九章血液循環(huán)

1、第九章第九章 血液循環(huán)血液循環(huán) 學(xué)習(xí)本章要明確心臟和各類血管的學(xué)習(xí)本章要明確心臟和各類血管的機(jī)能特征，組織液生成的機(jī)制；理解心機(jī)能特征，組織液生成的機(jī)制；理解心血管機(jī)能的調(diào)節(jié)機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，更血管機(jī)能的調(diào)節(jié)機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，更好地理解幾種主要器官的循環(huán)特點(diǎn)，為好地理解幾種主要器官的循環(huán)特點(diǎn)，為學(xué)習(xí)后續(xù)章節(jié)打下基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)后續(xù)章節(jié)打下基礎(chǔ)。 l血液循環(huán)的主要功能：心臟和血管組成機(jī)血液循環(huán)的主要功能：心臟和血管組成機(jī)體的血液循環(huán)系統(tǒng)。血液循環(huán)的主要功能體的血液循環(huán)系統(tǒng)。血液循環(huán)的主要功能是完成體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸是完成體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸,使新陳代謝能不斷使新陳代謝能不斷進(jìn)行進(jìn)行;體內(nèi)各內(nèi)分泌腺分泌的激素體內(nèi)

2、各內(nèi)分泌腺分泌的激素,通過(guò)血液通過(guò)血液運(yùn)輸運(yùn)輸,實(shí)現(xiàn)機(jī)體的體液調(diào)節(jié)；機(jī)體內(nèi)環(huán)境的實(shí)現(xiàn)機(jī)體的體液調(diào)節(jié)；機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定和血液防衛(wèi)功能的實(shí)現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定和血液防衛(wèi)功能的實(shí)現(xiàn),也都有賴也都有賴于血液的不斷循環(huán)流動(dòng)。于血液的不斷循環(huán)流動(dòng)。第一節(jié)第一節(jié) 心臟生理心臟生理l興奮性興奮性l自律性自律性l傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性l收縮性收縮性一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象(一)工作心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制工作心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制 1. RP 人和哺乳動(dòng)物工作心肌細(xì)胞的人和哺乳動(dòng)物工作心肌細(xì)胞的RP約為約為-90mV，并，并且比較穩(wěn)定。形成原理與神經(jīng)和骨骼肌細(xì)胞相同。且比較穩(wěn)定。形成原理與神經(jīng)和骨骼肌細(xì)胞相同。

3、2. AP 以心室肌細(xì)胞為例，心室肌細(xì)胞的以心室肌細(xì)胞為例，心室肌細(xì)胞的AP按照去極化、按照去極化、反極化、復(fù)極化的順序，可將其分為反極化、復(fù)極化的順序，可將其分為04共五個(gè)時(shí)期。共五個(gè)時(shí)期。 B.自律細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制自律細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制l 兩種典型自律心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制兩種典型自律心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制l1.1.浦肯野細(xì)胞浦肯野細(xì)胞-快反應(yīng)快反應(yīng)自律心肌細(xì)胞自律心肌細(xì)胞（1）最大復(fù)極化電位（最大舒張期電位）最大復(fù)極化電位（最大舒張期電位）-90mV，閾電位閾電位-60mV（2）動(dòng)作電位：除）動(dòng)作電位：除4期具有自動(dòng)去極化之外，其余與期具有自動(dòng)去極化之外

4、，其余與工作心肌細(xì)胞相似。工作心肌細(xì)胞相似。4期自動(dòng)去極化的形成機(jī)制：外向外向K+電流（電流（Ik）逐漸衰減）逐漸衰減內(nèi)向電流（內(nèi)向電流（If）隨時(shí)間推移而逐漸增強(qiáng)）隨時(shí)間推移而逐漸增強(qiáng)主要是主要是If通道在動(dòng)作電位通道在動(dòng)作電位3期復(fù)極化達(dá)期復(fù)極化達(dá)-60mV左右開左右開始被激活，至始被激活，至-100mV左右充分激活。因此左右充分激活。因此If電流表電流表現(xiàn)出時(shí)間依從性增強(qiáng)，膜的去極化程度也隨時(shí)間而現(xiàn)出時(shí)間依從性增強(qiáng)，膜的去極化程度也隨時(shí)間而增加，一旦達(dá)到閾電位水平，就產(chǎn)生出動(dòng)作電位。增加，一旦達(dá)到閾電位水平，就產(chǎn)生出動(dòng)作電位。 If通道主要允許通道主要允許Na+通過(guò)通過(guò)， If電流的主要

5、離子成分為電流的主要離子成分為Na+，但，但I(xiàn)f通道不同于通道不同于0期開放的快期開放的快Na+通道，通道， If通道通道可被銫（可被銫（Cs）所阻斷，而河豚毒素（）所阻斷，而河豚毒素（TTX）不能阻）不能阻斷它。斷它。2.2.竇房結(jié)細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞慢反應(yīng)慢反應(yīng)自律心肌細(xì)胞自律心肌細(xì)胞(1)最大復(fù)極化電位最大復(fù)極化電位 -70mV，閾電位閾電位 -40mV。(2)動(dòng)作電位：與工作心肌細(xì)胞有很大不同，與浦肯野動(dòng)作電位：與工作心肌細(xì)胞有很大不同，與浦肯野細(xì)胞也有所不同，但有細(xì)胞也有所不同，但有4期自動(dòng)去極化。期自動(dòng)去極化。l 動(dòng)作電位的形態(tài)與產(chǎn)生機(jī)制動(dòng)作電位的形態(tài)與產(chǎn)生機(jī)制- 4 4期自動(dòng)去極化的形

6、期自動(dòng)去極化的形成機(jī)制成機(jī)制外向外向K+電流（電流（Ik）逐漸衰減：主要方面）逐漸衰減：主要方面內(nèi)向電流（內(nèi)向電流（If）隨時(shí)間推移而逐漸增強(qiáng)）隨時(shí)間推移而逐漸增強(qiáng)非特異性的緩慢內(nèi)向電流非特異性的緩慢內(nèi)向電流（Isi）：在膜去極化達(dá)）：在膜去極化達(dá) -60mV時(shí)被激活，在時(shí)被激活，在4期自動(dòng)去極化過(guò)程的后期自動(dòng)去極化過(guò)程的后1/3期間才期間才起作用，可能是生電起作用，可能是生電性性Na+-Ca+交換的結(jié)果（心肌細(xì)胞交換的結(jié)果（心肌細(xì)胞排出一個(gè)排出一個(gè)Ca2+，攝入，攝入3個(gè)個(gè)Na+，出入細(xì)胞的正電荷之比，出入細(xì)胞的正電荷之比為為2 : 3，形成內(nèi)向電流。，形成內(nèi)向電流。 (二)心肌的生理特點(diǎn)1

7、.自動(dòng)節(jié)律性自動(dòng)節(jié)律性A.心臟內(nèi)特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟內(nèi)特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng),即竇房結(jié)、房室交界、即竇房結(jié)、房室交界、房室束和浦肯野纖維網(wǎng)房室束和浦肯野纖維網(wǎng),具有產(chǎn)生節(jié)律性興奮的具有產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力能力,并將節(jié)律性興奮并將節(jié)律性興奮傳導(dǎo)到心臟各部分的心傳導(dǎo)到心臟各部分的心肌肌,通過(guò)興奮通過(guò)興奮-收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián)機(jī)制機(jī)制,引起心房和心室引起心房和心室有序的節(jié)律性收縮和舒有序的節(jié)律性收縮和舒張。張。心肌的自律性特點(diǎn)心肌的自律性特點(diǎn)l 1.1.決定和影響心肌自律性的因素決定和影響心肌自律性的因素（1 1）最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距）最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距（2 2）4 4期自動(dòng)去極化的速度期自

