2022年區(qū)域性門脈高壓概要

1、 病例病例(bngl)討論討論 帶教老師帶教老師(losh)(losh)：史燕：史燕妹妹組組 員：呂得梅員：呂得梅 丁湫瑾丁湫瑾 莊琳莊琳 第一頁，共三十七頁?；颊呋颊?hunzh)基本信息基本信息姓名姓名: 周繼平周繼平 出生地：云南省麗江市出生地：云南省麗江市性別性別: 男男 職業(yè)：汽車修理工職業(yè)：汽車修理工年齡年齡: 36歲歲 入院時間：入院時間：2016-11-02民族民族: 土族土族 記錄時間：記錄時間：2016-11-02婚姻婚姻: 已婚已婚 病史陳述者：患者本人病史陳述者：患者本人 第二頁，共三十七頁。 現(xiàn)病史：患者自訴1月來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性疼痛，進食后疼痛加重

2、，可耐受。無反酸、噯氣，無腹瀉、黑便，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。在外院治療，給予“鋁鎂加混懸液及埃索美拉唑”口服，疼痛可暫時緩解，但進食后再次發(fā)作。為進一步診治收入我院。病程中精神、睡眠可，飲食差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。：腹痛：腹痛1010年余，加重年余，加重2 2月。月。第三頁，共三十七頁。 現(xiàn)病史：患者自訴1月來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性疼痛，進食后疼痛加重，可耐受。無反酸、噯氣，無腹瀉、黑便，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。在外院治療，給予“鋁鎂加混懸液及埃索美拉唑”口服，疼痛可暫時緩解，但進食后再次發(fā)作。為進一步診治收入我院。病程中精神、睡眠可，飲食差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。：患

3、者患者10余年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)余年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)左上腹持續(xù)性隱痛左上腹持續(xù)性隱痛，向后背放向后背放射射，疼痛與飲食及體位無關(guān)，疼痛與飲食及體位無關(guān)，伴惡心、嘔吐伴惡心、嘔吐，嘔吐物量少，為非，嘔吐物量少，為非噴射樣、非咖啡樣胃內(nèi)容噴射樣、非咖啡樣胃內(nèi)容(nirng)物，物，伴腹瀉伴腹瀉，量少，量少，3-4次次/天，黃色天，黃色水樣便，水樣便，有泡沫有泡沫，無粘血便，腹瀉后腹痛稍有緩解，無腹脹、反，無粘血便，腹瀉后腹痛稍有緩解，無腹脹、反酸酸、呃逆、呃逆，無畏寒、發(fā)熱，反復(fù)于外院就診考慮為，無畏寒、發(fā)熱，反復(fù)于外院就診考慮為“急性復(fù)發(fā)性胰急性復(fù)發(fā)性胰腺炎腺炎”每次予以治療后（具體不詳）

4、，癥狀緩解，每次予以治療后（具體不詳），癥狀緩解，10年間年間已已發(fā)作發(fā)作20余次余次，近，近2月以來，上述癥狀再次發(fā)作，于攀鋼總醫(yī)院就診查腹部月以來，上述癥狀再次發(fā)作，于攀鋼總醫(yī)院就診查腹部CT示示：1、急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出。、急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出。2、考慮肝硬化、脾大。、考慮肝硬化、脾大。3、賁門胃底靜脈及脾門區(qū)靜脈曲張，曲張靜脈達胃黏膜賁門胃底靜脈及脾門區(qū)靜脈曲張，曲張靜脈達胃黏膜,給予對癥治療給予對癥治療（具體不詳），為進一步診治來我院就診，門診擬（具體不詳），為進一步診治來我院就診，門診擬“腹痛查因腹痛查因”收入我科。發(fā)病以來，患者精神好，食欲好，小便正常，大便如收入我科

5、。發(fā)病以來，患者精神好，食欲好，小便正常，大便如上述，近期體重未見明顯下降。上述，近期體重未見明顯下降。第四頁，共三十七頁。既往史：既往史：高高甘油三脂血甘油三脂血癥癥6年年，規(guī)律服用非，規(guī)律服用非諾貝特降脂藥，諾貝特降脂藥，2型糖尿病型糖尿病8月月，平時規(guī)律應(yīng)，平時規(guī)律應(yīng)用達美康控制血糖。否認(rèn)高血壓、心臟病史用達美康控制血糖。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史。無外傷史。無輸血(sh xu)史。否認(rèn)藥物過敏史，對芒果過敏。預(yù)防接種史不詳。第五頁，共三十七頁。個人史個人史:生于云南省麗江市，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫生于云南省麗江市，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫

