講題2腦卒中一級預防

1、腦卒中一級預防內內 容容1 1、卒中危險因素、卒中危險因素2 2、卒中風險評估、卒中風險評估3 3、危險因素控制、危險因素控制4 4、抗栓治療選擇、抗栓治療選擇5 5、動脈狹窄處理、動脈狹窄處理2014 AHA/ASA卒中一級預防指南高血壓、吸煙、糖尿病、房顫、血脂異常、無癥狀動脈狹窄更新版更新版2015、08即將發(fā)表即將發(fā)表卒中危險因素卒中危險因素INTERSTROKE：人群卒中風險因素危險因素危險因素OR(99%CI)人群危險因素對卒中風險人群危險因素對卒中風險之比之比, % (99% CI)高血壓264(226308)34.6 (30.439.1)吸煙209（175251）18.9 (1

2、5.323.1)腰臀比 165,（136199） 26.5 (18.836.0)飲食風險評分 135（111164） 18.8 (11.229.7)體力活動069（053090）28.5 (14.548.5)糖尿病136（110168）5.0 (2.69.5)酒精攝入151（118192）3.8 (0.914.4)心源性因素238（177320）6.7 (4.89.1)脂蛋白 B 與 A1比值189（149240）24.9 (15.737.1)心理應激130（106160）4.6 (2.19.6)抑郁135（110166）5.2 (2.79.8)Lancet 2010;376,112-123卒

3、中危險因素 一般不可控危險因素 年齡、低出生體重、種族和遺傳因素卒中危險因素 證據(jù)充分的可控危險因素 缺乏體力活動、血脂異常、飲食和營養(yǎng)、高血壓、肥胖和體脂分布、糖尿病、吸煙、房顫與其他心臟病、無癥狀頸動脈狹窄、鐮狀細胞病（SCD）等卒中危險因素 證據(jù)欠充分的潛在可控危險因素 偏頭痛、代謝綜合征、飲酒、藥物濫用、睡眠呼吸障礙、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、炎癥和感染卒中風險評估卒中風險評估首次卒中風險評估 應用風險評估工具，如AHA/ACC心血管風險計算器，是合理的。因為此類工具可幫助識別那些能從治療干預中獲益的人群以及不能基于任何單一危險因素治療的人群，還可警告醫(yī)師和患者可能的風險，但基礎治

4、療策略應基于患者整體風險（a類；B級證據(jù)）危險因素控制危險因素控制健康生活方式健康生活方式對腦卒中高危人群的一級預防作用結果：平均隨訪時間為9.8年，共確診1,062例卒中事件。隨著健康生活方式因子數(shù)的增加，總體卒中風險和各類卒中事件風險均隨之下降。健康生活方式因子數(shù)為全部5種的男性患者相比0或1種因子的男性患者，總體卒中的多變量相對風險為0.2895%置信區(qū)間0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多變量相對風險分別為0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。結論：在卒中風險較高的男性患者人群中，健康生活方式會使卒中風險大大降低。高血壓 1、建議高血壓患者定期監(jiān)測血壓和適當

5、的治療，包括改變生活方式和藥物治療（I/A）2、建議高血壓前期患者（收縮壓120-139mmHg或DBP 80-89mmHg）每年篩查高血壓和促進健康的生活方式改變(I/A)3、高血壓患者應及時采用降壓藥治療，目標血壓140/90mmHg(I/A)4、成功降低血壓在減少腦卒中方面比一個特定劑的選擇更重要，在病人的特點和藥物耐受性的基礎上治療應個體化(I/A)5、自我監(jiān)測血壓以改善血壓控制是被推薦的(I/A) 糖尿病 1 1、1 1型或2 2型糖尿病患者推薦目標血壓140/90mmHg21歲)心臟健康生活習慣是ASCVD預防的基礎。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL

6、-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險明確強化他汀治療的明確強化他汀治療的4 4類類ASCVDASCVD獲益人群獲益人群臨床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風險7.5%且年齡40-75歲是是 75歲高強度他汀75歲或不適合高強度他汀中強度他汀是是高強度他汀是是中高強度他汀是是中強度他汀10年ASCVD風險7.5%高強度他汀否否根據(jù)匯總隊列公式根據(jù)匯總隊列公式估算估算10年年ASCVD風險風險否否他汀預防ASCVD獲益尚不確定30%-50%50%高強度他汀中強度他汀LDL-C降幅降幅Stone NJ

