醫(yī)院二甲工作檢查記錄

1、對二級醫(yī)院工作繼續(xù)考核指標檢查記錄我院于2010年12月2324日,由各位院長及醫(yī)務科、院辦、二甲辦、護理部、院感等人員組成檢查小組,根據(jù)我院的創(chuàng)二甲工作的實際情況進行了全面、系統(tǒng)化的模擬性檢查,現(xiàn)將檢查結果總結如下:一、院辦公室:決定將口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科;大型儀器設備螺旋CT無許可證;重癥醫(yī)學科應加強對醫(yī)師及護士的業(yè)務學習;組織機構、床位人員比例計算應按照145張床位;對人力資源結構表,建議用的是全院所有工作人員并包括聘用人員在內;醫(yī)院無經費支持記錄,扣1分,(建議:從2010年以來預算的培訓經費作好詳細的記錄并把相關的總結、評估等資料歸檔;中、高級衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學

2、教育學分未達到85%以上,扣2分;重點?？聘摺⒅?、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例成寶塔形,(建議:把人員結構情況進一步劃分;并把崗位聘用制度復印到制度文件盒中,人事檔案資料應該分開存檔。;重要科室高級衛(wèi)生技術人員配備不符合,扣3分。合計院辦公室扣分為:6分。二、醫(yī)務科建議:工作制度及職責附加一份目錄進一步規(guī)范,并對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血等質量的監(jiān)督和持續(xù)改進;沒有完成醫(yī)療責任保險方案和措施,扣2分;公共衛(wèi)生于應急管理中有應急預案但沒有組織培訓及組織演練,扣1分,(建議:把相關資料補充完整并歸檔;突發(fā)事件的物資貯備(藥品、器械等不符合國家規(guī)定,扣2分;查醫(yī)院承擔醫(yī)療救治數(shù)量及資料,不承擔醫(yī)療救治任務,扣

3、5分;建議:及時完成政府指令性任務及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務并做好相應工作總結,把相關健康教育情況資料從護理部復印來存檔;醫(yī)療安全管理委員會記錄本不全,扣1分;科室成立質控小組資料裝檔不規(guī)范,需進一步完善;質控記錄本應包括輸血、藥物等等內容。未建立定期研究醫(yī)療質量的工作制度,扣1分;隨機抽查3份復審病例存在很多問題(如無醫(yī)師簽名、無術前討論記錄、無院外會診記錄及邀請函等等,建議醫(yī)務科再進一步督促各科。醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位沒有制定相應的質量管理辦法,扣5分。新技術、新項目資料不規(guī)范,應一個病例作為一個檔案歸檔;科室申報后未制定出安全方案,扣1分。合計醫(yī)務科扣分為:18分。三、

4、預防保健科:感染性疾病科人員配備不合理扣2分四、信息科信息技術人員并未定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓,扣1分;信息系統(tǒng)功能模塊不全(現(xiàn)在進一步完善過程中扣6分。合計信息科扣分為:7分。五、院感科:未建立重點部門控制預案,扣1分。胎盤處理有登記記錄及處理協(xié)議。六、輸血科操作規(guī)程未完成,扣1分;未制定質量考核與實施細則,扣1分;發(fā)血留樣保存7天以上,扣1分(建議:用登記本做好保存記錄及銷毀方法的記錄;查輸血不良反應檢測回報單(建議有一個處理記錄,其流程:將回報單院感或護理部做出處理意見進行處理并做好登記。合計信息科扣分為:3分。七、檢驗科未按規(guī)定通過技術驗收就進行RCR檢測(未申報,扣2分;未

5、按規(guī)定通過技術驗收就進行HIV檢測(醫(yī)技申報,扣2分;院內有兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查,扣2分;工作人員未進行安全防護知識培訓,扣1分;微生物實驗室安全防護設備和個人防護用品(如口罩、眼罩及面罩等未完善,扣1分;(建議:對醫(yī)療廢物條例執(zhí)行記錄不規(guī)范,應作進一步完善;同時應把輸血科與檢驗科專業(yè)技術人員資料分開歸檔科正或副主任未培訓,扣0.5分;沒有專(兼職人員負責臨床檢驗質量和實驗室安全管理,扣1分;試劑、危險物品無標示,擺放凌亂,需要進一步整改,扣1分;發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑,扣1分;儀器設備定期未進行校準,扣1分;發(fā)放報告單無專人發(fā)放,扣1分。合計檢驗科扣分為:13.5分。八、病理科管理

6、人員未到,扣15分;建議:病理科相關人員進一步完成“病理質量管理與持續(xù)改進”的內容。九、影像科學科帶頭人條件不符合規(guī)定,扣1分;影像資料保管不規(guī)范,不便于隨時調閱,扣1分;凝難病例討論至少每周一次,建議討論后附一份討論小結;未建立審核制度,扣1分;螺旋CT配置許可證資料不全,扣1分;造影劑放存、調配劑廢物處理不符合規(guī)定,扣0.5分。合計影像科扣分為:4.5分。十、藥劑科臨床藥學室工作制度不符合要求(建議重新制定,扣1分;藥學部門布局(藥品驗收區(qū)、合格藥品區(qū)、報損藥品區(qū)無標識,扣1分;無患者取藥等候區(qū)、未采取措施維持患者等候順序,扣1分;門診處方雙簽名是同一人簽,還有冒簽名情況,扣1分。合計藥劑

7、科扣分為:4分。十一、護理部護士長職稱未能達到7年以上臨床護理工作經驗護師,扣1分,統(tǒng)計表應按“二甲指標規(guī)定”床位為250張來統(tǒng)計計算。十二、財務科相關財務與價格管理資料盒未能完成,扣30分十三、總務后勤科醫(yī)院的設置布局影響隱私權的保護應該有文字性說明;新螺旋CT配置許可證未取得,扣1分;維修與報廢制度未找到,扣2分;(對于大型設備分析報告,由科室落實以后,總務復印一份備檔無安全運行制度,扣1分;B超室暫無空調設施,扣1分;設備、標志及預警系統(tǒng)缺項或失效,扣1分;無雙路供電系統(tǒng),扣1分;污水處理系統(tǒng)未經過驗收,扣4分;無污水污物處理制度及程序,扣2分;未制度放射事故等意外試劑的預案(建議:從影

8、像科復印一份資料存檔扣2分;無重要科室和重要實施、設備安全管理制度、定期檢查、維修記錄及安全警示標志(建議:到相關科室復印有關資料備案,扣4份。合計總務后勤科扣分為:19分。十四、急診科急診專業(yè)設置合理、人員相對固定未能達到,扣4分;院前急救工作制度及預案未加強學習,扣1分;無搶救制度及搶救記錄,扣1分;未運行病歷的監(jiān)控與管理,扣5分;隨意抽查門診病歷10份就有6份無記錄,在書寫門診病歷時未注明皮試的陰陽性。合計急診科扣分為:11分。十五、臨床科室存在問題(五官科、內兒科、外一科、外二科、婦產科1、從整體上來看,外二科各項記錄本相對比較完整規(guī)范,并制定了本科室的應急預案。2、其他臨床科室主要存在以下問題:住院病歷的書寫應再進一步的規(guī)范,建議把復審病歷這塊工作轉為運行病歷的工作,還有在書寫的同時應該注意此病歷與十三項核心制度的關聯(lián)程度;各記錄本仍然存在著很大的問題(建議:會診記錄、死亡病例討論記錄直接在討論會上就進行記錄,最后做出總結既可） ；醫(yī)師交接班記錄不規(guī)范，從記錄上看似為新入院登記本， 應需進一步加強整改；質控登記本上