6、情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒(x d)史，史，無吸煙史無吸煙史，有飲酒史，飲酒有飲酒史，飲酒10年，年，間斷間斷飲酒，最大量飲酒，最大量250g，已戒，已戒10年。年。否認(rèn)冶游史。否認(rèn)冶游史。第六頁，共三十七頁。體格檢查體格檢查： T:36.5，P:93次次/分，分，R:19次次/分，分，BP:139/79mmHg。腹部平坦，對稱，無腹壁。腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，靜脈曲張，未

7、見胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，左上腹輕壓痛左上腹輕壓痛、無反跳痛，未觸及異常腫塊。肝、無反跳痛，未觸及異常腫塊。肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。膽囊未觸及，脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。膽囊未觸及，Murphy氏征陰性。腹部叩診氏征陰性。腹部叩診(ku zhn)：肝上界在右：肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，音陰性。腸鳴音正常，5次次/分。未聞及血管雜音分。未聞及血管雜音。第七頁，共三十七頁?；颊咂溆囿w格檢查患者其余體格檢查未及未及(wi j)明顯異常。明顯異常。第八頁，共三十七頁。輔助檢查：輔助檢查： 2016-0

8、9-05攀鋼集團總醫(yī)院腹部攀鋼集團總醫(yī)院腹部CT示：示：1、急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出。、急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出。2、考慮、考慮肝硬化、脾大。肝硬化、脾大。3、賁門胃底靜脈、賁門胃底靜脈(jngmi)及脾門區(qū)及脾門區(qū)靜脈靜脈(jngmi)曲張，曲張靜脈曲張，曲張靜脈(jngmi)達胃黏膜。達胃黏膜。 2016-11-01我院我院門診門診血細胞分析示：白血細胞分析示：白細胞細胞3.83*109/L，血紅蛋白，血紅蛋白158g/L，血小板，血小板181*109/L。 第九頁，共三十七頁。思考：思考：根據(jù)患者的病史、臨表及查體，根據(jù)患者的病史、臨表及查體，應(yīng)給患者行那些應(yīng)給患者行那些(nxi)相

9、關(guān)輔助檢查相關(guān)輔助檢查？第十頁，共三十七頁。入院后完善相關(guān)輔助檢查：入院后完善相關(guān)輔助檢查： 血細胞分析血細胞分析(fnx)：白細胞：白細胞 3.35 109/L；紅細胞；紅細胞 4.99 1012/L；血紅蛋白；血紅蛋白 142g/L；血小板；血小板 163109/L。 生化：甘油三脂生化：甘油三脂 6.85mm/L；葡萄糖；葡萄糖 12.67mmol/L。 饅頭餐（饅頭餐（0、1、2小時）：小時）：14.18mmol/L、18.23mmol/L、22.03mmol/L。 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：9.4%，果糖胺：，果糖胺：351umol/L。 第十一頁，共三十七頁。入院后完善相關(guān)輔助入

10、院后完善相關(guān)輔助(fzh)檢查：檢查： 肝功、凝血功能、甲功、腫瘤標(biāo)志物、肝炎肝功、凝血功能、甲功、腫瘤標(biāo)志物、肝炎(n yn)全套、二便常規(guī)、全套、二便常規(guī)、ANA譜、磷脂綜合征譜、磷脂綜合征相關(guān)抗體、免球蛋白、相關(guān)抗體、免球蛋白、ANCA等未見明顯異等未見明顯異常。常。 第十二頁，共三十七頁。第十三頁，共三十七頁。肝膽脾胰雙腎肝膽脾胰雙腎+膀胱膀胱(png gung)前列腺前列腺(經(jīng)腹經(jīng)腹)+門靜脈：門靜脈：1、脂肪肝聲像、脂肪肝聲像。2、副脾聲像、副脾聲像。3、膽、肝外膽管顯示段、胰、脾、雙腎、膀胱、前列腺、膽、肝外膽管顯示段、胰、脾、雙腎、膀胱、前列腺未見明顯異常聲像。未見明顯異常聲像

11、。4、門靜脈血流通暢，顯示段未見明顯異常聲像。、門靜脈血流通暢，顯示段未見明顯異常聲像。第十四頁，共三十七頁。第十五頁，共三十七頁。門靜脈、下腔靜脈、肝動靜脈門靜脈、下腔靜脈、肝動靜脈CT螺旋平掃螺旋平掃+增強：增強：1、中度脂肪肝。2、多考慮胰腺頭頸部慢性炎癥；脾靜脈遠端未見顯影，多考慮胰腺炎癥所致閉塞(bs)，區(qū)域性門脈高壓，側(cè)枝循環(huán)形成。3、脾臟增大。4、膽囊未見明顯異常。5、門靜脈、肝動靜脈、下腔靜脈CTA未見明顯異常。第十六頁，共三十七頁。第十七頁，共三十七頁。肝膽胰脾平掃肝膽胰脾平掃+膽胰管水成像：膽胰管水成像：1、胰腺胰尾萎縮并局部筋膜增厚水腫胰腺胰尾萎縮并局部筋膜增厚水腫，考慮

