膀胱癌診斷治療指南wj

1、泌尿外科泌尿外科膀胱癌診斷治療指南l泌尿系最常見的腫瘤泌尿系最常見的腫瘤l病因：病因：1.遺傳，遺傳，2.環(huán)境、職業(yè)，環(huán)境、職業(yè)， 3.代謝紊亂，代謝紊亂，4.慢性疾病慢性疾病 l特點(diǎn)：多中心性特點(diǎn)：多中心性 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 伴腎盂、輸尿管、尿道同一上皮伴腎盂、輸尿管、尿道同一上皮類型的腫瘤類型的腫瘤 流行病學(xué)流行病學(xué) 在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家。我國部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。 膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，

2、并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。l膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2-4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比25,26。另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的。l尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)

3、達(dá)15%-50%。致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W 移行細(xì)胞乳頭狀瘤移行細(xì)胞乳頭狀瘤上皮性腫瘤上皮性腫瘤 鱗癌鱗癌 腺癌腺癌 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌非上皮性腫瘤非上皮性腫瘤 癌肉瘤癌肉瘤 嬰幼兒好發(fā)嬰幼兒好發(fā) （少見）（少見） 混合型癌混合型癌 轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統(tǒng)膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統(tǒng)WHO1973分級分級 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌1級，分化良好級，分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌2級，中度分化級，中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌3級，分化不良級，分化不良WHO2004分級分級 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 低度惡性傾向尿

4、路上皮乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤 乳頭狀尿路上皮癌，低分級乳頭狀尿路上皮癌，低分級 乳頭狀尿路上皮癌，高分級乳頭狀尿路上皮癌，高分級膀胱癌組織學(xué)分級膀胱癌組織學(xué)分級Tis 原位癌原位癌Ta 乳頭狀無浸潤乳頭狀無浸潤T1 浸潤固有層浸潤固有層T2 浸潤淺肌層浸潤淺肌層T3 浸潤深肌層浸潤深肌層T4 浸潤周圍組織浸潤周圍組織膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期l膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以

5、區(qū)別。lT (原發(fā)腫瘤)l Tx 原發(fā)腫瘤無法評估l T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)l Ta 非浸潤性乳頭狀癌l Tis 原位癌l T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織l T2 腫瘤侵犯肌層l T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半)l T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側(cè)半)l T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織l T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織l T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外腫塊)l T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁l T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道l T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期lN (區(qū)域淋巴結(jié))lNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估l

6、N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lN1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lN2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lN3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l lM (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)lMx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估lM0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移lM1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期級級 分化良好分化良好 低惡性度低惡性度 G G1 1-G-G2 2級級 分化不良分化不良 中惡性度中惡性度 G G3 3-G-G4 4 級級 分化差分化差 高惡性度高惡性度 G G5 5膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期l1.組織類型：上皮性腫瘤占組織類型：上皮性腫瘤占95以上。以上

7、。 移行上皮細(xì)胞癌，約占移行上皮細(xì)胞癌，約占90， 鱗癌占鱗癌占7%，腺癌占，腺癌占2，未分化型占，未分化型占1 肉瘤罕見。肉瘤罕見。l2.分化程度：分化程度：I、II、III，與惡性程度的關(guān)系與惡性程度的關(guān)系l3.生長方式：原位癌生長方式：原位癌 Tis（Tumor in situ）35 乳頭狀癌乳頭狀癌70 浸潤性癌浸潤性癌 25膀胱腫瘤病理膀胱腫瘤病理膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱腫瘤病理膀胱腫瘤病理l4.浸潤深度：腫瘤分期（浸潤深度：腫瘤分期（T）和病理分期（和病理分期（P）l TNM分期：分期：Tis原位原位 Ta乳頭狀無浸潤乳頭狀無浸潤 T1限于固有層內(nèi)限于固有層內(nèi) T2