8、動(dòng)去極化的速度2.2.心肌細(xì)胞自律性的等級(jí)性差異心肌細(xì)胞自律性的等級(jí)性差異 竇房結(jié)：竇房結(jié)：100100次次/ /分，為正常起搏點(diǎn)分，為正常起搏點(diǎn) 房室交界：房室交界：5050次次/ /分，為潛在起搏點(diǎn)分，為潛在起搏點(diǎn) 浦肯野細(xì)胞：浦肯野細(xì)胞：2525次次/ /分，為潛在起搏點(diǎn)分，為潛在起搏點(diǎn)竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制方式：竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制方式：（1 1）搶先占領(lǐng)）搶先占領(lǐng)（2 2）超速抑制）超速抑制：當(dāng)自律細(xì)胞受到快于其固有自律：當(dāng)自律細(xì)胞受到快于其固有自律頻率的刺激時(shí)，按外加的刺激頻率發(fā)生興奮。頻率的刺激時(shí)，按外加的刺激頻率發(fā)生興奮。心律失常心律失常：心臟興奮的產(chǎn)生發(fā)生異常和興奮：心

9、臟興奮的產(chǎn)生發(fā)生異常和興奮傳導(dǎo)異常是引起心律失常的基本機(jī)制。傳導(dǎo)異常是引起心律失常的基本機(jī)制。l竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心動(dòng)過(guò)速：l竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心動(dòng)過(guò)緩：l竇性心動(dòng)不齊：竇性心動(dòng)不齊：l異位節(jié)律：異位節(jié)律：案案 例例l患者男性，患者男性，4343歲。連日加夜班工作后，感覺(jué)歲。連日加夜班工作后，感覺(jué)心悸、頭暈和乏力。曾有類似病史。檢查發(fā)心悸、頭暈和乏力。曾有類似病史。檢查發(fā)現(xiàn)第一心音強(qiáng)度變化不定、心室律極不規(guī)則；現(xiàn)第一心音強(qiáng)度變化不定、心室律極不規(guī)則；正常正常P P波消失，代以大小布點(diǎn)、形態(tài)各異的波消失，代以大小布點(diǎn)、形態(tài)各異的顫動(dòng)波（顫動(dòng)波（f f波），心房活動(dòng)頻率約波），心房活動(dòng)頻率約350

10、-450350-450次次/ /分，心室率為分，心室率為120-160120-160次次/ /分。醫(yī)生用維拉分。醫(yī)生用維拉帕米（鈣通道阻滯劑）為患者治療。帕米（鈣通道阻滯劑）為患者治療。l診斷診斷：心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)問(wèn)題思考問(wèn)題思考l房室結(jié)在興奮傳導(dǎo)過(guò)程中有何作用？房室結(jié)在興奮傳導(dǎo)過(guò)程中有何作用？l患者為何出現(xiàn)心音、患者為何出現(xiàn)心音、心室率和心電圖心室率和心電圖的改變？的改變？l心房顫動(dòng)對(duì)心室射血有何影響？心房顫動(dòng)對(duì)心室射血有何影響？l維拉帕米在治療心房顫動(dòng)中起和何作維拉帕米在治療心房顫動(dòng)中起和何作用？用？2.心肌的傳導(dǎo)性心肌的傳導(dǎo)性lA.心臟內(nèi)興奮傳心臟內(nèi)興奮傳播的特點(diǎn)播的特點(diǎn):l 心肌細(xì)胞

11、間的直接心肌細(xì)胞間的直接電傳遞電傳遞；l 特殊傳導(dǎo)系對(duì)高頻特殊傳導(dǎo)系對(duì)高頻率興奮的過(guò)濾保護(hù)率興奮的過(guò)濾保護(hù)作用；作用；l 興奮通過(guò)特殊傳導(dǎo)系的有序傳播興奮通過(guò)特殊傳導(dǎo)系的有序傳播:最終控制心臟的最終控制心臟的節(jié)律性活動(dòng)節(jié)律性活動(dòng)。竇房結(jié)竇房結(jié)心房肌心房肌房室交界房室交界房室束房室束浦肯野細(xì)胞浦肯野細(xì)胞心室肌心室肌心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo)速度心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo)速度l速度：速度：竇房結(jié)：竇房結(jié)：0.05m/s 心房：心房：0.4m/s房室交界房室交界（結(jié)區(qū)）：（結(jié)區(qū)）：0.02m/s房室束房室束：1.6m/s 浦肯野細(xì)胞浦肯野細(xì)胞：4.0m/s心室?。盒氖壹。?.0m/sl興奮在心臟內(nèi)傳播的時(shí)間：共興奮在心

12、臟內(nèi)傳播的時(shí)間：共0.22s 心房：心房：0.06s 房室交界房室交界：0.1s 心室：心室：0.06s房室延擱：房室延擱： B.決定和影響心肌傳導(dǎo)性的因素決定和影響心肌傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性可受以下幾方面結(jié)構(gòu)和電生心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性可受以下幾方面結(jié)構(gòu)和電生理因素的影響：理因素的影響：（1）心肌細(xì)胞的直徑：心肌細(xì)胞的直徑：（2）動(dòng)作電位動(dòng)作電位0 0期去極化的速度和幅度期去極化的速度和幅度（3）臨近未興奮部位的興奮性臨近未興奮部位的興奮性3.心肌的興奮性心肌的興奮性A.決定和影響興奮性的因素決定和影響興奮性的因素（1）靜息電位（）靜息電位（RP）水平）水平（2）閾電位（）閾電位（TP）水平

13、）水平（3）Na+通道的狀態(tài)：激活、失活、備用通道的狀態(tài)：激活、失活、備用B.一次興奮過(guò)程中興奮性的周期性變化一次興奮過(guò)程中興奮性的周期性變化以心室肌細(xì)胞為例，心室肌細(xì)胞一次興奮過(guò)程中，興奮性以心室肌細(xì)胞為例，心室肌細(xì)胞一次興奮過(guò)程中，興奮性的變化有以下幾個(gè)時(shí)期的變化有以下幾個(gè)時(shí)期（1）有效不應(yīng)期（有效不應(yīng)期（ERPERP）：心肌細(xì)胞一次興奮過(guò)程中，心肌細(xì)胞一次興奮過(guò)程中，由由0期開始到期開始到3期膜電位復(fù)極化達(dá)期膜電位復(fù)極化達(dá)-60mV這一段不能再產(chǎn)生這一段不能再產(chǎn)生動(dòng)作電位的時(shí)期。動(dòng)作電位的時(shí)期。出現(xiàn)有效不應(yīng)期的原因：出現(xiàn)有效不應(yīng)期的原因：Na+通道完全失活（絕對(duì)不應(yīng)通道完全失活（絕對(duì)不應(yīng)

14、期），或者剛剛開始有少量復(fù)活（局部反應(yīng)期）期），或者剛剛開始有少量復(fù)活（局部反應(yīng)期）（2）相對(duì)不應(yīng)期（相對(duì)不應(yīng)期（RRPRRP）：從有效不應(yīng)期結(jié)束（膜內(nèi)電從有效不應(yīng)期結(jié)束（膜內(nèi)電位位-60mV）到膜內(nèi)電位復(fù)極化達(dá)）到膜內(nèi)電位復(fù)極化達(dá)-80mV的這段期間。的這段期間。出現(xiàn)相對(duì)不應(yīng)期的原因：出現(xiàn)相對(duì)不應(yīng)期的原因： Na+通道已逐漸復(fù)活，但開放通道已逐漸復(fù)活，但開放能力還未恢復(fù)正常，故心肌細(xì)胞的興奮性低于正常能力還未恢復(fù)正常，故心肌細(xì)胞的興奮性低于正常（3）超常期（超常期（SNPSNP）：膜內(nèi)電位由膜內(nèi)電位由-80mV復(fù)極化到復(fù)極化到-90mV的這一段時(shí)期內(nèi)，給心肌細(xì)胞以低于正常閾值的的這一段時(shí)期內(nèi)