7、, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 指南對于“中-高強度他汀”的定義我國卒中二級預防指南2014版和2014 NLA血脂異常管理建議指出1,2*藥理學研究證實，瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群4中等強度：LDL-C降低30%-50%高強度：LDL-C降低50%高強度他汀治療中等強度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30%-50%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg氟伐他汀 40mg bid氟伐他汀 XL 8

8、0mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):258-73Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882013 Crestor PI revised August 2013瑞舒伐他汀EMA處方信息Published 2013-7-21, http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals

9、_document/Crestor_29/WC500010495.pdf2014英國NICE血脂指南推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43562014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預防(用QRISK2評估10年CVD風險10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐

10、他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風險10%的人群)阿托伐他汀 20mg二級預防阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病(CKD) （心血管疾病的一級、二級預防）(eGFR 10）（包括沒有具體的卒中）預防性使用阿司匹林是合理的，其獲益超過與治療相關的風險(IIa/A)2、對于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作為卒中的一級預防其獲益會超過與治療相關的風險(IIa/B)抗血小板藥物 3 3、慢性腎臟病患者（eGFR45ml/min/1.73meGFR45ml/min/1.73m2 2），可考慮阿司匹林作為卒中一級預防（IIb/CIIb/C）；但并不適用于

11、嚴重的腎臟疾病（CKD4CKD4或CKD5CKD5期，即eGFR30ml/mn/1.73meGFR30ml/mn/1.73m2 2） 4 4、外周動脈疾病的患者，西洛他唑用于預防第一次卒中是合理的（IIb/BIIb/B）5 5、對于低風險的個人，預防性使用阿司匹林是無效的（III/AIII/A）抗血小板藥物 6 6、不存在其他高危因素的糖尿病患者，預防性使用阿司匹林是無效的（/A/A）7 7、同時存在糖尿病和無癥狀外周動脈疾?。纂胖笖?shù)0.990.99），阿司匹林預防第一次卒中是無效的（III/BIII/B）8 8、由于缺乏相關的臨床試驗，不同于阿司匹林，西洛他唑等不推薦用于卒中的一級預防（I

12、II/CIII/C）Lancet 2001;357:8995抗血小板藥物 低劑量阿司匹林和維生素E用于心血管風險人群的隨機臨床試驗抗血小板藥物 主要復合終點心血管死亡主要終點和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲線（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）抗血小板藥物 對于有1個主要風險因素的心血管風險人群（包括女性和男性患者），低劑量阿司匹林聯(lián)合特異性治療可提供額外的預防作用，安全性良好。對于維生素E，雖然本研究結果與其他已發(fā)表的大型二級預防試驗得到的陰性結果一致，但實際上維生素E對于心血管疾病的一級預防療效尚無結論?？寡“逅幬?低劑量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一級預防的隨機

13、試驗抗血小板藥物 隨訪時間（年）隨訪時間（年）隨訪時間（年）隨訪時間（年）缺血性卒中累計發(fā)生率出血性卒中累計發(fā)生率卒中累計發(fā)生率心肌梗死累計發(fā)生率抗血小板藥物 女性患者的心肌梗死相對風險男性患者的心肌梗死相對風險男性患者的卒中相對風險女性患者的卒中相對風險抗血小板藥物 不良反應的發(fā)生率和相對風險*抗血小板藥物 結論：在這項女性患者的大型一級預防試驗中，阿司匹林降低了卒中風險，但對心肌梗死風險或心血管死亡風險無影響，因此對主要終點無顯著性影響。JAMA. 2008;300(18):2134-2141抗血小板藥物 低劑量阿司匹林用于2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預防作用結論 在本研究中，低劑

