醫(yī)院感染規(guī)章制度-

1、醫(yī)院感染規(guī)章制度1、醫(yī)院感染管理制度一、建立醫(yī)院感染預防與控制管理小組、醫(yī)護部(設立專人負責、醫(yī)院感染管理監(jiān)控員三級監(jiān)控系統(tǒng)。二、醫(yī)院感染預防與控制管理小組應定期召開會議,聽取醫(yī)護部匯報,研究協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染方面的重大事項,遇有緊急問題隨時召開。三、依據(jù)有關政策法規(guī),制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃,管理制度,并組織實施。四、醫(yī)護部定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測,定期進行院內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調查。五、定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查,對醫(yī)務人員的消毒隔離技術進行考核。六、組織全體醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓考核。七、科室

2、應當指定醫(yī)師或護士兼職負責科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控工作,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并積極改進。八、認真做好各項監(jiān)測工作,嚴格控制院內(nèi)感染發(fā)生,做到監(jiān)測與控制相結合。2、醫(yī)院感染病例報告和登記制度一、門診、病區(qū)、麻醉手術室設兼職醫(yī)院感染管理監(jiān)控員要求醫(yī)生、護士各一名。二、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染,管床醫(yī)生必須于24小時內(nèi)并在病區(qū)早會上報告。同時立即填寫“醫(yī)院感染病例登記表”報醫(yī)護部,并及時在醫(yī)院感染管理監(jiān)控活動記錄本上登記。三、醫(yī)護部醫(yī)院感染預防與控制的專職人員應與門診、病區(qū)、麻醉手術室的監(jiān)控員保持聯(lián)系,在接到醫(yī)院感染病例報告的24小時內(nèi),完成登記工作。四、醫(yī)護部負責有關資料的收集、分析、匯總及統(tǒng)計監(jiān)測資料,定期

3、向全院公布,并按時上報衛(wèi)生行政部門。五、兼職監(jiān)控員必須相對固定,若有變動應及時向醫(yī)護部報告。3、醫(yī)院感染病例漏報檢查制度一、專職人員定期與監(jiān)控員取得聯(lián)系,在病區(qū)監(jiān)控員對感染病例診斷不明確或有疑問時,必須及時給予指導。二、門診、病區(qū)、手術室監(jiān)控員每月5日前自查本部門感染病例監(jiān)測記錄,發(fā)現(xiàn)漏報及時補報。三、專職人員定期查詢細菌學檢測結果,并督促監(jiān)控員上報醫(yī)院感染病歷。四、醫(yī)護部每月抽查出院病歷,統(tǒng)計各科漏報情況,并按時反饋提出改進意見。4、信息反饋制度一、定期公布門診、病區(qū)、麻醉手術室感染率、漏報率及監(jiān)測結果。二、發(fā)現(xiàn)I類傷口感染病例立即通知相應科室主任和/或責任醫(yī)師、護士等,醫(yī)護部與相關科室及當

4、事人共同查找原因。三、發(fā)現(xiàn)科室感染率超過閾值立即通知科主任,并協(xié)助查找原因,采取相應措施。四、發(fā)現(xiàn)科室衛(wèi)生學監(jiān)測超過正常標準時,立即通知護士長,共同查找原因,采取必要措施。五、定期向全院公布感染率和監(jiān)測情況,以起到促進作用。5、醫(yī)院感染知識培訓制度一、新上崗醫(yī)務人員培訓l、新流動來院的醫(yī)護人員應經(jīng)醫(yī)院感染知識及有關制度教育學習后,才能上崗。2、培訓內(nèi)容:醫(yī)院感染基本概念,醫(yī)院感染診斷標準,抗生素的合理使用等。二、兼職監(jiān)控員的培訓1、兼職監(jiān)控員都必須經(jīng)南京市衛(wèi)生局有關部門或醫(yī)院醫(yī)護部組織進行專業(yè)培訓后,方可擔任。2、每年進行業(yè)務培訓一次。3、培訓內(nèi)容:消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測、預防醫(yī)院感染的新

5、知識、新進展、醫(yī)院感染控制等。三、全院工作人員培訓1、每年有針對性舉辦12個專業(yè)知識培訓學習。2、不定期在院會議上介紹醫(yī)院感染知識。3、培訓內(nèi)容:醫(yī)院感染基本概念、標準預防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理。四、專職人員培訓1、每季度科室組織業(yè)務學習一次。2、選擇性參加有關學習班進行培訓,提高專業(yè)水平。3、內(nèi)容:預防醫(yī)院感染發(fā)展的動態(tài),微生物學、消毒學進展。6、醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、空氣細菌學監(jiān)測1、每月對重點科室進行監(jiān)測一次。2、每季度對病區(qū)監(jiān)測一次。3、醫(yī)護部定期進行抽查。二、物體表面及醫(yī)務人員手細菌學監(jiān)測1、手術科室的醫(yī)務人員手每月監(jiān)測一次。2、物體表面每季度監(jiān)測一次。3、醫(yī)護部定期進行檢