8、淺肌層淺肌層 T3深肌層或穿透全層深肌層或穿透全層 T4侵犯鄰近組織侵犯鄰近組織l 腫瘤擴(kuò)散：腫瘤擴(kuò)散：1. 向深部浸潤向深部浸潤 2淋巴轉(zhuǎn)移：常見淋巴轉(zhuǎn)移：常見 3血行轉(zhuǎn)移：晚期血行轉(zhuǎn)移：晚期 預(yù)后主要與分級、浸潤深度關(guān)系密切預(yù)后主要與分級、浸潤深度關(guān)系密切 膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱腫瘤擴(kuò)散膀胱腫瘤擴(kuò)散膀胱癌侵犯膀胱壁和周圍組織方式膀胱癌侵犯膀胱壁和周圍組織方式l包裹性浸潤包裹性浸潤70l孤立的凸出式浸潤孤立的凸出式浸潤271.沿肌肉內(nèi)淋巴管擴(kuò)散，最重要，沿肌肉內(nèi)淋巴管擴(kuò)散，最重要，3，腫瘤復(fù)發(fā)的重，腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因要原因膀胱癌病理分期圖膀胱癌病理分期圖l1. 年齡年齡50

9、70歲，男：女為歲，男：女為4：ll2. 典型的癥狀：無痛性全程肉眼血尿典型的癥狀：無痛性全程肉眼血尿 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作l3.偶有膀胱刺激癥、排尿困難、下腹包塊偶有膀胱刺激癥、排尿困難、下腹包塊膀胱癌臨床表現(xiàn)膀胱癌臨床表現(xiàn)l1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l2脫落細(xì)胞學(xué)檢查脫落細(xì)胞學(xué)檢查l3膀胱鏡檢及活檢膀胱鏡檢及活檢l4X線造影線造影l(fā)5 B超、超、CT，MRI對分期有幫助對分期有幫助l6膀胱腫瘤的膀胱腫瘤的ABO（H）抗原，抗原，BTAl 流式細(xì)胞計(jì)檢查，了解腫瘤的生物學(xué)特性流式細(xì)胞計(jì)檢查，了解腫瘤的生物學(xué)特性l7. 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR) l8. 熒光膀胱鏡檢查熒光膀胱鏡

10、檢查l9. 二次經(jīng)尿道電切術(shù)（二次經(jīng)尿道電切術(shù)（ReTUR) 2-6周周膀胱癌診斷膀胱癌診斷膀胱癌膀胱癌Tis膀胱癌膀胱癌Ta-Ta-1膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱癌膀胱癌T T4膀胱癌膀胱癌T T2-3膀胱癌臨床分類分期膀胱癌臨床分類分期膀胱癌鏡下所見膀胱癌鏡下所見膀胱癌（膀胱癌（IVP）膀胱癌（膀胱癌（CT）膀胱癌（膀胱癌（B超）超）膀胱癌（大體標(biāo)本）膀胱癌（大體標(biāo)本）l以手術(shù)治療為主，輔以化療及放療以手術(shù)治療為主，輔以化療及放療l（一）淺表腫瘤（一）淺表腫瘤（Tis，Ta，T1）l 1TURBT、經(jīng)尿道激光（需術(shù)前活檢）、經(jīng)尿道激光（需術(shù)前活檢）十膀胱灌注十膀胱灌注l 2全膀

11、胱切除術(shù)（多發(fā)、癌旁全膀胱切除術(shù)（多發(fā)、癌旁Tis、 Tis G3）l（二）浸潤性膀胱腫瘤（二）浸潤性膀胱腫瘤（T2，T3，T4）l 1膀胱部分切除膀胱灌注膀胱部分切除膀胱灌注l 2全膀胱切除術(shù)尿流改道全膀胱切除術(shù)尿流改道 l 3. 姑息性手術(shù)：輸尿管皮膚造口姑息性手術(shù)：輸尿管皮膚造口治療治療l1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要術(shù)是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。治療手段。l2. 對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療。行單劑即刻膀胱灌注化療。l3. 對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后

12、單對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。維持灌注治療。l4. 對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀膀胱灌注治療（至少維持胱灌注治療（至少維持1年）。年）。l5膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、（如腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、 Tis和和T1G3腫瘤經(jīng)腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術(shù)。膀胱切除

13、術(shù)。非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療TURBt 術(shù)術(shù) (經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)) 良性腫瘤，直經(jīng)良性腫瘤，直經(jīng)5 5cmcm、不需輸尿管膀胱再植，術(shù)后無需不需輸尿管膀胱再植，術(shù)后無需綜合治療。綜合治療。 T T1 1/G/G3 3淺表膀胱移行細(xì)胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般淺表膀胱移行細(xì)胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般1 1cmcm。 低危淺表膀胱移行細(xì)胞癌（低危淺表膀胱移行細(xì)胞癌（T T1 1/G/G2 2）合并前列腺肥大。合并前列腺肥大。 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)T T1 1/G/G3 3，但臨床分期未見升高。但臨床分期未見升高。