12、，考慮胰腺炎后改變。胰腺炎后改變。2、胰尾后方脾靜脈形態(tài)細、顯示不清，脾門胰尾后方脾靜脈形態(tài)細、顯示不清，脾門部及網(wǎng)膜區(qū)多發(fā)曲張部及網(wǎng)膜區(qū)多發(fā)曲張(q zhn)血管影，胃底靜脈血管影，胃底靜脈曲張曲張(q zhn)。3、脂肪肝；肝右前葉上段小囊腫。、脂肪肝；肝右前葉上段小囊腫。4、脾稍大。、脾稍大。第十八頁，共三十七頁。初步初步(chb)診斷診斷：？：？第十九頁，共三十七頁。 區(qū)域性門脈高壓癥區(qū)域性門脈高壓癥定義：定義：稱為稱為“左側(cè)門脈高壓左側(cè)門脈高壓”、“局限性門脈高壓局限性門脈高壓”等，占等，占肝外型門脈高壓癥的肝外型門脈高壓癥的5。但卻是唯一可治愈的門脈高壓癥。常。但卻是唯一可治愈的門

13、脈高壓癥。常為多種原因為多種原因(yunyn)引起的引起的單純性脾靜脈梗阻單純性脾靜脈梗阻，致門靜脈脾胃區(qū)，致門靜脈脾胃區(qū)壓力增高超過正常。據(jù)病因可分為壓力增高超過正常。據(jù)病因可分為胰源性、脾源性、腹膜后源胰源性、脾源性、腹膜后源性性三類，其中以三類，其中以胰源性最為常見胰源性最為常見（72.386.7%）。它除了可引）。它除了可引起脾臟淤血腫大外。還可形成孤立性胃底靜脈曲張，而門靜脈起脾臟淤血腫大外。還可形成孤立性胃底靜脈曲張，而門靜脈、腸系膜靜脈及食道靜脈則較少受影響、腸系膜靜脈及食道靜脈則較少受影響。 第二十頁，共三十七頁。肝肝 內(nèi)內(nèi) 型型門脈高壓癥門脈高壓癥肝肝 前前 型型肝肝 后后

14、型型 肝外門靜脈血栓(xushun)形成先天性畸形外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎）布加綜合征縮窄性心包炎嚴(yán)重(ynzhng)右心衰竇性:肝炎(n yn)后肝硬化。竇后性：肝竇阻塞綜合征竇前性：血吸蟲性肝硬化第二十一頁，共三十七頁。胰源性門脈高壓癥（胰源性門脈高壓癥（pancreatic portal hypertension ，PPH）是一類因是一類因胰腺疾病胰腺疾病導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的屬導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的屬支（主要是支（主要是脾靜脈脾靜脈）梗阻、血液回流）梗阻、血液回流(hu li)障礙而引起的區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升障礙而引起的區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升高。高。第二十二頁，共三十七頁。病因：胰腺疾?。ú∫颍阂认?/p>

15、疾?。?0-90%） 急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺腫瘤胰腺腫瘤 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫(nngzhng) 胰腺膿腫胰腺膿腫第二十三頁，共三十七頁。病因：非胰腺疾?。s病因：非胰腺疾?。s10%） 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng) 淋巴瘤、肉瘤淋巴瘤、肉瘤 胃潰瘍胃潰瘍 腹膜后纖維化腹膜后纖維化 脾動脈瘤脾動脈瘤 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 腎腫瘤腎腫瘤第二十四頁，共三十七頁。門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈兩個主要屬支匯合形成門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈兩個主要屬支匯合形成，門靜脈循環(huán)實質(zhì)上可分為，門靜脈循環(huán)實質(zhì)上可分為“內(nèi)臟大循環(huán)系內(nèi)臟大循環(huán)系”(腸系