6、查。7、醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測1、工藝監(jiān)測:每鍋監(jiān)測,并認真檢查自動記錄紙記錄情況。2、化學監(jiān)測:每包用指示膠帶監(jiān)測,手術包等進行中心部位的化學監(jiān)測。每天第一鍋進行BD試驗。3、生物監(jiān)測:每月進行,并設對照試驗。二、使用中的消毒劑、滅菌劑1、生物監(jiān)測:滅菌劑戊二醛每月監(jiān)測,消毒劑每季監(jiān)測。2、化學監(jiān)測:戊二醛每周監(jiān)測一次,含氯消毒劑每周監(jiān)測。三、無菌物品每月檢查。8、醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件應急方案一、在收到突發(fā)事件信息的第一時間趕到現(xiàn)場(院內(nèi)10分鐘內(nèi)到達。二、收集現(xiàn)場所能收集的第一手資料(含微生物標本采集、病例資料等。三、分析和估計事件嚴重性,并查找原因,及時上報各級領導,

7、必要時召開感染管理領導小組會議。四、根據(jù)情況采取相應措施,必要時進行隔離。同時做好轉院準備工作。五、在從事上述工作時做好個人防護。9、醫(yī)院職工的醫(yī)院感染管理制度一、職工在新人院即建立健康檔案,并進行職業(yè)防護培訓,(含標準預防、職業(yè)暴露后的應急處理、各種疾病的職業(yè)防護特點與要求等二、定期對職工進行體檢。三、各科室必須配備必要的防護用品,如手套、帽子、口罩等。10、一次性使用醫(yī)療用品管理制度為加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理,保障患者的安全,提高醫(yī)療質量,特根據(jù)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、驗收、貯存、發(fā)放、回收、銷毀及使用等環(huán)節(jié)可能發(fā)生的問題,制定此管理制度,明確各部門的任務和職責。醫(yī)護部(負責

8、醫(yī)院感染預防與控制專職人員職責:履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。(采購由財務科負責一、制定一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理和回收管理制度。二、對首次進入醫(yī)院的所有一次性輸液(血器,注射器進行必要的消毒質量驗收,檢查所購一次性無菌醫(yī)療用品證件是否齊全。三、每季度對一次性無菌醫(yī)療用品的產(chǎn)品質量及使用和回收處理進行監(jiān)督檢查。采購部門職責:一、一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部門統(tǒng)一集中采購。使用科室由于工作需要可以提出品牌、規(guī)格、型號、大小、數(shù)量,但不得自行購人。二、在購人一次性使用無菌醫(yī)療用品之前,必須對其生產(chǎn)廣家索取并驗收以下證件:生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、產(chǎn)品合格證。

9、三、每次購置必須進行質量驗收,做到訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致,并查驗每一批號、產(chǎn)品的檢驗合格證、消毒或滅菌日期、消毒或滅菌合格證、出廠日期和有效期。四、建立登記賬冊,記錄每次訂貨與到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、出廠日期、有效期限及供需雙方、經(jīng)辦人姓名等。五、隨藥品、造影劑等配備的一次性輸液(血器、注射器、穿刺針等,必須同時檢查驗收其上述一次性物品的各種證件(同第二條規(guī)定。六、進口的各種一次性無菌醫(yī)療用品,必須具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。臨床科室職責:一、臨床醫(yī)務人員在使用一次性無菌醫(yī)療用品前注意其有效期及包裝是否破損,

10、遵守無菌操作,避免污染。二、使用一次性無菌醫(yī)療用品時,若暴發(fā)熱原反映、感染或有關醫(yī)療事件,應立即停止使用,保存好樣本行熱原或微生物檢測,按規(guī)定登記以下內(nèi)容:發(fā)生時間、種類、患者的臨床表現(xiàn)、結局、所涉及一次性無菌醫(yī)療用品的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號等,并上報醫(yī)院感染管理科和采購部門,協(xié)助醫(yī)院醫(yī)護部做好調查檢測工作。三、使用后的輸液(血器、注射器等一次性無菌器具立即毀形后放人黃色垃圾袋,統(tǒng)一回收送醫(yī)療廢物暫貯地。供應室職責:一、一次性使用無菌醫(yī)療用品(如輸液器、輸血器、注射器應存放供應室無菌區(qū)內(nèi),設專庫獨立存放,專人負責。存放在陰涼干燥、通風良好的物架上,距地面大于20厘米,距墻壁大于5厘米。二、所