14、 初次診治的原位癌。初次診治的原位癌。 膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療TURBt 術(shù)術(shù) (經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù))腫瘤大小不是決定能否選擇經(jīng)尿道腫瘤大小不是決定能否選擇經(jīng)尿道切除的關(guān)鍵切除的關(guān)鍵，而取決于是否有蒂，而取決于是否有蒂，瘤體基底的寬窄和浸潤深淺程度。瘤體基底的寬窄和浸潤深淺程度。 膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤部分切除術(shù)膀胱腫瘤部分切除術(shù)TURBt 術(shù)術(shù)后短期頻繁復(fù)發(fā)或期、級升高。后短期頻繁復(fù)發(fā)或期、級升高。 原位癌復(fù)發(fā)但無肌浸潤原位癌復(fù)發(fā)但無肌浸潤。初發(fā)初發(fā)T T1 1/G/G3 3 。膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤部分切除術(shù)膀胱腫瘤部分切

15、除術(shù)將擬切的膀胱全層游離，連同癌將擬切的膀胱全層游離，連同癌腫周圍腫周圍2 2cmcm膀胱壁和腹膜外脂肪切膀胱壁和腹膜外脂肪切除。輸尿管口在切除區(qū)時(shí)將輸尿除。輸尿管口在切除區(qū)時(shí)將輸尿管口切除并另行輸尿管管口切除并另行輸尿管- -膀胱再吻膀胱再吻合術(shù)。合術(shù)。膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤部分切除術(shù)膀胱腫瘤部分切除術(shù)輸尿管輸尿管- -膀胱再吻合膀胱再吻合膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)初發(fā)初發(fā)T T1 1/G/G3 3伴浸潤性原位癌伴浸潤性原位癌。彌漫性原位癌（須先彌漫性原位癌（須先BCGBCG膀胱灌注，再根治）。膀胱灌注，再根治）。復(fù)發(fā)原位癌伴肌浸潤

16、復(fù)發(fā)原位癌伴肌浸潤。三角區(qū)或膀胱頸的多灶性原位癌。三角區(qū)或膀胱頸的多灶性原位癌。鱗癌，腺癌。鱗癌，腺癌。 肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l（一）根治性膀胱切除術(shù)l根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。淋巴結(jié)清掃范圍可根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l（一）根治性膀胱切除術(shù)l根治性膀胱切除術(shù)的指征 根治

17、性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征為T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌4，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術(shù)無法控制的廣泛乳頭狀病變等；挽救性膀胱全切除術(shù)的指征包括非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。 肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l根治性膀胱切除術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)根治性膀胱切除術(shù)的相關(guān)事項(xiàng) 根根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括：治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包并行盆腔淋巴結(jié)清掃

18、術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件。附件。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l近年來有研究對男性是否應(yīng)將前列近年來有研究對男性是否應(yīng)將前列腺完整切除，女性是否應(yīng)切除陰道腺完整切除，女性是否應(yīng)切除陰道及尿道提出疑問。如果手術(shù)尿道切及尿道提出疑問。如果手術(shù)尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需考膀胱頸部或男性前列腺部，則需考慮施行全尿道切除。慮施行全尿道切除。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l2國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸

19、、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。亦有原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。亦有報(bào)道術(shù)中尿道遠(yuǎn)端切緣送快速病理報(bào)道術(shù)中尿道遠(yuǎn)端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時(shí)行尿道切除術(shù)。對于性是否需同時(shí)行尿道切除術(shù)。對于性功能正常的年齡較輕男性患者，保功能正常的年齡較輕男性患者，保留性神經(jīng)和精囊的手術(shù)可以使半數(shù)留性神經(jīng)和精囊的手術(shù)可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術(shù)以上患者的性功能不受影響，但術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，并且患者的長期轉(zhuǎn)后需嚴(yán)密隨訪，并且患者的長期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步證實(shí)。歸有待進(jìn)一步證實(shí)。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層

