 腎移植限于50歲以下的尿毒癥患者，是目前治療尿毒癥療效最好的方法，腎移植最長生存期近30年。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 慢性腎功能不全病人首先要加強(qiáng)自我保健，鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力，及時(shí)治療上呼吸道感染，清除感染灶，治療原發(fā)病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓等，也要防止藥物對(duì)腎臟的損害。 其次，要注意觀察身體的某些變化：如水腫、高血壓、發(fā)熱、乏力、食欲不振、

8、貧血等，并觀察尿的變化，尿量的多少，如果有以上不適，就應(yīng)做血液、尿液分析、尿液細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù)，腎功能測定，甚至要做腎臟穿刺活組織檢查以及腎臟影像學(xué)檢查等，以明確腎臟病的病因、病理改變及腎功能的判斷，為腎臟病的治療及預(yù)后提供依據(jù)。 預(yù)防建議預(yù)防建議 首先，要有合理的蛋白質(zhì)攝入量。人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物主要來源于飲食中的蛋白質(zhì)成分，因此，為了減輕殘存的腎的工作負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應(yīng)。比如，當(dāng)血肌酐為170440微摩爾/升時(shí)，蛋白質(zhì)以每天每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補(bǔ)充1.5克蛋白質(zhì)。當(dāng)血肌酐超過440微摩爾/升時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)進(jìn)一步減少，以每

9、天總量不超過30克為好。但是，必須強(qiáng)調(diào)的是如果一味追求限制蛋白質(zhì)攝入，將會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良，體質(zhì)下降，效果并不好。 第二，為了使攝入的蛋白質(zhì)獲得最大利用，不讓其轉(zhuǎn)化為能量消耗掉，在采取低蛋白質(zhì)飲食的同時(shí)，還必須補(bǔ)充能量。每日每公斤體重至少35千卡的熱量，主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等。 第三，值得注意的是有一些食物雖符合前面的條件，如蛋黃、肉松、動(dòng)物內(nèi)臟、乳制品、骨髓等，但由于它們的含磷量較高而不宜食用，因?yàn)榱椎馁A留可促使腎臟的功能進(jìn)一步惡化。為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。 第五，經(jīng)過腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟，如慶大霉

10、素、磺胺類抗生素、青霉素等、消炎痛、撲熱息痛，以及激素、造影劑等。 此外，如果有高血壓、糖尿病、感染，還要嚴(yán)防這些疾病對(duì)腎臟的損傷。 早期征兆早期征兆 慢性腎功能不全為慢性腎病病人病情不斷惡化進(jìn)展的一個(gè)后期階段。臨床上，當(dāng)慢性腎病病人進(jìn)入慢性腎功能不全階段時(shí)，由于臨床表現(xiàn)出來的癥狀以及臨床化驗(yàn)指標(biāo)上的不同，還將慢性腎功能不全分為代償期、失代償期、腎衰竭期以及尿毒癥期。 不管是哪一期的慢性腎功能不全，早期慢性腎功能不全、或是中晚期慢性腎功能不全階段，這一疾病并非是在一夜之間形成的，它是各種致病因素長期作用的結(jié)果。研究證實(shí)，腎臟內(nèi)缺乏感覺神經(jīng)，因此病人患腎病后往往感到一切正常。所以，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血

11、、惡心嘔吐等不適癥狀時(shí)，患者生命已處在危險(xiǎn)之中。 雖然腎病的發(fā)展過程較為隱秘，但在慢性腎功能不全早期，人體還是會(huì)出現(xiàn)預(yù)警信號(hào) 困倦、乏力、面色發(fā)黃、胃口不佳 這些癥狀是患慢性腎功能不全疾病的早期表現(xiàn)，幾乎100%的病人都會(huì)出現(xiàn)，但卻是最易被人們忽視的表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，人們常常會(huì)同疲勞聯(lián)系在一起。所以一定要隨時(shí)到醫(yī)院檢查腎功能。 高血壓 因?yàn)槟I臟有排泄的功能，腎功能受損時(shí)，體內(nèi)會(huì)發(fā)生鈉和水潴留，另外，此時(shí)腎臟會(huì)分泌一些升高血壓的物質(zhì)。因此，尿毒癥病人早期會(huì)有90%的人表現(xiàn)為高血壓。 浮腫、尿量改變 這是一個(gè)比較易覺察的現(xiàn)象，也是腎衰的晚期癥狀，早期僅在踝部及眼瞼部浮腫，繼而發(fā)展到持續(xù)性或全

12、身性浮腫?；颊呷绯霈F(xiàn)面部浮腫、尿液泡沫增多、顏色加深、腎區(qū)疼痛、小便不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)找腎病?？漆t(yī)生咨詢。但多數(shù)CKD患者在早期沒有任何不適癥狀，而是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此定期作尿液的化驗(yàn)檢查，方便、快捷、價(jià)格低廉，多數(shù)CKD患者尿液檢查就可以發(fā)現(xiàn)。 護(hù)理要點(diǎn) 1.注意休息 2.避免受涼 3.飲食：應(yīng)給予易消化、富含維生素的低鹽飲食。有水腫及高血壓時(shí)，應(yīng)限制食鹽入量每日13g。根據(jù)尿量的多少心功能狀況。高血壓和水腫的程度決定水分的攝入量。 水腫嚴(yán)重而尿少者應(yīng)限制入水在每日500ml，因此要精確記錄出入水量，腎功能不全時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。 4.尿毒癥患者情緒悲觀應(yīng)做好心理護(hù)理，給患者以安全感和可信賴感，幫助其逐步恢復(fù)治理信心。 5.密切進(jìn)行病情觀察；觀察意識(shí)改變，如嗜睡、譫妄、昏迷；觀察有無酸中毒深呼吸變化；注意嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)及有