16、膜腸系膜區(qū)，即右區(qū)區(qū)，即右區(qū))和和“內(nèi)臟小循環(huán)系內(nèi)臟小循環(huán)系”(脾胃區(qū)，即左區(qū)脾胃區(qū)，即左區(qū))。脾動脈攜帶的血液為門靜脈總血流的脾動脈攜帶的血液為門靜脈總血流的20左右左右(zuyu)，通過通過脾靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈脾靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈回流至門靜回流至門靜脈，其中脾靜脈是回流主要通道。胃網(wǎng)膜左靜脈和胃脈，其中脾靜脈是回流主要通道。胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈是脾靜脈的分支，前者收集胃左側(cè)前后壁靜脈短靜脈是脾靜脈的分支，前者收集胃左側(cè)前后壁靜脈血，后者收集胃底前后壁靜脈血。血，后者收集胃底前后壁靜脈血。解剖解剖(jipu)基礎(chǔ)：基礎(chǔ)：第二十五頁，共三十七頁。解剖解剖(jipu)(ji

17、pu)基礎(chǔ)：基礎(chǔ)：胃左靜脈尚有一逆行分支胃左靜脈尚有一逆行分支(fnzh)分布在胃底部。故脾靜脈回流分布在胃底部。故脾靜脈回流受阻就可累及脾胃區(qū)，致局限性高壓狀態(tài)。受阻就可累及脾胃區(qū)，致局限性高壓狀態(tài)。第二十六頁，共三十七頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機制：機制：胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張脾靜脈阻塞脾靜脈阻塞門脈系統(tǒng)分支血管門脈系統(tǒng)分支血管(脾靜脈脾靜脈)阻塞阻塞胰腺疾病胰腺疾病區(qū)域性門脈高壓區(qū)域性門脈高壓第二十七頁，共三十七頁。脾臟淤血、脾大脾臟淤血、脾大脾臟血液回流障礙脾臟血液回流障礙脾功能亢進脾功能亢進發(fā)病發(fā)病(f bng)機制：機制：脾靜脈脾靜脈(jngmi)壓力壓力增高增高第

18、二十八頁，共三十七頁。胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃底靜脈側(cè)枝開放(孤立性胃底靜脈曲張) 胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門門脈脈系系統(tǒng)統(tǒng)粘膜下深靜脈腔靜脈交通支開放食管粘膜下深靜脈叢(食管下段靜脈曲張)脾靜脈脾靜脈(jngmi)阻阻塞塞胰腺胰腺(yxin)病變病變等等形成形成(xngchng)機制機制：第二十九頁，共三十七頁。胰腺病變胰腺病變(bngbin)孤立性胃底靜脈曲張孤立性胃底靜脈曲張食道下段靜脈曲張（少部分）食道下段靜脈曲張（少部分）脾大、脾功能亢進脾大、脾功能亢進肝功能正常，無肝硬化肝功能正常，無肝硬化臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：第三十頁，共三十七頁。診斷診斷(zhndun)：1、有嘔血、黑便等消化道

19、出血史。、有嘔血、黑便等消化道出血史。2、明確的原發(fā)性病變（胰腺病變、脾臟病變、腹膜、明確的原發(fā)性病變（胰腺病變、脾臟病變、腹膜后腫瘤）后腫瘤）3、伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段靜脈曲張。、伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段靜脈曲張。4、明顯的脾功能亢進。、明顯的脾功能亢進。5、有門脈高壓的臨床癥狀（主要、有門脈高壓的臨床癥狀（主要(zhyo)是出血），是出血），而肝功能檢查正常。而肝功能檢查正常。第三十一頁，共三十七頁。輔助輔助(fzh)檢查的選檢查的選擇：擇： 胃鏡發(fā)現(xiàn)胃鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張孤立性胃底靜脈曲張是診斷是診斷(zhndun)(zhndun)的重要線索的重要線索首選腹部首

20、選腹部(f b)B超了解超了解肝臟有無病變、脾臟大小、門靜脈血流肝臟有無病變、脾臟大小、門靜脈血流CT、MRI檢查胰腺、脾臟、肝臟等檢查胰腺、脾臟、肝臟等發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變， 門脈系統(tǒng)成像判斷門靜脈血流受阻情況門脈系統(tǒng)成像判斷門靜脈血流受阻情況脾靜脈脾靜脈-門靜脈血管造影門靜脈血管造影是診斷是診斷金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn), 但有創(chuàng)傷、應(yīng)用少但有創(chuàng)傷、應(yīng)用少第三十二頁，共三十七頁。合并急性上消化道出血合并急性上消化道出血無嘔血、黑便等癥狀無嘔血、黑便等癥狀區(qū)域性門脈高壓癥區(qū)域性門脈高壓癥治療胰腺等原發(fā)疾病治療胰腺等原發(fā)疾病按食管按食管-胃底靜脈曲張破裂出血胃底靜脈曲張破裂出血進行內(nèi)、外科綜合治療進行內(nèi)、外科綜合治療孤立性胃底靜脈曲張孤立性胃底靜脈曲張無須內(nèi)鏡或手術(shù)處理無