腸外營養(yǎng)并發(fā)癥..課件

1、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)并發(fā)癥并發(fā)癥南京南京(nn jn(nn jn) )軍區(qū)南京軍區(qū)南京(nn jn(nn jn) )總醫(yī)院總醫(yī)院全軍普通外科研究所全軍普通外科研究所全全 竹竹 富富第一頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.全腸外營養(yǎng)（TPN） 一項重要的臨床治療手段TPN并發(fā)癥 一個值得重視的問題輕者影響治療計劃(jhu)的順利完成重者可致病人死亡臨床醫(yī)師 注意預防 及時診斷和作出正確的處理第二頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.TPN TPN 并發(fā)癥分類并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染(gnrn)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：Refeeding Syndrome

2、第三頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.與置管有關的并發(fā)癥與置管有關的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸(q xin)，血胸，血氣胸(q xin)，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常第四頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.TPN開展(kizhn)的初期，置管并發(fā)癥發(fā)生較多，如70年代，常見諸于文獻報告Grant曾收集10240例TPN資料，430例發(fā)生置管并發(fā)癥，占4.2%；其中嚴重者242例，占2.4%如今約在1%左右第五頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.空氣栓塞空氣栓塞進入途徑插管時：當穿刺針進入靜脈、卸下注射器后、插入管前輸液中：輸液瓶中液體滴完、銜接部位脫落、

3、換瓶時拔管后：沿導管形成的軟組織竇道臨床表現(xiàn)少量：可無明顯癥狀大量：呼吸困難、紫紺(z n)、昏迷、心動過速；CPV 、BP； 聽診： 心前區(qū)可聽到攪拌樣雜音第六頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.緊急(jnj)處理左側臥位，頭低腳高；嚴重者，右心室穿刺抽吸術或緊急手術預防插管：體位/病人(bngrn)配合/堵管 /封閉穿刺器具輸液：及時換液/ 接管牢靠/一段液管低于心臟平 面/ 3升袋/ 報警輸液泵拔管：壓迫竇道35分鐘第七頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.中心靜脈導管中心靜脈導管(dogun)拔除綜合癥拔除綜合癥Kim DK，et al：CVC removal distress syndrome.A

4、m Surg，1998；64（4）：344第八頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.中心靜脈導管拔除中心靜脈導管拔除(bch)準則準則 拔管前護理拔管前護理 病人取仰臥位 病人脫水時避免拔管 囑病人拔管時屏住呼吸 拔管后管理拔管后管理 手指壓住皮膚孔口(kn ku)處 外涂抗生素軟膏 靜臥30分鐘 密封皮膚孔口12小時 第九頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫相對禁忌癥應用肝素或凝血功能障礙明顯肺氣腫胸廓畸形頸部手術或放射治療史正壓輔助呼吸早產(zochn)嬰兒高度消瘦者第十頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.癥狀癥狀 刺激胸膜(xingm)可致劇烈胸痛或咳

5、嗽，壓迫肺可致呼吸困難，嚴重者可致氣管移位診斷診斷 癥狀 體征 胸片檢查處理處理 保守治療 胸腔穿刺抽吸、置管引流 防止并發(fā)感染 第十一頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.頸內靜脈插管罕見并發(fā)癥頸內靜脈插管罕見并發(fā)癥鎖骨下動脈損傷大出血1例報告男，33歲，肝硬化、門脈高壓癥8年前脾切+斷流(dun li)，再次分流右頸內靜脈行CVC14F Arrow右鎖骨上血腫術中BP 18/10kPa 12.7/6.0kPa，輸血和液3000ml術后BP 9.3/4.0kPa，HR80bpm 105bpm 140bpm右側血胸術后72 h，HR 130 bpm，BP 6.7/?kPa鎖骨下動脈起始部0.2cm破口

6、羅斌，王文治：腸外與腸內營養(yǎng)(yngyng)，1995；2（3）：197第十二頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.縱隔血腫縱隔血腫 罕見罕見(hn jin)(hn jin)的腔靜脈置管并發(fā)癥的腔靜脈置管并發(fā)癥男性，55歲，十二指腸殘端瘺右鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺雙腔靜脈導管，15 cm訴胸痛，聽診右肺呼吸音減低右鎖骨中線第三肋間穿刺第2、3肋間切開清除血塊100g雙套管持續(xù)沖洗引流尹路等：腸外與腸內營養(yǎng)(yngyng)，1994；1（1）：63第十三頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.導管栓子形成導管栓子形成下列情況可發(fā)生導管栓子導管在穿刺針內倒退，割斷(gdun) 導管質量差，斷裂導管固定不牢，滑脫第十四

