神經(jīng)外科病例PPT課件

1、李*、中年男性、59歲、患者因“突發(fā)頭痛8小時 ” 入院。入院查體： 神志嗜睡，言語流利，查體合作，呼喚睜眼，能對答，定向正確，遵囑動作，GCS評分14分，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約2.5mm，對光反射正常，雙側(cè)角膜反射正常，伸舌居中，頸軟，四肢肌張力正常，四肢肌力級，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：2017-11-9南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院頭顱CT：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。 初步診斷：1.自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.繼發(fā)性癲癇。鑒別診斷：就出血原因進行鑒別：（1）腦動脈瘤 支持點：頭顱CT示腦出血；不支持點：腦動脈瘤破裂常見顱底動脈環(huán)，頭顱CT常見鞍上池高密度影；結(jié)論：可行腦動脈DSA

2、或頭顱CTA、MRA排除。（2）腦動靜脈畸形 支持點：頭顱CT見腦出血；不支持點：顱內(nèi)AVM多在30歲以下發(fā)病，以腦實質(zhì)內(nèi)出血為發(fā)病特點，患者為老年男性，入院血壓稍高，考慮高血壓腦出血可能性大；結(jié)論：查腦動脈DSA或頭顱CTA、MRA排除。（3）急性腦梗塞 支持點：患者突發(fā)頭痛；不支持點：頭顱CT示腦出血；結(jié)論：不排除同時合并，必要時查頭顱MR進一步明確。當天傍晚（18：30） 患者精神轉(zhuǎn)差，禁食，大便未解，小便正常。 查體：神志嗜睡-昏睡之間，GCS評分12分（E3V4M5），問答不配合，亂語，頸抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約2.5mm ，四肢肌力檢

3、查不配合，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。 輔助檢查：2017-11-09我院急診CTA：1.蛛網(wǎng)膜下腔及左額顳頂部硬膜下出血；雙側(cè)腦室后角少量積血；左顳部近鞍旁小血腫形成；左側(cè)腦室旁腔隙性梗塞；2.CTA：左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤；額葉迂曲雜亂血管，考慮血管畸形（AVM？）。 患者于2017-11-10行全麻下行左側(cè)后交通動脈瘤開顱夾閉+顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)中見：硬膜下可見暗紅色積血，清除硬膜下血腫左顳葉底部可見暗紅色血塊，約25ml，予清除部分血腫。見床突上有一動脈瘤，囊狀，瘤體指向后方。術(shù)后診斷：1.自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；1.1.左側(cè)后交通動脈瘤破裂出血；2.繼發(fā)性癲癇術(shù)后復(fù)查顱腦CT術(shù)前術(shù)后1

4、7號復(fù)查顱腦CT 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管由于先天或者后天損傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動力學(xué)符合的作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。動脈瘤按形態(tài)分類囊性梭型夾層不規(guī)則形5mm5-10mm11-25mm25mm小型大型巨大型中型小型5mm小型5mm5mm小型5mm小型5mm中型中型5-10mm中型5-10mm中型大型大型11-25mm大型巨大型巨大型25mm巨大型病因病因先天性動脈瘤先天性動脈瘤 最常見 占80%90%，多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處。后天因素后天因素 占10%-18%，與動脈硬化有關(guān)，稱動脈硬化性動脈瘤。感染性動脈瘤感染性動脈瘤 占0.5%-2.0%

5、，又稱為霉菌性或細菌性動脈瘤。外傷性動脈瘤外傷性動脈瘤 占0.5%左右。 又稱假性動脈瘤。亞洲人患病率2.5%-3.0%一旦破裂，10%-15%來不及就業(yè)直接猝死首次出血病死率35%再次出血病死率60%-80%24小時內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%小的未破裂動脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙，、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂，通暢突發(fā)劇烈頭痛，出現(xiàn)不同程度的意識障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴重可形成腦疝而喪命。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)DSA：是診斷動脈瘤的金標準。3D-DSA能詳細的描述動脈瘤形態(tài)及

6、毗鄰血管的關(guān)系，首次造影陰性的蛛血患者2-4周后復(fù)查（14%患者存在動脈瘤）CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動脈瘤經(jīng)擴大。可能由分辨率等引起結(jié)論誤差，對顯示3mm以下動脈瘤不可靠。MRA：操作時間長，不適合蛛血患者的診斷。輔助檢查輔助檢查1.血管介入微創(chuàng)手術(shù)（動脈瘤栓塞術(shù)）血管介入微創(chuàng)手術(shù)（動脈瘤栓塞術(shù)）優(yōu)點：創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，康復(fù)快，且可同時治療多個動脈瘤。缺點：復(fù)發(fā)率7%-15%2.開顱動脈瘤夾閉術(shù)開顱動脈瘤夾閉術(shù)+動脈瘤包裹術(shù)動脈瘤包裹術(shù)優(yōu)點：復(fù)發(fā)率低5%，可處理同側(cè)多個動脈瘤。缺點：創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多、康復(fù)慢，顱底AN、大AN、動脈鈣化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后

7、循環(huán)AN處理難度大動脈瘤治療方法的選擇動脈瘤治療方法的選擇經(jīng)皮穿刺股動脈，插入導(dǎo)引管，經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管至動脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管將鉑金彈簧全導(dǎo)入動脈瘤內(nèi)，并展開成型，接著不斷用彈簧圈填塞直至瘤腔消失，隨著時間累積，瘤腔內(nèi)容物機化形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)介入治療植入支架輔助介入栓塞者，術(shù)后需給予抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療。介入治療開顱動脈瘤夾閉術(shù)利用金屬夾子夾在頸內(nèi)動脈瘤頸部，阻斷血流。當今動脈瘤夾子通常由鈦合金制成。手術(shù)治療破裂動脈瘤的內(nèi)科治療破裂動脈瘤的內(nèi)科治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：急性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期，病情的趨向不明確；病情嚴重，不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；動脈瘤位于手術(shù)不能達到部位；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部可稍抬高；嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；