ECMO聯(lián)合CRRT護(hù)理查房

1、-血液凈化中心 2015.2 ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT護(hù)理查房護(hù)理查房一、病歷介紹一、病歷介紹病例特點 1、患者男，55歲，退休, 主因“喘憋神志 不清一天”入院。 2、既往史： 慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病 史。 一、病歷介紹一、病歷介紹3、現(xiàn)病史： 患者于入院前十余年無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，伴咳嗽、咳白色痰未予規(guī)律治療，于入院前一天喘憋癥狀加重，逐漸意識不清、心率進(jìn)行性下降，血壓測不出，血氧飽和度低至20%，予以胸外按壓、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，緊急進(jìn)行ECMO聯(lián)合CRRT治療，共治療67小時，生命體征平穩(wěn)后自動出院。 病例特點 4、輔助檢查： 血氣分析示:PH7.23, CO240.1

2、mmHg, PO254.8mmHg, HCO3-act16.6moL/L,乳酸0.93mmoL/L。 化驗示：CK-MB37U/L,肌酐80.3umoL/L, 尿素6.21mmoL/L,血鉀4.69mmoL/L, 血糖7.19mmoL/L，血漿D-Dimer0.1mg/L, WBC13.9*109/L,N83%. 心電圖示：AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mv. 一、病歷介紹一、病歷介紹病例特點 5、診斷： 心源性猝死 哮喘持續(xù)狀態(tài) 缺血性腦損害 慢性支氣管炎 慢性肺源性心臟病 支氣管哮喘 呼吸衰竭 肺氣腫 一、病歷介紹一、病歷介紹ECMO的介紹及應(yīng)用 ECMO聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理 ECMO的

3、概念 循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的護(hù)理 發(fā)展歷史 凝血功能的檢測與護(hù)理 ECMO的應(yīng)用 液體管理 并發(fā)癥 體外循環(huán)血管通路的護(hù)理 空氣栓塞 儀器擺放及電源的管理二、主要內(nèi)容二、主要內(nèi)容 ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用概念：概念：ECMO- Extra-Corporeal Membrane Oxygenation 體外 膜 氧合 體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設(shè)備長時間全部或部分代替心、肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)爭取時間。 ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用 EC

4、MO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用 ECMO 和CPB的區(qū)別ECMOCPB使用場所重癥監(jiān)護(hù)室,外科手術(shù)室,病房,急救等外科手術(shù)室使用目的長時間的體外循環(huán)，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢復(fù)或器官移植心外手術(shù)期間暫時代替心肺動能靜脈儲血槽無有活化凝血時間160-220600自體血回輸無有降低體溫少用常用溶血較少較多血液稀釋不需要需要動脈過濾器不需要需要運轉(zhuǎn)時間可達(dá)一周或更長8小時 ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用l1963年8月， Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰的問題。l1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。l1969年

5、，Dorson等報道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。l1972年，Hill 首先報道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗。ECMO發(fā)展歷史（一）發(fā)展歷史（一） ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO發(fā)展歷史（二）發(fā)展歷史（二）l1973年， Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。l1975年，Bartlett報道第一例ECMO成功患兒。l1979年，Zapol等報道成人ARDS應(yīng)用ECMO的研究報告：對照組（3/48）；ECMO組（4/42）l1984年，Bartlett等報告了嚴(yán)重肺動脈高壓患兒行ECMO后存活率是80%。l1984年: Loe from New Orlean

6、s 21/30(70%)l Short from Washington D.C.18/23(78%) ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO發(fā)展歷史（三）發(fā)展歷史（三）l1986年，Bartlett， 72/100(72%)l1987年，Redmond，36/40（90%）l1988年，Bindslev等報告將肝素涂抹技術(shù)用 于ECMO。l1994年，在英國召開ECMO國際會議，提出ECMO對兒童特別是新生兒有很好的療效。l1999年，ELSO，3528患兒，（83%）lMichigan，500 成年患者，（45%）ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用(設(shè)備設(shè)備) ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用氧合器（肺

7、）泵（心臟）熱交換器其他：插管、管路系統(tǒng)、 監(jiān)測流量、 空氧混合器 ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用(設(shè)備設(shè)備) ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用(模式模式) ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。 ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用(模式模式) ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用l對心臟的作用對心臟的作用 支持：增加組織灌注支持：增加組織灌注 休息：減輕心臟工作量，減少血管活性藥休息：減輕心臟工作量，減少血管活性藥 物和強(qiáng)心劑的使用物和強(qiáng)心劑的使用l對肺的作用對肺的作用 支持：提供氧

8、氣，去除二氧化碳支持：提供氧氣，去除二氧化碳 休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和 機(jī)械損傷機(jī)械損傷適應(yīng)癥（1）： ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用(模式模式)作為機(jī)械循環(huán)支持：作為機(jī)械循環(huán)支持： 心臟術(shù)后心源性休克心臟術(shù)后心源性休克PCS，為下一步操作爭取時間，為下一步操作爭取時間 急性心肌炎急性心肌炎 急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復(fù)蘇急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復(fù)蘇ECPR） 心臟頓抑導(dǎo)致的休克心臟頓抑導(dǎo)致的休克代替代替CPB： 肺移植肺移植 術(shù)中心臟支持術(shù)中心臟支持 等待供體的患者支持等待供體的患者支持 急性肺栓塞的救治急性