11、有一次性無菌醫(yī)療用品均應在貯存室打開大包裝,以中、單包裝進入無菌間。杜絕未注冊出廠日期及有效期、過期、破損的器具發(fā)放到臨床。三、一次性無菌器具發(fā)放時應注意其使用后的無菌器具回收數(shù)量,發(fā)放數(shù)量與回收數(shù)量應相一致?？倓湛坡氊?一、有專人負責去各治療單元收集使用后的一次性醫(yī)療用品,并與其登記交接。二、從各治療單元收集的一次性醫(yī)療用品集中存放在醫(yī)療廢物暫貯地,定期交具備南京市醫(yī)療廢棄物處置資格的單位處置,并做好交接登記。11、醫(yī)療廢棄物管理制度一、嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理,未經(jīng)消毒或無害化處理,不得排放。二、醫(yī)療廢棄物做到專人管理、標識醒目、

12、定點存放、按要求集中回收處置,轉運時不得撒漏、遺失,嚴格做到及時回收、準確登記,交接者雙簽名、資料保存三年。三、污水處理,有專人負責,污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓,正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。四、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。五、醫(yī)療廢棄物不得私自賣出,違規(guī)者一律解聘辭退。12、醫(yī)院感染消毒隔離制度一、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則,進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品,應先

13、消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工植入物等可選用化學滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等,內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的可選化學方法。三、化學滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并按要求進

14、行監(jiān)測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸人器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應為滅菌水,每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范(2002年版。六、地面的清潔與消毒。地面應濕式清掃,保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時,應即時以含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識,使用后應先消毒、洗凈、再晾干。七、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上,根據(jù)不同情況,對感染病人采取相應

15、隔離措施。13、消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染預防與控制管理小組負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。二、醫(yī)院醫(yī)護部按照國家有關規(guī)定,對擬購人的消毒、滅菌藥械的資質進行審核,并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購人、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。三、醫(yī)院醫(yī)護部負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,對存在的問題及時匯報,醫(yī)院感染預防與控制管理小組提出改進措施。四、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染預防與控制管理小組的審核意見進行采購,按國家規(guī)定查驗所需證件,監(jiān)督進貨質量。五、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制并由專人負責。六、醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配 制日

16、期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所 需濃度配制。 七、醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時 間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。 八、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項； 掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因 素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院醫(yī)護部。 九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 14、醫(yī)院感染的分級防護管理制度 一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下內(nèi) 容： 1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、 隔離褲、隔離鞋、防護鏡

17、、防護面罩。 2、工作人員如發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院 醫(yī)護部。 3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作 不當可能造成的人身傷害。 二、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán) 境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套。 三、醫(yī)院感染實行分級防護的原則 l、基本防護 適用對象：在醫(yī)院從事診療工作的醫(yī)護技人員防護配備：白大衣、工作 褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準 預防的原則。 2、加強防護 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作 時的醫(yī)、護、技人員；參加護送轉院疑似傳

18、染病病人的醫(yī)務人員（如果是本 院車送，包括司機） 。 著裝要求： 在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度， 使用以下防護用品。 工作服、帽、口罩、手套、隔離衣等。 15、預防重點部位醫(yī)院感染的制度 一、麻醉科呼吸機可能發(fā)生的相關性肺炎 1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早 脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 2、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對 相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。 3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。 4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消：毒要求， 每周更換 l2 次，回路管道如有明顯分泌物污

19、染則時更換。 5、連接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、倒去，并有制度保證。 6、定期進行設備重點部位病原學檢查。 7、有完整的操作與觀察處置記錄。 二、血管內(nèi)導管所致血行感染（主要指輸液導管的留置） 1、嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡 早拔除。 2、有留置血管內(nèi)導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導、管的操作 指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使 其能夠熟知和嚴格遵循。 3、應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄 臟時，能及時更換。 4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換。 5、定期進行重點部位病原學檢

20、查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染” 診斷標準時，應在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。 6、有完整的操作與觀察處置記錄。 7、有導管相關血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的監(jiān)測、分析與 反饋。 三、留置導尿管所致尿路感染 1、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔 除。 2、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對 相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。 3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管， 并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受陽斷的引流。 5、不使用抗

21、菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平， 不接觸地面。 6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 7、定期進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管 遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷 標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。 8、有完整的操作、觀察與處置記錄。 9、有留置導尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性的監(jiān)測、 分析與反饋。 四、手術部位感染 1、擇期手術病人，術前住院日應少于 3 天，I 切口手術前有感染癥狀的 應暫緩手術。 2、如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。 3、避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內(nèi)備皮。備皮采用 不損傷皮膚的脫毛方法。 4、嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍期手術預防性抗