15、，給心肌細(xì)胞以低于正常閾值的刺激也可以引起刺激也可以引起AP出現(xiàn)超常期的原因：出現(xiàn)超常期的原因： Na+通道已基本上恢復(fù)到可被激活通道已基本上恢復(fù)到可被激活的正常備用狀態(tài)并且膜電位與閾電位水平的差距較小。的正常備用狀態(tài)并且膜電位與閾電位水平的差距較小。 c.興奮過(guò)程中興奮性的周期性變化與收縮活動(dòng)的關(guān)系興奮過(guò)程中興奮性的周期性變化與收縮活動(dòng)的關(guān)系4.心肌的收縮性心肌的收縮性（1 1）對(duì)細(xì)胞外液）對(duì)細(xì)胞外液CaCa+ +有明顯的依從性。肌質(zhì)有明顯的依從性。肌質(zhì)網(wǎng)終末池很不發(fā)達(dá)，而橫管系統(tǒng)遠(yuǎn)比骨骼網(wǎng)終末池很不發(fā)達(dá)，而橫管系統(tǒng)遠(yuǎn)比骨骼肌發(fā)達(dá)肌發(fā)達(dá)細(xì)胞外液中鈣離子濃度極低時(shí)，細(xì)胞外液中鈣離子濃度極低時(shí)，

16、心肌能產(chǎn)生動(dòng)作電位，不能引起收縮，平心肌能產(chǎn)生動(dòng)作電位，不能引起收縮，平臺(tái)期延長(zhǎng)。臺(tái)期延長(zhǎng)。（2 2）同步收縮（）同步收縮（“全或無(wú)全或無(wú)”式）。式）。（3 3）不發(fā)生強(qiáng)直收縮。）不發(fā)生強(qiáng)直收縮。（4 4）可出現(xiàn)早搏（下一次竇房結(jié)興奮到來(lái)之）可出現(xiàn)早搏（下一次竇房結(jié)興奮到來(lái)之前）和代償間歇（較長(zhǎng)的舒張期）。前）和代償間歇（較長(zhǎng)的舒張期）。 興奮性興奮性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性收縮性收縮性自律性自律性Na+通通道類型道類型工工作作細(xì)細(xì)胞胞心房肌心房肌+_快快反反應(yīng)應(yīng)型型心室肌心室肌+_自自律律細(xì)細(xì)胞胞竇房結(jié)竇房結(jié)+_+100次次/min慢反應(yīng)型慢反應(yīng)型,正正常起搏點(diǎn)常起搏點(diǎn)房結(jié)區(qū)房結(jié)區(qū)+_+50次次/min

17、慢自律細(xì)胞慢自律細(xì)胞,潛在起搏點(diǎn)潛在起搏點(diǎn)結(jié)區(qū)結(jié)區(qū)+_結(jié)希區(qū)結(jié)希區(qū)+_+ 25次次/min慢自律細(xì)胞慢自律細(xì)胞,異位起搏點(diǎn)異位起搏點(diǎn)浦氏細(xì)胞浦氏細(xì)胞+_+25次次/min快自律細(xì)胞快自律細(xì)胞,異位節(jié)律異位節(jié)律(三)心電圖l心臟內(nèi)興奮從竇房結(jié)順序地傳到心房、心室心臟內(nèi)興奮從竇房結(jié)順序地傳到心房、心室各部分時(shí)，產(chǎn)生心臟動(dòng)作電位的復(fù)雜圖象。各部分時(shí)，產(chǎn)生心臟動(dòng)作電位的復(fù)雜圖象。心臟的電變化通過(guò)身體這一容積導(dǎo)體而投射心臟的電變化通過(guò)身體這一容積導(dǎo)體而投射到身體表面，將測(cè)量電極置于體表一定部位到身體表面，將測(cè)量電極置于體表一定部位記錄出來(lái)的心臟電變化曲線，稱為心電圖記錄出來(lái)的心臟電變化曲線，稱為心電圖（

18、ECGECG）。心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳）。心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過(guò)程中的生物電變化，而與心臟的導(dǎo)和恢復(fù)過(guò)程中的生物電變化，而與心臟的機(jī)械收縮過(guò)程無(wú)直接關(guān)系。機(jī)械收縮過(guò)程無(wú)直接關(guān)系。 心電圖心電圖l 心臟電變化是向量心臟電變化是向量（矢量），有大小和（矢量），有大小和方向，平行四邊形法方向，平行四邊形法則，不同部位圖形不則，不同部位圖形不同。測(cè)量體表心電圖同。測(cè)量體表心電圖時(shí)，安置電極的方法時(shí)，安置電極的方法稱為導(dǎo)聯(lián)。常用的有稱為導(dǎo)聯(lián)。常用的有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓?jiǎn)螛O標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)。肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)。l 心電圖心電圖 波段波段 意義意義 人人 黃鴣黃鴣波形波形

19、P波波 兩心房去極化過(guò)程兩心房去極化過(guò)程 0.08 0.070.13l QRS波波 兩心室去極化過(guò)程兩心室去極化過(guò)程 0.08 0.040.09l T波波 兩心室復(fù)極化過(guò)程兩心室復(fù)極化過(guò)程 0.16l U波波 0.08間期間期 PQ間期間期 興奮，房興奮，房室室 時(shí)間時(shí)間 0.16 0.240.31l QT間期間期 室動(dòng)作電位全過(guò)程室動(dòng)作電位全過(guò)程 l PQ波段波段 興奮在房室結(jié)經(jīng)歷興奮在房室結(jié)經(jīng)歷 l S-T段心室全部復(fù)極化段心室全部復(fù)極化l T-P段時(shí)間段時(shí)間 導(dǎo)聯(lián)方法不同，描記的心電圖波形也各不相同。分析心電圖導(dǎo)聯(lián)方法不同，描記的心電圖波形也各不相同。分析心電圖 時(shí)，主要是看各波波幅高低

20、、歷時(shí)長(zhǎng)短以及波形的變化和方向。時(shí)，主要是看各波波幅高低、歷時(shí)長(zhǎng)短以及波形的變化和方向。 案案 例例l患者女性患者女性3131歲，因發(fā)熱、心悸和氣急就診。歲，因發(fā)熱、心悸和氣急就診。近近7 7個(gè)月經(jīng)常感覺(jué)活動(dòng)后心跳加快、氣喘。個(gè)月經(jīng)常感覺(jué)活動(dòng)后心跳加快、氣喘。1 1月前足月分娩，產(chǎn)后有畏寒和低熱。入院前月前足月分娩，產(chǎn)后有畏寒和低熱。入院前5 5天開始咳嗽，痰中帶血，心悸和氣急加重，天開始咳嗽，痰中帶血，心悸和氣急加重，夜間睡眠時(shí)呼吸困難，面部和下肢出現(xiàn)水腫。夜間睡眠時(shí)呼吸困難，面部和下肢出現(xiàn)水腫。查體：心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及收縮期查體：心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及收縮期和舒張期雜音，主動(dòng)脈

21、瓣區(qū)可聞高調(diào)的舒張和舒張期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞高調(diào)的舒張?jiān)缙陔s音；早期雜音；X X線胸透見(jiàn)左房、左室和右室增線胸透見(jiàn)左房、左室和右室增大。心電圖診斷左房肥厚和心肌損害。檢查大。心電圖診斷左房肥厚和心肌損害。檢查抗抗“O”O(jiān)”為為125125單位。單位。l診斷：風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄和關(guān)閉風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄和關(guān)閉不全伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）；心力衰竭不全伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）；心力衰竭（心功能（心功能3 3級(jí)）。級(jí)）。l問(wèn)題思考問(wèn)題思考：l二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全對(duì)心臟二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全對(duì)心臟功能有何影響？功能有何影響？l為什么患者體力活動(dòng)后出現(xiàn)心悸和氣急？為什么患者體力活動(dòng)