7、頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.通常栓子停留在右心房或右心室，也可進入肺動脈及其分支栓塞時可無癥狀或僅有一過性雜音，但也可并發(fā)血栓形成、心律不齊、感染等Funami（1990）報告6例，運用套摘器均成功(chnggng)取除，必要時可手術取栓死亡率39.5%第十五頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.導管頭端異位導管頭端異位發(fā)生率：4-6%正常位置(wi zhi)：上腔靜脈異位：同側頸內、頸外、腋靜脈 對側鎖骨下靜脈 右心房、右心室 下腔、肝靜脈Deitel M報告經頸外靜脈者，異位50%；另有報告，頸內10.0%，鎖骨下7.8%，腋靜脈0.6%，右心房4.4%，下腔靜脈0.3%第十六頁，共七十頁。腸外

8、營養(yǎng)并發(fā)癥.后果(hugu)靜脈炎、靜脈栓塞血管、心臟穿破心律失常三尖瓣纖維化異位處的滲液、腫脹等預防回抽血檢查拍攝胸片造影處理拔除導管第十七頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.中心靜脈中心靜脈(jngmi)置管異位及并發(fā)癥的預防置管異位及并發(fā)癥的預防年齡年齡 置管位置置管位置 異位部位異位部位 后果后果 29 左側頭靜脈切開 同側頸內靜脈 立即拔除(bch) 20 右頸內靜脈穿刺 右胸腔 胸腔積液 43 右鎖骨下靜脈穿刺 同側頸內靜脈 靜脈炎 52 右鎖骨下靜脈穿刺 下腔靜脈 無癥狀 51 右鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 心律失常 28 右鎖骨下靜脈穿刺 右心腔 一過性心慌 48 左鎖骨下靜脈穿刺 右心

9、腔 心率持續(xù)達140bpm 30 右頸外靜脈穿刺 右心腔 心律失常 41 右鎖骨下靜脈穿刺 同側鎖骨下靜脈 靜脈炎 56 右鎖骨下靜脈穿刺 縱隔 縱隔積液 55 右鎖骨下靜脈穿刺 對側鎖骨下靜脈 靜脈炎劉明生，尹路：腸外與腸內營養(yǎng)(yngyng)，1995；2（3）：191第十八頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheterrelated sepsis （CRC），比較嚴重，應及時處理發(fā)生率一般報告2%3%1972年，美國(mi u)疾病控制中心報告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 報告

10、11%，Sitzmann 報告 5.7%近年約為1%3%第十九頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.診斷條件診斷條件TPN 支持期間發(fā)生，無其他病因，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，拔管后癥狀(zhngzhung)減輕或消退。導管尖端和血培養(yǎng)結果一致第二十頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.微生物來源營養(yǎng)液污染置管和配液過程中污染外源侵入皮膚、竇道、裂隙(li x)輸液管接頭病人感染腸外瘺、重癥胰腺炎6.5%短腸、炎性腸病1.1%腸源性第二十一頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.菌種菌種 Mershon（1986）：白色(bis)念珠菌占 50%Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2%Kurk

11、chubsche （1992）：與腸道菌種相一致與已有的感染菌種一致（如膿腫）鑒別診斷鑒別診斷必須注意排除切口、肺、尿路、腹腔內等處感染排除營養(yǎng)液的熱原與過敏反應第二十二頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.癥狀特點癥狀特點(tdin)(tdin)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，T 39oC ，寒戰(zhàn)1次/4-8h未拔管時發(fā)熱與寒戰(zhàn)持續(xù)發(fā)作拔除導管后8-12h消退也有少數(shù)長時間低熱處理處理拔除導管拔管前從導管抽血、管端、外周靜脈血和營養(yǎng)液細菌營養(yǎng)，包括霉菌和普通細菌普通輸液必要時應用抗生素第二十三頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.據統(tǒng)計，TPN期間發(fā)熱初步考慮CRS，經拔管等處理，證實與導管有關的感染僅占所有病例的1/4近年來

12、有作者提出(t ch)導管感染時采用抗生素治療而保留導管再次插管應在癥狀消退24-48h后進行第二十四頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.預防措施預防措施針對皮膚從導管入口出侵入： 皮下隧道10cm；滌綸套導管；碘伏敷料覆蓋； 每日局部換藥護理針對營養(yǎng)液及輸液管道：嚴格檢查，無菌配液裝置及操作，終末濾器的應用，營養(yǎng)大袋的應用：減少操作、不入空氣、不利細菌生長針對環(huán)境：定期消毒滅菌處理針對體內感染灶：及時發(fā)現(xiàn)和治療(zhlio)針對腸源性細菌移居：谷氨酰胺的應用盡早恢復腸道營養(yǎng)第二十五頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.Stotter（1987）：接頭處用消毒敷料保護，每一導管感染期間從 49d 375d，