20、浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快的特點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間并不明顯優(yōu)快的特點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間并不明顯優(yōu)于開放性手術(shù)，而且腹腔鏡手術(shù)對于開放性手術(shù)，而且腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的操作技巧要求較高。近來機(jī)術(shù)者的操作技巧要求較高。近來機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)可以使手術(shù)更精確和迅速，并減術(shù)可以使手術(shù)更精確和迅速，并減少出血量。少出血量。肌層浸潤性膀胱癌

21、的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息。目前主要為預(yù)后判斷提供重要的信息。目前主要有局部淋巴結(jié)清掃，常規(guī)淋巴結(jié)清掃和有局部淋巴結(jié)清掃，常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三種。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三種。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l局部淋巴結(jié)清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及局部淋巴結(jié)清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織；脂肪組織；肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍是：主動脈分叉擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍是：主動脈分叉和髂總血管（近端），股生殖神經(jīng)（外和髂總血管（近端），

22、股生殖神經(jīng)（外側(cè)），旋髂靜脈和側(cè)），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)（遠(yuǎn)淋巴結(jié)（遠(yuǎn)端），髂內(nèi)血管（后側(cè)），包括腹主動端），髂內(nèi)血管（后側(cè)），包括腹主動脈遠(yuǎn)端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩脈遠(yuǎn)端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，清掃范圍向側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，清掃范圍向上甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動脈水平；上甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動脈水平；肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍達(dá)髂總血管分叉常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍達(dá)髂總血管分叉水平，其余與擴(kuò)大清掃范圍相同；淋巴水平，其余與擴(kuò)大清掃范圍相同；淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)清除結(jié)清掃術(shù)應(yīng)清除15個(gè)以上淋巴結(jié)。個(gè)以上淋巴結(jié)

23、。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對患者有益，有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對患者有益，可以提高術(shù)后的可以提高術(shù)后的5年生存率。陽性淋巴年生存率。陽性淋巴結(jié)占術(shù)中切除淋巴結(jié)的比例（淋巴結(jié)密結(jié)占術(shù)中切除淋巴結(jié)的比例（淋巴結(jié)密度）可能是淋巴結(jié)陽性高危患者的重要度）可能是淋巴結(jié)陽性高?；颊叩闹匾A(yù)后指標(biāo)之一。預(yù)后指標(biāo)之一。膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)切除范圍：全膀胱，前列腺、精囊和男性尿道在內(nèi)切除范圍：全膀胱，前列腺、精囊和男性尿道在內(nèi) 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍： 上界上界- -髂總動脈分叉。髂總動脈分叉。 外側(cè)界外

24、側(cè)界- -髂外動脈。髂外動脈。 下界下界- -旋髂血管。旋髂血管。 內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界- -膀胱壁。膀胱壁。 主要清掃閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)主要清掃閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結(jié) 肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l（二）保留膀胱治療（二）保留膀胱治療l對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。鑒于浸潤性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，鑒于浸潤性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過細(xì)致選考慮

25、施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行綜合評估，擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。訪。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l（二）保留膀胱治療（二）保留膀胱治療l浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）和膀胱）和膀胱部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通

26、過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學(xué)道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學(xué)者認(rèn)為對于者認(rèn)為對于T2期患者，初次期患者，初次TUR-BT術(shù)后術(shù)后46周內(nèi)再次行周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。有助于保全膀胱。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療l（二）保留膀

27、胱治療（二）保留膀胱治療l由于單一的治療無法達(dá)到理想的保留膀胱的由于單一的治療無法達(dá)到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療方案的選擇指征必須嚴(yán)格控制，且患者必須方案的選擇指征必須嚴(yán)格控制，且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，果。有研究顯示，TURBT術(shù)后輔以順鉑類術(shù)后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達(dá)到以達(dá)到6080。但是期間患者必須接受。但是

28、期間患者必須接受嚴(yán)密的觀察，并及時(shí)的調(diào)整治療方案。嚴(yán)密的觀察，并及時(shí)的調(diào)整治療方案。肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)l1對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。l2如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術(shù)尿道切緣陽性時(shí)，應(yīng)行全前列腺部，或手術(shù)尿道切緣陽性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。尿道切除術(shù)。l3特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密