22、后出現(xiàn)心悸和氣急？并最后發(fā)展為心力衰竭并最后發(fā)展為心力衰竭? ? 二、心臟的泵血功能(一一)心動(dòng)周期和心率心動(dòng)周期和心率：l 心動(dòng)周期心動(dòng)周期：心臟每收縮和舒張一次構(gòu)成的：心臟每收縮和舒張一次構(gòu)成的機(jī)械活動(dòng)周期。心室在心臟泵血活動(dòng)中起主要機(jī)械活動(dòng)周期。心室在心臟泵血活動(dòng)中起主要作用，通常心動(dòng)周期是指心室的活動(dòng)周期而言。作用，通常心動(dòng)周期是指心室的活動(dòng)周期而言。l心率心率：成年人心率為成年人心率為75次次/分，每分，每0.8秒跳動(dòng)秒跳動(dòng)一次一次；左右兩側(cè)心房、心室?guī)缀跬?，心室左右兩?cè)心房、心室?guī)缀跬?，心室收縮即心縮期，心室舒張即心舒期。收縮即心縮期，心室舒張即心舒期。心動(dòng)周期持續(xù)的時(shí)間心動(dòng)周

23、期持續(xù)的時(shí)間 以心率75次/分計(jì)，每一心動(dòng)周期為0.8秒心動(dòng)周期中心房、心室收縮和舒張的時(shí)間關(guān)系(二二)心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制以左心室為例，心臟射血和充盈的過(guò)程如下：以左心室為例，心臟射血和充盈的過(guò)程如下：1.心室收縮期心室收縮期(1)等容收縮期：等容收縮期：特點(diǎn)：室內(nèi)壓大幅度升高，升特點(diǎn)：室內(nèi)壓大幅度升高，升高速度很快，心室容積不變，高速度很快，心室容積不變，持續(xù)持續(xù)0.05秒。秒。（2）射）射血期血期快速射血期快速射血期： 在射血期的最初在射血期的最初1/31/3左右左右時(shí)間內(nèi)，心室肌強(qiáng)烈收時(shí)間內(nèi)，心室肌強(qiáng)烈收縮，由心室射入主動(dòng)脈縮，由心室射入主動(dòng)脈的血液量很大（約占總的

24、血液量很大（約占總射血量的射血量的2/32/3左右左右).). 持續(xù)持續(xù)0.100.10秒。秒。減慢射血期減慢射血期快速射血期之后，持續(xù)快速射血期之后，持續(xù)0.150.15秒秒2.心室舒張期心室舒張期（1）等容舒張期：）等容舒張期：持續(xù)持續(xù)0.06-0.080.06-0.08秒秒。特點(diǎn)：心室。特點(diǎn)：心室肌舒張，室內(nèi)壓迅速大幅度下降，肌舒張，室內(nèi)壓迅速大幅度下降，但容積不改變。但容積不改變。（2）心室充盈期）心室充盈期快速充盈期：快速充盈期：持續(xù)持續(xù)0.11秒左右，進(jìn)入心室的血量秒左右，進(jìn)入心室的血量約為總充盈量的約為總充盈量的2/3減慢充盈期：減慢充盈期：快速充盈快速充盈期之后，血液以較慢的速

25、期之后，血液以較慢的速度繼續(xù)流入心室，心室容度繼續(xù)流入心室，心室容積進(jìn)一步增大積進(jìn)一步增大。持續(xù)約。持續(xù)約0.22秒。秒。心室充盈3.心房收縮期l 心房開始收縮，心房心房開始收縮，心房容積縮小，內(nèi)壓升高，容積縮小，內(nèi)壓升高，心房?jī)?nèi)血液被擠入已心房?jī)?nèi)血液被擠入已經(jīng)充盈了血液但仍然經(jīng)充盈了血液但仍然處于舒張狀態(tài)的心室，處于舒張狀態(tài)的心室，使心室的血液充盈量使心室的血液充盈量進(jìn)一步增加。心房收進(jìn)一步增加。心房收縮持續(xù)縮持續(xù)0.1s0.1s。心房在心臟泵血活動(dòng)中的作用l心房的接納和初級(jí)泵的作用：心房的接納和初級(jí)泵的作用：l心動(dòng)周期中心房壓的變化：心動(dòng)周期中心房壓的變化：l右心室泵血活動(dòng)右心室泵血活動(dòng)的

26、過(guò)程和左心室相同，但的過(guò)程和左心室相同，但因肺動(dòng)脈壓僅為主動(dòng)脈壓的因肺動(dòng)脈壓僅為主動(dòng)脈壓的1/61/6，固右心室，固右心室開始射血時(shí)面臨的對(duì)抗壓較低，因此在一開始射血時(shí)面臨的對(duì)抗壓較低，因此在一個(gè)心動(dòng)周期中，右心室內(nèi)壓變化的幅度比個(gè)心動(dòng)周期中，右心室內(nèi)壓變化的幅度比左心室要小得多左心室要小得多( (射血時(shí)達(dá)射血時(shí)達(dá)2424Hg) Hg) ，但每，但每搏輸出量相同。搏輸出量相同。心動(dòng)周期心動(dòng)周期 心房?jī)?nèi)壓心房?jī)?nèi)壓 心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓 動(dòng)脈瓣及動(dòng)脈瓣及 房室瓣房室瓣 血流方向血流方向 各階段各階段 主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓l 等容收縮期等容收縮期 關(guān)關(guān) 關(guān)關(guān) -l 快速射血期快速射血期 開開 關(guān)關(guān) 心室心室

27、主動(dòng)脈主動(dòng)脈l 減緩射血期減緩射血期 開開 關(guān)關(guān) 心室心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈l 等容舒張期等容舒張期 關(guān)關(guān) 開開 心房心房心室心室l 心房收縮期心房收縮期 關(guān)關(guān) 開開 靜脈靜脈心房心房心室心室(三三)心動(dòng)周期與心音和心音圖的關(guān)系心動(dòng)周期與心音和心音圖的關(guān)系 l 心動(dòng)周期中，心肌收縮、瓣膜啟閉、血液加速度和心動(dòng)周期中，心肌收縮、瓣膜啟閉、血液加速度和減速度對(duì)心血管壁的加壓和減壓作用以及形成的渦減速度對(duì)心血管壁的加壓和減壓作用以及形成的渦流等因素引起的機(jī)械振動(dòng)，可通過(guò)周圍組織傳遞到流等因素引起的機(jī)械振動(dòng)，可通過(guò)周圍組織傳遞到胸壁；如將聽(tīng)診器放在胸壁某些部位，就可聽(tīng)到聲胸壁；如將聽(tīng)診器放在胸壁某些部位，就

28、可聽(tīng)到聲音，稱為心音。音，稱為心音。l S S1 1收縮音，低、長(zhǎng)，收縮音，低、長(zhǎng)，4040 60Hz60Hz，0.16s0.16s，心尖搏動(dòng)處，心尖搏動(dòng)處（左第五肋間隙鎖骨中線），心縮開始，血流急速（左第五肋間隙鎖骨中線），心縮開始，血流急速?zèng)_擊房室瓣，使之關(guān)閉心室振動(dòng)；沖擊房室瓣，使之關(guān)閉心室振動(dòng)；l S S2 2舒張音，尖舒張音，尖6060 100Hz100Hz，0.08s0.08s，標(biāo)志心舒開始。半，標(biāo)志心舒開始。半月瓣關(guān)閉，月瓣關(guān)閉，S2S2增強(qiáng)是高血壓的主要表現(xiàn)。增強(qiáng)是高血壓的主要表現(xiàn)。l S S3 3快速充盈期末，頻率低、低振幅，流速變。快速充盈期末，頻率低、低振幅，流速變。l