13、感染發(fā)生率由39%8%朱念庭（1988）：比較加或不加碘伏的敷料覆蓋孔口處，細菌(xjn)培養(yǎng)陽性率為2.6%（8/306）vs 15%（50/328）第二十六頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.中心靜脈營養(yǎng)引起的導管性敗血癥中心靜脈營養(yǎng)引起的導管性敗血癥分析外科 39例CRS，最常見病原體是金葡菌，15.1%；革蘭陽性球菌，41.5%； GNB，45.3%；真菌，17%；雙重菌，23.1%CRS分為原發(fā)性和繼發(fā)性革蘭陽性球菌對去甲萬古(wn )霉菌的敏感率90.9%，革蘭陰性桿菌對阿米卡星和頭孢他啶的敏感率分別為54.2%和52.1%，因此可作首選治療吳海福等：腸外與腸內營養(yǎng)(yngyng)，19

14、99；6（1）：19第二十七頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.中心靜脈插管相關性感染中心靜脈插管相關性感染475根導管中有11根（2.32%）發(fā)生CRS，主要致病菌有表葡，不動桿菌和真菌通過CVC旁路或三通輸液、給藥是造成 CRS的主要因素體內(t ni)感染灶、胸腹壁清潔程度和免疫功能狀況與CRS密切相關真菌性CRS需行抗真菌治療周華等：腸外與腸內營養(yǎng)(yngyng)，2000；7（1）：38第二十八頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.霉菌性中心靜脈導管膿毒癥霉菌性中心靜脈導管膿毒癥發(fā)生率：1054例中53例（5.03%）發(fā)生CRS，其中12例（22.64%）為霉菌性CRS，其中酵母菌9例，白色念珠菌

15、3例處理拔管氟康唑：首次0.4，再0.2/d，VD，連用3天對癥治療：降溫等結果：癥狀13天消退(xiotu)，重復血培養(yǎng)陰性倪元紅等：腸外與腸內營養(yǎng)(yngyng)，1998；5（1）：32第二十九頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖： 高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖氨基酸： 血漿(xujing)AA譜不平衡 高氨血癥脂肪： EFAD 肉毒堿缺乏 脂肪超載電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第三十頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.糖代謝紊亂糖代謝紊亂高血糖癥高糖高滲性非酮性昏迷（HHNC）正常人能耐受(nai shu)0.5g/kg的葡萄糖量，經適應后可增加

16、至1.25g/kg在疾病時，特別是有嚴重應激時，糖耐量下降，就可能會出現(xiàn)高血糖，嚴重者可發(fā)生HHNC第三十一頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.TPNTPN時高血糖的原因時高血糖的原因葡萄糖輸入(shr)過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素 拮抗”狀態(tài)其他，包括胰高血糖素血癥、高皮質醇血癥、肝功能障礙等第三十二頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.高血糖的表現(xiàn)高血糖的表現(xiàn)血糖值明顯升高尿糖陽性高滲性利尿HHNCHHNC的特點的特點多發(fā)生(fshng)于應用TPN早期短期內大量輸入高滲液多見于耐糖情況差的病人第三十三頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.HHNCHHNC的表現(xiàn)的表現(xiàn)高糖、高滲、滲透性利尿，脫水

17、細胞外脫水細胞內脫水細胞內脫水可致胰島素分泌受抑制，高血糖進一步加重糖的有氧氧化障礙，呈無氧酵解，代酸，尤在感染等嚴重應激時更為明顯細胞內脫水，發(fā)生在中樞神經系統(tǒng)可引起昏迷(hnm)，甚至死亡，其病理損害有間質出血、神經元萎縮、毛細血管栓塞等第三十四頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.在TPN前，應檢查有無糖尿病或胰腺手術、疾病史葡萄糖供應必須有適應過程，逐步增加：一般從0.2-0.3g/kgh-1開始，不超過1.2g/kg應激病人應減少葡萄糖負荷：有作者認為不超過5mg/kgmin定期測血糖、尿糖：血糖從每日1次開始，穩(wěn)定(wndng)后每2-3天1次；尿糖開始為每4小時1次，穩(wěn)定(wndng)后