14、量阿司匹林用于一級預防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件風險Lancet 2009; 373: 184960抗血小板藥物 阿司匹林用于血管疾病的一級和二級預防：綜合各隨機試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析說明 對于無既往疾病史的患者，阿司匹林一級預防能否減少閉塞事件的凈獲益價值尚不確定，仍需要進一步的研究來權衡其獲益vs增加主要出血事件的作用抗血小板藥物 Arch Intern Med. 2012; 172(3):209-2016.Published online January 9, 2012.阿司匹林對血管和非血管終點的影響：隨機對照試驗的薈萃分析抗血小板藥物 抗血小板藥物 Arch Intern Med

15、. 2012; 172(3):209-2016. Published online January 9, 2012.結論：在既往無CVD病史的人群中，盡管阿司匹林預防能大大降低非致死性心梗（MI），但卻不能減少心血管死亡或癌癥死亡率。而且，鑒于這些獲益會被臨床出血性事件進一步抵消，因此不推薦常規(guī)使用阿司匹林進行一級預防，應基于不同病例作出個性化治療決策抗血小板藥物 阿司匹林用于心血管疾病一級預防歐洲心臟病學會血栓工作組意見書阿司匹林一級預防試驗J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.抗血小板藥物 J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.J

16、AMA. doi:10.1001/jama.2014.15690 Published online November 17, 2014.抗血小板藥物 隨機臨床試驗：針對有動脈粥樣硬化危險因素、年齡60歲的日本患者，低劑量阿司匹林對心血管事件的一級預防作用抗血小板藥物 出現(xiàn)主要終點事件的患者百分比事件發(fā)生時間（年）抗血小板藥物 有多個動脈粥樣硬化危險因素的老年日本患者中胃腸道不良事件的發(fā)生率：服用或不服用阿司匹林（隨機化人群）抗血小板藥物 結論： 在有動脈粥樣硬化危險因素的60歲或以上日本患者中，低劑量阿司匹林每日給藥一次不能顯著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的復合終點風險房 顫

17、 1 1、對于瓣膜性房顫的卒中高危病人（CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc評分2 2且出血風險在可接受范圍內），推薦長期口服抗凝藥華法令，目標INRINR在2.0-3.02.0-3.0之間（I/AI/A）2 2、對于非瓣膜性房顫病人中CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc評分2 2且出血風險在可接受范圍內者，推薦使用口服抗凝藥?？蛇x方案有：華法令（INRINR控制在2.0-3.02.0-3.0（I/AI/A）；達比加群（B B級證據(jù)）；利伐沙班（B B級證據(jù)）選擇藥物應按照患者的危險因素個體化（尤其是顱內出血的風險），綜合考慮：花銷、耐受性、病人的用藥傾向、藥物相互作用

18、及其他患者個體的臨床特征，包括病人服用華法令INR在治療范圍內的持續(xù)時間。3、對年齡大于65歲者，可考慮體檢時測脈搏及心電圖，積極篩查房顫（IIa/B） 房 顫 4、對非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分數(shù)為0的病人，停用抗凝劑是合理的（IIa/B）5、對非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分數(shù)為1的病人且出血并發(fā)癥風險在可接受范圍內，應適當選擇使用抗血栓形成、抗凝、或者阿司匹林（IIb/C），應依據(jù)花費、耐受性、病人的用藥傾向、潛在藥物相互作用及病人的其他臨床特征，包括病人服用華法令INR在治療范圍內的持續(xù)時間6、高風險房顫病人如果不適合抗凝治療，圍手術期并發(fā)癥風險小，且可以耐受術后至

19、少45天的抗凝治療，可考慮左心耳關閉術(IIb/B)無癥狀動脈狹窄無癥狀動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄 1、無癥狀頸動脈狹窄患者應每日服用阿司匹林和他汀類藥物這類患者還應該篩查其他可治療的卒中危險因素，并采取合適的醫(yī)療手段干預，且建議其改變生活方式 （I/C）2、對于要進行頸動脈內膜剝脫術手術的病人，除非有禁忌癥，否則術前術后都應該使用阿司匹林（I/C）3、不推薦對低風險人群篩查無癥狀的頸動脈狹窄(III/C)無癥狀頸動脈狹窄 JAMA January 13, 2015 Volume 313, Number 2 主要建議：一般成人人群無需進行無癥狀頸動脈狹窄篩查（D級推薦）JAMA臨床指南概要：無癥狀頸動