29、S S4 4心房音，雜音。心房音，雜音。4040歲以上的成人可出現(xiàn)。歲以上的成人可出現(xiàn)。l 有診斷價(jià)值的是收縮期和舒張期的心音。收縮期如有診斷價(jià)值的是收縮期和舒張期的心音。收縮期如房室瓣閉鎖不全，如動(dòng)脈口狹窄有呼呼的高嘯聲；房室瓣閉鎖不全，如動(dòng)脈口狹窄有呼呼的高嘯聲；舒張期房室瓣閉鎖不全、房室瓣狹窄。舒張期房室瓣閉鎖不全、房室瓣狹窄。 三、心臟泵血功能的評(píng)價(jià)三、心臟泵血功能的評(píng)價(jià)（一）心臟的輸出量（一）心臟的輸出量1、每搏輸出量和每分輸出量、每搏輸出量和每分輸出量l 每搏輸出量：每搏輸出量：一側(cè)心室每收縮一次所射出的血量。正一側(cè)心室每收縮一次所射出的血量。正常成年人約為常成年人約為70ml70

30、mll 每分輸出量：每分輸出量：一側(cè)心室每分鐘射出的血量，簡(jiǎn)稱心輸一側(cè)心室每分鐘射出的血量，簡(jiǎn)稱心輸出量。出量。每搏輸出量每搏輸出量心率心率正常成年人約為正常成年人約為 7075=5250ml2、心指數(shù)、心指數(shù)：以單位體表面積（以單位體表面積（m m2 2）計(jì)算的心輸出量。）計(jì)算的心輸出量。心輸出量心輸出量體表面積體表面積 單位為：?jiǎn)挝粸椋篖或或ml/min m2 。中等身材的成年人體表面積約為中等身材的成年人體表面積約為1.61.7m2 ，心指數(shù)約，心指數(shù)約為為3.03.5L/min m2 （二）射血分?jǐn)?shù)（二）射血分?jǐn)?shù) 每搏輸出量占心室舒張末期容積的百分比，它每搏輸出量占心室舒張末期容積的百

31、分比，它等于每搏輸出量等于每搏輸出量/ /心室舒張末期容積：心室舒張末期容積：70/14548%( (三三) )搏出量的調(diào)節(jié)搏出量的調(diào)節(jié) 異常自身調(diào)節(jié)異常自身調(diào)節(jié)：精細(xì)調(diào)節(jié)，心臟初長(zhǎng)度改變而引：精細(xì)調(diào)節(jié)，心臟初長(zhǎng)度改變而引起心臟收縮強(qiáng)度變化。起心臟收縮強(qiáng)度變化。 等長(zhǎng)調(diào)節(jié)等長(zhǎng)調(diào)節(jié)：改變收縮能力：改變收縮能力( (四四) )心力儲(chǔ)備：心力儲(chǔ)備： 搏出量?jī)?chǔ)備搏出量?jī)?chǔ)備 心率儲(chǔ)備心率儲(chǔ)備總 結(jié)1 1、心室肌的收縮和舒張，是造成室內(nèi)壓力、心室肌的收縮和舒張，是造成室內(nèi)壓力變化，從而導(dǎo)致心房和心室之間以及心室和變化，從而導(dǎo)致心房和心室之間以及心室和主動(dòng)脈之間產(chǎn)生壓力梯度的根本原因。主動(dòng)脈之間產(chǎn)生壓力梯度

32、的根本原因。2 2、壓力梯度是推動(dòng)血液在相應(yīng)腔室之間流、壓力梯度是推動(dòng)血液在相應(yīng)腔室之間流動(dòng)的主要?jiǎng)恿?。?dòng)的主要?jiǎng)恿Α? 3、血液的單方向流動(dòng)和室內(nèi)壓力的變化都、血液的單方向流動(dòng)和室內(nèi)壓力的變化都是在瓣膜活動(dòng)的配合下實(shí)現(xiàn)的。是在瓣膜活動(dòng)的配合下實(shí)現(xiàn)的。l 動(dòng)脈根據(jù)其管徑的大小，通常將動(dòng)脈主要分為大動(dòng)脈、動(dòng)脈根據(jù)其管徑的大小，通常將動(dòng)脈主要分為大動(dòng)脈、中動(dòng)脈和小動(dòng)脈三級(jí)，均由內(nèi)膜、中膜和外膜三層膜中動(dòng)脈和小動(dòng)脈三級(jí)，均由內(nèi)膜、中膜和外膜三層膜組成。組成。第二節(jié) 血管生理一、各類血管的功能一、各類血管的功能1 1彈性貯器血管，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干及其發(fā)出的最彈性貯器血管，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干及其發(fā)出的

33、最大的分支。管壁堅(jiān)厚，富含彈性纖維，有明顯的可大的分支。管壁堅(jiān)厚，富含彈性纖維，有明顯的可擴(kuò)張性和彈性。擴(kuò)張性和彈性。2 2分配血管，到分支為小動(dòng)脈前的動(dòng)脈管道。分配血管，到分支為小動(dòng)脈前的動(dòng)脈管道。3 3毛細(xì)血管前阻力血管，小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，富含平滑毛細(xì)血管前阻力血管，小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，富含平滑肌，口徑變化大，肌，口徑變化大，可改變對(duì)血流的阻力和所在器官、可改變對(duì)血流的阻力和所在器官、組織的血流量組織的血流量。l 毛細(xì)血管前括約肌，真毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌，真毛細(xì)血管起始部，平起始部，平滑肌環(huán)繞，決定開關(guān)。滑肌環(huán)繞，決定開關(guān)。l 交換血管，單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，外薄基膜，裂隙交換血管，單層內(nèi)皮細(xì)胞

34、構(gòu)成，外薄基膜，裂隙最單純。最單純。毛細(xì)血管后阻力血管，微靜脈，毛細(xì)血管后阻力血管，微靜脈，影響阻力、影響阻力、血流、體液分配血流、體液分配。4.4.容量血管，動(dòng)力性貯血庫(kù)。貯存循環(huán)血量的容量血管，動(dòng)力性貯血庫(kù)。貯存循環(huán)血量的6060 70%70%。動(dòng)脈外系統(tǒng)（低壓系統(tǒng)：體毛細(xì)血。動(dòng)脈外系統(tǒng)（低壓系統(tǒng)：體毛細(xì)血管、體動(dòng)脈、心肺循環(huán)）。管、體動(dòng)脈、心肺循環(huán)）。5.5.短路血管，動(dòng)靜脈吻合支分布于末梢等處皮短路血管，動(dòng)靜脈吻合支分布于末梢等處皮膚，無(wú)交換功能，可能與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。膚，無(wú)交換功能，可能與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。二、血流動(dòng)力學(xué)和血壓二、血流動(dòng)力學(xué)和血壓l泊肅葉定律公式：泊肅葉定律公式：Q=Pr4

35、/8L。 l血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，也即壓強(qiáng)壁的側(cè)壓力，也即壓強(qiáng) 。l血壓的形成需血壓的形成需三方面條件三方面條件：心血管系統(tǒng)有：心血管系統(tǒng)有血液充盈、心臟射血和血流阻力血液充盈、心臟射血和血流阻力 三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏（一）動(dòng)脈血壓（一）動(dòng)脈血壓（arterial pressurearterial pressure）1.1.動(dòng)脈血壓的概念：血液對(duì)動(dòng)脈血管壁的側(cè)壓力動(dòng)脈血壓的概念：血液對(duì)動(dòng)脈血管壁的側(cè)壓力2.2.動(dòng)脈血壓的形成動(dòng)脈血壓的形成（1 1）循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈量）循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈量（2 2

36、）心臟射血）心臟射血（3 3）外周血管阻力）外周血管阻力（4 4）主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性（可擴(kuò)張性）主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性（可擴(kuò)張性）3.3.動(dòng)脈血壓的正常值及其異常動(dòng)脈血壓的正常值及其異常 收縮壓（收縮壓（systolic pressuresystolic pressure）：）：在收縮期的在收縮期的中期動(dòng)脈血壓達(dá)到的最高值中期動(dòng)脈血壓達(dá)到的最高值我國(guó)健康青年人在安靜狀態(tài)時(shí)的我國(guó)健康青年人在安靜狀態(tài)時(shí)的收縮壓收縮壓為：為：13.3kPa16.0kPa（100120mmHg）1mmHg=0.133kPa 舒張壓（舒張壓（diastolic pressure）：）：在心舒末期在心舒末期動(dòng)脈血