18、每日二次下列情況減少糖量，或加用胰島素，或用脂肪供給部分熱量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、手術、創(chuàng)傷等應激時預防措施預防措施第三十五頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.HHNCHHNC的治療的治療(zhlio)(zhlio)重點重點快輸?shù)蜐B或等滲液，250ml/h，頭8小時內可輸入5000-8000ml糾酸：1.4%碳酸氫納，既補充納，又糾正酸中毒補鉀：視血鉀測定結果予以補充降血糖：應用胰島素但應穩(wěn)定降低糖加強監(jiān)測：血糖、尿糖、電解質、血氣、血漿滲透壓第三十六頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥. 低血糖癥低血糖癥 在TPN開始后，由于輸入外源性葡萄糖，內源性胰島素分泌迅速增加

19、。停輸糖后6-24小時內胰島素濃度逐漸下降。故TPN停止，血糖驟降，而胰島素水平(shupng)仍較高時，可發(fā)生低血糖 預防預防 住院病人應采取持續(xù)輸入法，停止 TPN，應逐漸減量，經周圍靜脈輸液過渡第三十七頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.表現(xiàn)表現(xiàn)多在停止TPN15-30分鐘后可有口唇、四肢麻木，后枕部頭痛(tutng)，皮膚濕冷，口渴、頭暈、心率加快，血壓下降；嚴重者可發(fā)生抽搐，中樞神經系統(tǒng)損傷，甚至死亡血糖明顯減低第三十八頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.氨基酸代謝紊亂氨基酸代謝紊亂血漿氨基酸不平衡血漿氨基酸不平衡正常成人(chng rn)氨基酸譜有一定的范圍，但TPN時，特別是在時間較長時，可

20、致 AA譜不正常原因原因氨基酸配方不平衡不同的疾病狀態(tài)不同的機能需要第三十九頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.處理處理加強監(jiān)測，如血漿AA譜，肌肉氨基酸譜等不同病人應選用不同的氨基酸配方(pi fng)不同的疾病也應選擇特殊氨基酸配方不同病人、疾病時，TPN支持時間長短對AA譜的影響及其意義，以及如何進一步調整，有待進一步探討第四十頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.高氨血癥高氨血癥原因原因水解蛋白液含游離氨較高；結晶AA液含氨低既往成人易發(fā)生；現(xiàn)在嬰幼兒仍可發(fā)生AA溶液輸入過快容易發(fā)生精AA不足，將氨轉成尿素Kreb循環(huán)受影響，可致其發(fā)生嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染時也可發(fā)生防治防治監(jiān)測血氨必要(

21、byo)時應用精氨酸鹽或谷氨酸鹽第四十一頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏癥（EFAD）必需脂肪酸（EFA）亞油酸18碳二烯酸（9，12）亞麻酸18碳三烯酸（9，12，15）花生四烯酸20碳四烯酸（5，8，11，14）20碳五烯酸、22碳六烯酸等需要量一般(ybn)成人亞油酸：25-100mg/kg短腸亞油酸：25g/d第四十二頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.EFAD表現(xiàn)眼內壓下降，F(xiàn)reund（1987）認為最先出現(xiàn)(chxin)面、胸部、皮膚濕疹，孔祥瑞等認為最突出其他，如腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫屑、脫發(fā)、毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲等第四十三頁，共七十頁。腸外營

22、養(yǎng)并發(fā)癥.實驗室檢查實驗室檢查膽固醇下降，血小板減少，紅細胞脆性改變，棕櫚酸增加，還可直接檢查EFA防治防治輸注脂肪乳劑；10%Intralipid含亞油酸5.2%，亞麻酸0.8%口服(kuf)或外搽玉米油、紅花油等補充VitE、B6能增加亞麻酸生理功能第四十四頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.肉毒堿缺乏肉毒堿缺乏TPN20-40天內可在正常范圍，以后有下降(xijing)，引起肉毒堿脂化酶缺乏，而致長鏈脂肪進入線粒體內代謝障礙，引起脂肪肝、脂肪肌、生酮功能障礙甚至引起神經損害，產生癥狀第四十五頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.肉毒堿的生物學特性及臨床應用肉毒堿的生物學特性及臨床應用一種相對(xing

23、du)必要營養(yǎng)素可由賴氨酸和蛋氨酸生物合成無毒在脂質代謝中起重要作用對某些疾病有治療作用需要量和供給量尚未確定可能的肉毒堿缺乏或不足孟銘倫，趙大海(d hi)：中國臨床營養(yǎng)臨床，1999；7（4）：178第四十六頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.肉毒堿的生化肉毒堿的生化(shn(shn hu) hu)作用作用促進脂肪酸的 氧化提高ATP的含量降低血液和組織中游離脂肪酸含量降低血液和組織中甘油三酯含量提高血漿中高密度脂蛋白的含量第四十七頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.左旋肉堿對短期全腸外營養(yǎng)支持病人血脂代謝的影響 腹部擇期手術后腸外營養(yǎng)病人48例，分為應用肉堿組和對照組，實驗組每日晨應用希臘(x l)