29、切隨訪。膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)膀胱全切回腸膀胱術(shù)膀胱全切回腸膀胱術(shù)( (BrickerBricker術(shù)術(shù)) ) 主要手術(shù)方式主要手術(shù)方式 適于：膀胱多發(fā)性腫瘤適于：膀胱多發(fā)性腫瘤 三角區(qū)及頸部腫瘤三角區(qū)及頸部腫瘤 多次手術(shù)復(fù)發(fā)的腫瘤多次手術(shù)復(fù)發(fā)的腫瘤 膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱癌的手術(shù)治療膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)膀胱全切腹膜后輸尿管型吻合腹壁皮膚造口術(shù)膀胱全切腹膜后輸尿管型吻合腹壁皮膚造口術(shù) 膀胱全切乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)膀胱全切乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù) 直腸膀

30、胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù) 直腸乙狀結(jié)腸會陰部造口術(shù)直腸乙狀結(jié)腸會陰部造口術(shù)膀胱癌圍手術(shù)期治療膀胱癌圍手術(shù)期治療非肌層浸潤性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)非肌層浸潤性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后用膀胱灌注尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)。肌層浸潤性尿路上皮癌治療預(yù)防復(fù)發(fā)。肌層浸潤性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術(shù)治療，有些患者可以采用膀胱部分除術(shù)治療，有些患者可以采用膀胱部分切除術(shù)治療。切除術(shù)治療。膀胱癌圍手術(shù)期治療膀胱癌圍手術(shù)期治療術(shù)后化療：術(shù)后化療： 膀胱內(nèi)藥物灌注（適于保留膀胱手術(shù)）膀胱內(nèi)藥物灌

31、注（適于保留膀胱手術(shù)）化學(xué)藥物：化學(xué)藥物：絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹堿絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹堿 免疫誘導(dǎo)劑：免疫誘導(dǎo)劑：BCG IFN BCG IFN 單克隆偶聯(lián)抗體單克隆偶聯(lián)抗體 藥物灌注每周一次，每個(gè)療程藥物灌注每周一次，每個(gè)療程68次，以后每月灌注次，以后每月灌注1次維持次維持12年年 膀胱癌圍手術(shù)期治療膀胱癌圍手術(shù)期治療肌層浸潤性尿路上皮癌患者也可先進(jìn)行新輔肌層浸潤性尿路上皮癌患者也可先進(jìn)行新輔助化療助化療+手術(shù)治療的方法。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以手術(shù)治療的方法。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以化療為主，常用的化療方案有化療為主，常用的化療方案有M-VAP（甲氨（甲氨蝶呤蝶呤+長春花堿長春花堿

32、+阿霉素阿霉素+順鉑）和順鉑）和GC（吉（吉西他濱西他濱+順鉑）及順鉑）及MVP（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤+長春花長春花堿堿+順鉑）方案，化療的有效率為順鉑）方案，化療的有效率為40%65%。 膀胱癌的放療膀胱癌的放療 肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身?xiàng)l件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手條件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手術(shù)已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時(shí)，術(shù)已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時(shí)，可選用膀胱放射治療或化療放射治療。但對于可選用膀胱

33、放射治療或化療放射治療。但對于肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術(shù)于根治性膀胱切除術(shù) 。1.根治性放療根治性放療2.輔助性放療輔助性放療3.姑息性放療姑息性放療保留膀胱的治療策略保留膀胱的治療策略主要針對主要針對T2和和T3a的尿路上皮癌患者。方法包括的尿路上皮癌患者。方法包括單純經(jīng)尿道電切手術(shù)、經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合化療、單純經(jīng)尿道電切手術(shù)、經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合化療、經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合放療、聯(lián)合放化療。經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合放療、聯(lián)合放化療。（1）單純經(jīng)尿道電切手術(shù)）單純經(jīng)尿道電切手術(shù)（2）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合外放射治療）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)

34、合外放射治療（3）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合化療）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合化療（4）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合放、化療）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合放、化療（5）化療聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)）化療聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)要點(diǎn)要點(diǎn)1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療?；熀头暖熤饕鳛榘螂装┑妮o助性治療。2全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3. 肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。4. 肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前不建議進(jìn)行新輔助放療肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前不建議進(jìn)行新輔助放療5化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和方案和MVAC方案為一線化療方案。方案為