37、壓的最低值。我國(guó)健康青年人在安靜動(dòng)脈血壓的最低值。我國(guó)健康青年人在安靜狀態(tài)時(shí)的舒張壓為：狀態(tài)時(shí)的舒張壓為：8.010.6kPa（6080mmHg） 動(dòng)脈血壓表示法：動(dòng)脈血壓表示法：收縮壓收縮壓/舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓-舒張壓舒張壓=脈搏壓脈搏壓平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓舒張壓舒張壓+1/3脈搏壓脈搏壓l 血壓異常：血壓異常：正常成年人在安靜狀態(tài)下收縮壓持續(xù)超正常成年人在安靜狀態(tài)下收縮壓持續(xù)超過(guò)過(guò)120mmHg 舒張壓持續(xù)超過(guò)舒張壓持續(xù)超過(guò)90mmHg 則為高血?jiǎng)t為高血壓，而收縮壓持續(xù)低于壓，而收縮壓持續(xù)低于90mmHg 舒張壓持續(xù)低于舒張壓持續(xù)低于50mmHg 則為低血壓。則為低血壓。( (三三)

38、 )影響動(dòng)脈血壓的因素影響動(dòng)脈血壓的因素 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 脈搏壓脈搏壓l 搏出量搏出量 增加增加 l 心心 率率 增加增加 l 外周阻力外周阻力 增加增加 l 彈性貯器彈性貯器 下降下降 l 循環(huán)血量容量循環(huán)血量容量 下降下降 4.影響動(dòng)脈血壓的因素影響動(dòng)脈血壓的因素（1）心臟每搏輸出量）心臟每搏輸出量正常升高升高正常下降正常（2）心率正常升高升高正常下降正常（3）外周阻力正常升高升高正常下降正常（4）主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性（可擴(kuò)張性）正常正常升高升高正常正常下降下降正常正常（5）循環(huán)血量與血管容量的比例）循環(huán)血量與血管容量的比例正常升高升高正常下降正常動(dòng)脈血壓相對(duì)穩(wěn)定的生理意義動(dòng)脈

39、血壓相對(duì)穩(wěn)定的生理意義l 必須達(dá)到一定高度，必須達(dá)到一定高度，保證全身各器官有充保證全身各器官有充足的血液供應(yīng)；足的血液供應(yīng)；l 動(dòng)脈血壓過(guò)高，對(duì)機(jī)動(dòng)脈血壓過(guò)高，對(duì)機(jī)體也不利，心室射血體也不利，心室射血時(shí)所遇到阻力過(guò)大，時(shí)所遇到阻力過(guò)大，心肌后負(fù)荷加重。心肌后負(fù)荷加重。案 例l患者男性，患者男性，6565歲。歲。1 1年前因頭暈、頭痛就診。年前因頭暈、頭痛就診。查體發(fā)現(xiàn)血壓升高（查體發(fā)現(xiàn)血壓升高（190/120190/120HgHg），其余），其余未見(jiàn)異?！，F(xiàn)已服降壓藥未見(jiàn)異?！，F(xiàn)已服降壓藥1 1年，治療后癥狀年，治療后癥狀好轉(zhuǎn)，舒張壓降至正常，但收縮壓仍保持好轉(zhuǎn)，舒張壓降至正常，但收縮壓仍保

40、持在較高水平（在較高水平（150/70150/70HgHg）。）。診斷診斷：高血壓?。焊哐獕翰?wèn)題與思考問(wèn)題與思考：l高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？l為什么患者服降壓藥后，舒張壓降至正常，為什么患者服降壓藥后，舒張壓降至正常，而收縮壓仍保持在較高水平？而收縮壓仍保持在較高水平？（四）動(dòng)脈脈搏（四）動(dòng)脈脈搏（arterial pulse）1.1.動(dòng)脈脈搏的定義動(dòng)脈脈搏的定義 在每一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容在每一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生周期性積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生周期性的波動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏。的波動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏。2.2

41、.動(dòng)脈脈搏的形成動(dòng)脈脈搏的形成 主動(dòng)脈管壁隨著心室的收縮和舒張而出現(xiàn)主動(dòng)脈管壁隨著心室的收縮和舒張而出現(xiàn)周期性的擴(kuò)張和回縮，從而形成動(dòng)脈脈搏。周期性的擴(kuò)張和回縮，從而形成動(dòng)脈脈搏。四、靜脈血壓和靜脈回心血量四、靜脈血壓和靜脈回心血量l當(dāng)體循環(huán)血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈和毛細(xì)血管到達(dá)微靜當(dāng)體循環(huán)血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈和毛細(xì)血管到達(dá)微靜脈時(shí)，血壓下降至約脈時(shí)，血壓下降至約2.02.7KPa(1520mmHg)。右心房作為體循環(huán)的終點(diǎn)，血壓最低，近于右心房作為體循環(huán)的終點(diǎn)，血壓最低，近于零。通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱零。通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱為為中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP），其高低取決于心臟），其高低

42、取決于心臟射血能力和靜脈回流量之間的相互關(guān)系。指射血能力和靜脈回流量之間的相互關(guān)系。指導(dǎo)輸液。導(dǎo)輸液。CVP過(guò)低提示回流受阻，血流不足；過(guò)低提示回流受阻，血流不足；進(jìn)行性升高，輸液過(guò)快或心射血功能不全。進(jìn)行性升高，輸液過(guò)快或心射血功能不全。 l 右心房在心動(dòng)周期中的血壓波動(dòng)可逆向傳遞到大右心房在心動(dòng)周期中的血壓波動(dòng)可逆向傳遞到大靜脈，形成靜脈，形成靜脈脈搏靜脈脈搏。正常情況下，不明顯；但。正常情況下，不明顯；但心力衰竭時(shí)，靜脈壓升高，易傳。病人頸部易見(jiàn)，心力衰竭時(shí)，靜脈壓升高，易傳。病人頸部易見(jiàn)，靜脈管壁薄，彈性纖維和平滑肌都較少，受血管靜脈管壁薄，彈性纖維和平滑肌都較少，受血管內(nèi)血液重力及血

43、管外組織壓力（跨膜壓）影響遠(yuǎn)內(nèi)血液重力及血管外組織壓力（跨膜壓）影響遠(yuǎn)比對(duì)動(dòng)脈要大。在人類直立時(shí)尤其表現(xiàn)明顯。應(yīng)比對(duì)動(dòng)脈要大。在人類直立時(shí)尤其表現(xiàn)明顯。應(yīng)予重視予重視體位（鎖骨下體位（鎖骨下V第一肋骨、頸部皮第一肋骨、頸部皮下下V大氣壓、腹腔內(nèi)大大氣壓、腹腔內(nèi)大V腹腔器官、胸腔腹腔器官、胸腔內(nèi)大內(nèi)大V胸內(nèi)負(fù)壓）。胸內(nèi)負(fù)壓）。靜脈回流l 阻力小，體循環(huán)阻力小，體循環(huán)15%，引流暢通。貯血庫(kù)功能相適，引流暢通。貯血庫(kù)功能相適應(yīng)的。回心血量應(yīng)的?；匦难縌=(P外周外周V-CVP)/Rv，具體講影響，具體講影響因素有：因素有：1體循環(huán)平均充盈壓，尤其是靜脈系統(tǒng)的壓力差，呈體循環(huán)平均充盈壓，尤其是靜脈