24、DEMOS.A.公司生產的左旋肉堿3g，iv，時間1周，觀察血清膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白，但結果顯示，組內前后和組間比較均無顯著差異陳思(chn s)曾等：腸外與腸內營養(yǎng)，1998：5（4）：225第四十八頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.高脂血癥高脂血癥 輸入脂肪過快或過多，可引起發(fā)熱、胃腸粘膜損傷、微循環(huán)淤滯(yzh)、血小板聚集、溶血等，也稱為脂肪超載（超負荷）綜合癥。嚴重者可致脂肪栓塞，尤其見于脂乳質量差或脂乳穩(wěn)定性遭受破壞時第四十九頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.電解質紊亂電解質紊亂(wnlun)(wnlun)低鉀輸糖，轉入細胞內（40mmol/1000kcal，3mmol/1gN）

25、高代謝，消耗利尿，排出補充不足低磷轉入細胞內：輸糖（20 mmol/1000kcal），堿中毒，GNB菌血癥腎清除 補充不足第五十頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.低鎂嚴重營養(yǎng)不良滲透性利尿(l nio)無補充或不足疾病消耗：消化道瘺 重癥胰腺炎 腎病藥物：利尿劑、氨基甙類抗生素等其他電解質紊亂：高鈣、低磷第五十一頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.代謝性酸中毒代謝性酸中毒可能可能(knng)(knng)原因原因營養(yǎng)液中有可滴定酸（TA）陽離子AA（精、賴、組）、含硫AA（蛋、半胱）代謝后產酸以鹽酸鹽形式配制AA，如賴AA等，導致高氯性代酸感染等應激、缺氧時處理處理病因治療血氣分析監(jiān)測補充5%碳酸氫鈉第

26、五十二頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.臟器并發(fā)癥臟器并發(fā)癥 一類主要(zhyo)以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制 第五十三頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.淤膽和肝膽功能淤膽和肝膽功能(gngnng)(gngnng)異常異常在TPN應用過程中，可出現(xiàn)淤膽和肝膽功能異常，表現(xiàn)為AKP、r-GT、SGPT、膽紅素增加，膽囊脹大，膽泥形成、膽囊炎癥、結石等，TPN停止后這些表現(xiàn)可逐步消退1971年首先由Peden報告，逐步為人們重視發(fā)生率8.6-84%，隨觀察對象、疾病、時間、方法等不同而不等第五十四頁，共七十頁。腸外營

27、養(yǎng)并發(fā)癥.Cholestasis of TPNTPN淤膽指標臨床：尿膽紅素升高，糞便淺色或無膽紅素，黃疸生理：膽汁流下降組織病理：肝細胞膽色素沉著，膽栓形成，膽管增生，嚴重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化臨床化學：血清(xuqng)膽汁酸濃度升高，膽紅素升高，AKP、r-GT、5-核苷酸酶及亮氨基肽酶升高Lirussi F : Gastroenterology ,1989;96:493第五十五頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.病因病因禁食營養(yǎng)液成分(chng fn)不適當：糖、脂肪、氨基酸、維生素等感染回腸疾病早產及低出生體重其他，如血漿白蛋白低等第五十六頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.病理基礎病理基礎淤

28、膽淤膽膽汁排空能力減弱膽道內壓力上升肝細胞泌膽功能不正常，膽汁酸腸肝循環(huán)障礙(zhng i)胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂第五十七頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.監(jiān)測監(jiān)測(jin c)(jin c) 肝膽(gndn)B超 肝功能檢查 臨床體征第五十八頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.預防預防(yfng)(yfng) 減少非蛋白的熱量 抗生素 促進膽囊排空及胃腸道正常功能活動 循環(huán)(xnhun)輸入法 肝前輸注途徑的探索 預防性膽囊切除術第五十九頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.治療治療盡早(jn zo)終止TPN：設法開展EN藥物：思美泰手術：引流術/切除術第六十頁，共七十頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥.S-腺苷-L-蛋氨酸治療全腸外營養(yǎng)所致淤膽的臨床研究 對8例應用TPN4周、發(fā)生膽汁淤積的病人，給予(jy) TPN 支持的同時，應用思美泰500mg，2次/d，VD，4周后血清膽紅素、r-GT、AKP、SGPT、SGOT明顯降低，肝穿刺活檢示肝細胞淤膽及門管區(qū)炎癥減輕，膽小管內膽栓溶解王少華等：腸外與腸內營