9、肺栓塞的救治 氣道外科手術(shù)氣道外科手術(shù)通氣支持：通氣支持： 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 新生兒肺部疾病新生兒肺部疾病VV-ECMOVA-ECMO適應(yīng)癥 (2)重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合癥新生兒肺部疾病 新生兒吸入綜合癥 新生兒肺透明膜病等氣道阻塞 氣道化學(xué)傷持續(xù)的哮喘心源性休克心肌炎心臟梗塞心肌病變肺栓塞術(shù)后不能脫離CPB心臟大血管損傷ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用(模式模式) ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用 ECMO的介紹及應(yīng)用的介紹及應(yīng)用ECMO并發(fā)癥并發(fā)癥ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理1、循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的護(hù)理 在實際工作中、都不同程度地造成病人血容量的大進(jìn)

10、大出，如不能有效地穩(wěn)定控制液體出入量，勢必帶來嚴(yán)重的后果。 所以必須嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及血氣分析的變化，調(diào)節(jié)灌注量，直到循環(huán)穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)恢復(fù)平衡，使、平穩(wěn)地進(jìn)入支持階段，準(zhǔn)確記錄患者各種化驗指標(biāo)。2、凝血功能監(jiān)測及護(hù)理 和均需肝素化，加上運轉(zhuǎn)過程中血液與異物表面接觸，血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗，易發(fā)生出血和形成血栓。 護(hù)理上應(yīng)密切監(jiān)測全血激活凝固時間（）要求測次，測凝血時間次，避免出血和形成血栓。ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理3、液體管理 保持液體出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要，護(hù)士應(yīng)及時將監(jiān)測到的生命體征、出入量等情況反饋給醫(yī)

11、師，以便醫(yī)師及時更改治療方案。 監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能，及時發(fā)現(xiàn)急性腎功能不全患者的電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。 治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理4、體外循環(huán)血管通路的護(hù)理 維持體外循環(huán)血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、污染、漏血、滲出、凝血等。 防止因病人體位的變動導(dǎo)致單針雙腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。 翻身時注意保護(hù)管路，減少不必要的體位變動。對于煩躁病人給予適當(dāng)約束。 靜脈插管的維護(hù)主要是防止栓塞和感染。嚴(yán)格監(jiān)測靜脈壓、超濾率等指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度。如發(fā)現(xiàn)體外循

12、環(huán)血管通路有凝血的征象應(yīng)及時處理。ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理5、空氣栓塞 各項操作必須嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路而發(fā)生空氣栓塞。 CRRT與ECMO管理鏈接務(wù)必緊密、牢固，更換液體時要嚴(yán)格按照更換程序進(jìn)行，防止空氣進(jìn)入循環(huán)管路，尤其在沖洗管路時要保證鹽水的充足，避免走空。ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理6、儀器擺放及電源的管理 過多的儀器、過多的導(dǎo)線，讓護(hù)理過程中潛藏了太多的隱患，這就需要護(hù)士注意儀器的擺放和電源的管理。 呼吸機(jī)、輸液系統(tǒng)、機(jī)器、機(jī)器擺放應(yīng)合理布局利于操作。電線、導(dǎo)線過多應(yīng)將線路擺放整齊。電源插頭應(yīng)分開插放，避免電壓過大造成短路、燒毀，發(fā)生危險。ECMO聯(lián)合

13、聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理7、出血的護(hù)理 在使用體外膜肺氧合時，易導(dǎo)致患者的血小板降低，引起患者的出血，加之行CRRT治療，使用抗凝劑，更加重患者出血的可能。 因此出血是此類患者較為常見的并發(fā)癥之一。要密切監(jiān)測患者動靜脈穿刺部位和身體出血情況、血壓、心率以及血小板，并且做好記錄，出現(xiàn)異常情況要及時向主治醫(yī)生報告，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)處理。ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理8、心理護(hù)理 在ECMO患者術(shù)后的康復(fù)治療中，心理指導(dǎo)顯得尤為重要，需貫穿整個治療過程。做好宣教，將病情的嚴(yán)重性及使用ECMO和CRRT的重要性向患者及家屬解釋清楚，增強(qiáng)他們對ECMO及CRRT的了解，使患者更有信

14、心戰(zhàn)勝困難，避免恐慌、畏懼的心理產(chǎn)生。 使用ECMO聯(lián)合CRRT大大提高搶救危重患者的搶救成功率。體外膜肺氧合是臨床上一種新型的生命支持醫(yī)學(xué)新技術(shù)，很多患者和家屬對這些新技術(shù)不了解，此時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)多與患者和家屬交流，多向他們解釋和宣傳，對患者和家屬提出的疑問，要及時給予解答，安撫患者的情緒，使患者保持良好的心情，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取讓患者積極配合醫(yī)院的治療全過程。ECMO聯(lián)合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理治療的護(hù)理參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)【1】王質(zhì)剛.淺談體外氧合療法在危重癥中的應(yīng)用.中國血液凈化, 2008, 11:581-584.【2】孫鑫，張文芳體外膜肺氧合期間同期使用超濾護(hù)理體會.中國健康月刊， 2011,:61-62【3】張穎君，楊洛等.連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過伴體外膜肺氧合1例護(hù)理報告.西部醫(yī) 學(xué),2013,25(10):1575.【4】楊洛，刁永書同步枸櫞酸抗凝與無肝素抗凝在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用及護(hù)理 j西部醫(yī)學(xué)，2012,24(2)：