44、系統(tǒng)的壓力差，呈正相關(guān)。正相關(guān)。2心臟收縮力量，排空完全心臟收縮力量，排空完全抽吸力大抽吸力大3體位改變，血液重力升高多容體位改變，血液重力升高多容500mL，高溫下，高溫下，長(zhǎng)久站立，頭暈甚至昏厥，長(zhǎng)期臥床病人長(zhǎng)久站立，頭暈甚至昏厥，長(zhǎng)期臥床病人V緊張性低，緊張性低，腹壁、下肢肌肉收縮太弱。腹壁、下肢肌肉收縮太弱。4骨骼肌的擠壓作用，靜脈瓣，肌肉泵，靜立時(shí)足底骨骼肌的擠壓作用，靜脈瓣，肌肉泵，靜立時(shí)足底90mmHg血壓，步行血壓，步行25mmHg以下。以下。5呼吸運(yùn)動(dòng)，胸內(nèi)負(fù)壓呼吸運(yùn)動(dòng)，胸內(nèi)負(fù)壓-“泵泵”。五、微循環(huán)五、微循環(huán)（microcirculation）（一）定義：（一）定義：微動(dòng)脈

45、和微靜脈之間的血液循環(huán)微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)（二）微循環(huán)的組成及血流特點(diǎn)（二）微循環(huán)的組成及血流特點(diǎn) 1.組成組成 典型的微循環(huán)由七個(gè)部分組成：典型的微循環(huán)由七個(gè)部分組成： 微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管（直捷通路）、動(dòng)細(xì)血管、通血毛細(xì)血管（直捷通路）、動(dòng)-靜脈吻靜脈吻合支（動(dòng)合支（動(dòng)-靜脈短路）、微靜脈靜脈短路）、微靜脈 2.血流特點(diǎn)及血流特點(diǎn)及血流通路：血流通路： （1 1）直捷通路）直捷通路：微動(dòng)脈微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管通血毛細(xì)血管微靜脈微靜脈（2 2）真毛細(xì)血管網(wǎng)通路）真毛細(xì)血管網(wǎng)通路（迂回通路）（

46、迂回通路）l真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管迂回曲折，相互交錯(cuò)成網(wǎng)，穿插于各細(xì)胞間隙，迂回曲折，相互交錯(cuò)成網(wǎng)，穿插于各細(xì)胞間隙，血流很慢，再加上毛細(xì)血管壁很薄，通透性好，是血液與血流很慢，再加上毛細(xì)血管壁很薄，通透性好，是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。真毛細(xì)血管是輪流真毛細(xì)血管是輪流交替開放交替開放的。的。微動(dòng)脈微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管網(wǎng)真毛細(xì)血管網(wǎng)微靜脈微靜脈（3）動(dòng)）動(dòng)-靜脈短路靜脈短路l 這條通路血管壁厚，血流迅速，血液流經(jīng)此通路時(shí)，這條通路血管壁厚，血流迅速，血液流經(jīng)此通路時(shí)，完全不進(jìn)行物質(zhì)交換。在人的皮膚，特別是手掌

47、、完全不進(jìn)行物質(zhì)交換。在人的皮膚，特別是手掌、足底、耳廓等處，這類微循環(huán)通路較多。足底、耳廓等處，這類微循環(huán)通路較多。l 皮膚微循環(huán)中的動(dòng)皮膚微循環(huán)中的動(dòng)-靜脈短路在體溫調(diào)節(jié)中具有重要靜脈短路在體溫調(diào)節(jié)中具有重要作用。但因吻合支處無(wú)交換功能，吻合支的開放相作用。但因吻合支處無(wú)交換功能，吻合支的開放相對(duì)地減少了組織對(duì)血氧的攝取，在某些病理狀態(tài)下，對(duì)地減少了組織對(duì)血氧的攝取，在某些病理狀態(tài)下，如感染性或中毒性休克時(shí)，動(dòng)如感染性或中毒性休克時(shí)，動(dòng)-靜脈吻合支大量開放，靜脈吻合支大量開放，可加重組織缺氧狀態(tài)?？杉又亟M織缺氧狀態(tài)。微動(dòng)脈微動(dòng)脈動(dòng)動(dòng)-靜脈吻合支靜脈吻合支微靜脈微靜脈毛細(xì)血管血壓（微循環(huán)的血

48、流動(dòng)力學(xué)）毛細(xì)血管血壓（微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)）低低l 血液在流經(jīng)微循環(huán)血管時(shí)血壓逐漸降低。在直徑為血液在流經(jīng)微循環(huán)血管時(shí)血壓逐漸降低。在直徑為880m的微動(dòng)脈處，對(duì)血流的阻力最大，血壓降的微動(dòng)脈處，對(duì)血流的阻力最大，血壓降落也最大。毛細(xì)血管靠動(dòng)脈端落也最大。毛細(xì)血管靠動(dòng)脈端3040mmHg，中段，中段25，靠靜脈端，靠靜脈端1015。l 毛細(xì)血管血壓的高低取決于毛細(xì)血管前阻力和毛細(xì)毛細(xì)血管血壓的高低取決于毛細(xì)血管前阻力和毛細(xì)血管后阻力的比值。血管后阻力的比值。51時(shí)毛細(xì)血管平均血壓為時(shí)毛細(xì)血管平均血壓為2.7KPa(20mmHg)。比值大血壓小，比值小血壓。比值大血壓小，比值小血壓大，微動(dòng)脈系控

49、制。大，微動(dòng)脈系控制。l 特點(diǎn)：特點(diǎn)：搏動(dòng)消失，各器官、組織間差異較大搏動(dòng)消失，各器官、組織間差異較大：腎腎6070mmHg，肺，肺67mmHg。毛細(xì)血管壁的結(jié)構(gòu)和通透性毛細(xì)血管壁的結(jié)構(gòu)和通透性l毛細(xì)血管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，外面有基毛細(xì)血管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，外面有基膜包圍，總厚度約膜包圍，總厚度約0.5m，在細(xì)胞核的部分稍，在細(xì)胞核的部分稍厚。內(nèi)皮細(xì)胞之間相互連接處存在著細(xì)微的厚。內(nèi)皮細(xì)胞之間相互連接處存在著細(xì)微的裂隙，成為溝通毛細(xì)血管內(nèi)外的孔道。毛細(xì)裂隙，成為溝通毛細(xì)血管內(nèi)外的孔道。毛細(xì)血管內(nèi)皮有血管內(nèi)皮有4種類型：種類型：l連續(xù)內(nèi)皮。厚約連續(xù)內(nèi)皮。厚約0.10.2m，緊密連接，裂，緊

50、密連接，裂隙大小一般小于血漿蛋白質(zhì)分子的大?。和滔洞笮∫话阈∮谘獫{蛋白質(zhì)分子的大?。和田嫻δ?。飲功能。 l l有孔內(nèi)皮，有孔內(nèi)皮，550%面積上厚不到面積上厚不到0.05m，有小孔。有小孔。l非連續(xù)內(nèi)皮（竇性），肝、骨髓、脾、非連續(xù)內(nèi)皮（竇性），肝、骨髓、脾、血竇。卵巢達(dá)血竇。卵巢達(dá)1m，基膜不連續(xù)，蛋白質(zhì)，基膜不連續(xù)，蛋白質(zhì)可自由通過(guò)?？勺杂赏ㄟ^(guò)。 l緊密連接內(nèi)皮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜，緊密連接內(nèi)皮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜，內(nèi)皮細(xì)胞高大，少見(jiàn)吞飲。內(nèi)皮細(xì)胞高大，少見(jiàn)吞飲。微循環(huán)的生理特點(diǎn)l血壓低血壓低、血流慢血流慢l潛在血容量大潛在血容量大、灌流量易變灌流量易變微循環(huán)的調(diào)節(jié)微循環(huán)的調(diào)節(jié)l交感神

51、經(jīng)交感神經(jīng)(+) ：微動(dòng)脈處分布密度最高微動(dòng)脈處分布密度最高l去甲腎上腺素去甲腎上腺素、甲腎上腺素甲腎上腺素、血管升壓素、血管升壓素、血管緊張素血管緊張素-微循環(huán)血管收縮微循環(huán)血管收縮l局部代謝物：局部代謝物：血液和組織液之間物質(zhì)交換的形式血液和組織液之間物質(zhì)交換的形式l擴(kuò)散擴(kuò)散 最主要方式，孔隙占總面積最主要方式，孔隙占總面積1/4，擴(kuò)散速率。擴(kuò)散速率。l濾過(guò)和重吸收濾過(guò)和重吸收 靜水壓、滲透壓，與擴(kuò)散靜水壓、滲透壓，與擴(kuò)散比僅占很小部分，比僅占很小部分，0.5%血漿濾出。但在組血漿濾出。但在組織液生成中起重要作用。織液生成中起重要作用。l吞飲吞飲 較大分子如血漿蛋白。較大分子如血漿蛋白。l

52、 組織液組織液存在于組織細(xì)胞的間隙中，是血液與組織細(xì)存在于組織細(xì)胞的間隙中，是血液與組織細(xì)胞之間進(jìn)行物質(zhì)交換的媒介，約占體重的胞之間進(jìn)行物質(zhì)交換的媒介，約占體重的15%15%，它，它絕大部分呈液凍狀，不能自由流動(dòng)。絕大部分呈液凍狀，不能自由流動(dòng)。l 有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓=(毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓)- (組織液靜水壓組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓)l 濾過(guò)流量濾過(guò)流量V=Kf(Pc+if)(p+Pif)。Pif為有效濾為有效濾過(guò)壓，過(guò)壓，Kf為濾過(guò)系數(shù)。為濾過(guò)系數(shù)。l 在燒傷、過(guò)敏反應(yīng)時(shí)局部組織釋放大量組胺，使毛在燒傷、過(guò)敏反應(yīng)時(shí)局部組織釋放大量組

53、胺，使毛細(xì)血管通透性升高，部分血漿蛋白滲出細(xì)血管通透性升高，部分血漿蛋白滲出組織滲透組織滲透壓升高壓升高組織液生成增多而回流減少組織液生成增多而回流減少出現(xiàn)出現(xiàn)水腫水腫。六、淋巴液及其回流 l 全身的淋巴液經(jīng)淋巴管收集，最后由有淋巴導(dǎo)管和胸全身的淋巴液經(jīng)淋巴管收集，最后由有淋巴導(dǎo)管和胸導(dǎo)管導(dǎo)入靜脈。在毛細(xì)血管起始端，內(nèi)皮細(xì)胞的邊緣導(dǎo)管導(dǎo)入靜脈。在毛細(xì)血管起始端，內(nèi)皮細(xì)胞的邊緣像互片般互相覆蓋，形成向?qū)Ч芮婚_啟的單向活瓣。像互片般互相覆蓋，形成向?qū)Ч芮婚_啟的單向活瓣。另外，當(dāng)組織液積聚在組織間隙時(shí)，組織中的膠原纖另外，當(dāng)組織液積聚在組織間隙時(shí)，組織中的膠原纖維和毛細(xì)淋巴管之間的膠原細(xì)胞可以將互相

54、重疊的內(nèi)維和毛細(xì)淋巴管之間的膠原細(xì)胞可以將互相重疊的內(nèi)皮細(xì)胞邊緣拉開，出現(xiàn)較大的縫隙。血漿蛋白質(zhì)分子皮細(xì)胞邊緣拉開，出現(xiàn)較大的縫隙。血漿蛋白質(zhì)分子卻可以自由進(jìn)入。正常成人安靜狀態(tài)下大約每小時(shí)有卻可以自由進(jìn)入。正常成人安靜狀態(tài)下大約每小時(shí)有120ml120ml淋巴液入血（淋巴液入血（100ml100ml經(jīng)胸導(dǎo)管，經(jīng)胸導(dǎo)管，20ml20ml經(jīng)右淋巴導(dǎo)經(jīng)右淋巴導(dǎo)管），以次推算，每天生成的淋巴液總量為管），以次推算，每天生成的淋巴液總量為2 2 4L4L，大致相當(dāng)于全身血液總量。大致相當(dāng)于全身血液總量。l 影響因素影響因素：壓力差、集合淋巴管壁平滑?。ū茫?、：壓力差、集合淋巴管壁平滑?。ū茫?、瓣膜。瓣

55、膜。 淋巴液回流的生理功能：淋巴液回流的生理功能：l 回收組織液中的蛋白質(zhì)分子回收組織液中的蛋白質(zhì)分子(200(200 7575克克/ /天天) )，能消除，能消除組織液中不能被毛細(xì)血管重吸收的較大分子，紅細(xì)組織液中不能被毛細(xì)血管重吸收的較大分子，紅細(xì)胞、細(xì)菌等胞、細(xì)菌等l 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)特別是脂肪的吸收起重要作用，腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)特別是脂肪的吸收起重要作用，腸道吸收脂肪的脂肪的8080 90%90%。l 維持循環(huán)血量，調(diào)節(jié)血漿與組織液之間的液體平衡維持循環(huán)血量，調(diào)節(jié)血漿與組織液之間的液體平衡l 以及發(fā)揮淋巴結(jié)的防御、屏障作用等。以及發(fā)揮淋巴結(jié)的防御、屏障作用等。第三節(jié)第三節(jié) 心血管系的調(diào)節(jié)心血管系

56、的調(diào)節(jié)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)(一一)心臟和血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟和血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)1.心臟的神經(jīng)支配心臟的神經(jīng)支配心交感神經(jīng)心交感神經(jīng)心迷走神經(jīng)心迷走神經(jīng)低級(jí)中樞、后低級(jí)中樞、后N N節(jié)、效應(yīng)節(jié)、效應(yīng)T T分布、遞質(zhì)、受體、效應(yīng)（變興奮分布、遞質(zhì)、受體、效應(yīng)（變興奮作用、變時(shí)作用、變傳導(dǎo)作用、變力作用）作用、變時(shí)作用、變傳導(dǎo)作用、變力作用）2.血管的神經(jīng)支配基本中樞、遞質(zhì)、受體、阻斷劑、效應(yīng)基本中樞、遞質(zhì)、受體、阻斷劑、效應(yīng)T T分部、效應(yīng)、生理作用分部、效應(yīng)、生理作用l交感縮血管神經(jīng)交感縮血管神經(jīng)l交感舒血管神經(jīng)交感舒血管神經(jīng)l副交感舒血管神經(jīng)副交感舒血管神經(jīng)l 脊髓背根舒血管神經(jīng)脊髓背根舒血管

57、神經(jīng)(二)心血管中樞1.脊髓脊髓2.延髓延髓l 縮血管區(qū)縮血管區(qū)l 舒血管區(qū)舒血管區(qū)l 心抑制區(qū)心抑制區(qū)3.皮層皮層下丘腦通路下丘腦通路(三)心血管系統(tǒng)的反射調(diào)節(jié)l頸動(dòng)脈竇和主頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感動(dòng)脈弓壓力感受器反射受器反射-減減壓反射壓反射l維持血壓相對(duì)維持血壓相對(duì)穩(wěn)定穩(wěn)定。2.2.心肺感受器反射心肺感受器反射l對(duì)循環(huán)血量的調(diào)節(jié)起重要作用。對(duì)循環(huán)血量的調(diào)節(jié)起重要作用。3. 化學(xué)感受性反射化學(xué)感受性反射外周感受器外周感受器-頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體l動(dòng)脈血中動(dòng)脈血中PO2降低降低l動(dòng)脈血中動(dòng)脈血中PCO2升高升高PH降低降低l通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體血流量顯著減少通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體血流量顯著減少l化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)中樞感受器中樞感受器:主要感受主要感受PH降低降低二、體液調(diào)節(jié)l腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