下頜骨骨折手術(shù)治療

1、下頜骨骨折的手術(shù)下頜骨骨折的手術(shù)治療治療 貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科 王亞?wèn)|王亞?wèn)|一、下頜骨骨折的手術(shù)入路方式一、下頜骨骨折的手術(shù)入路方式口內(nèi)入路 頜下及頜后入路 耳屏前入路 口內(nèi)入路口內(nèi)入路 適用于下頜骨水平支各部位和涉及上頜骨全牙槽嵴、梨狀孔等部位的手術(shù)復(fù)位及固定。切口位于唇頰側(cè)移形溝上0.5cm接近頜骨側(cè)黏膜上，切開(kāi)黏膜后，不要繼續(xù)垂直切開(kāi)肌肉，應(yīng)當(dāng)將刀刃偏向牙齦側(cè)沿黏膜切開(kāi)，直達(dá)骨面。固定下頜角骨折時(shí)，需要借助穿頰拉鉤和導(dǎo)向器操作，這樣可以避免口外切口。頜下及頜后入路頜下及頜后入路 口外入路適合用于髁狀突頸部骨折、升支骨折、升支截骨和下頜角骨折的外科治療。頜下

2、或頜后切口長(zhǎng)度均為4cm左右，走行與頸部皮紋平行。經(jīng)下頜入路的層次在頜下腺淺層至頜骨下緣。頜后切口沿下頜角從頜后至頜下，沿升支后緣后方和下頜下1.5-2.0cm處或頸部皮紋依次切口皮膚、皮下、頸闊肌，剝離至咬肌表面，離斷咬肌附著，上推咬肌暴露下頜角和升支。在下頜角處，面神經(jīng)下頜緣支通常位于下緣水平，斜向前下，隨頸闊肌翻起，一般不易損傷。離斷咬肌附著是，應(yīng)沿下緣銳性離斷肌腱。如果鈍性離斷咬肌纖維的位置偏高，容易造成術(shù)后張口受限。行髁頸骨折復(fù)位固定時(shí)，為了充分顯露骨折，擴(kuò)展手術(shù)視野，可以游離腮腺下極，并上推，同時(shí)切開(kāi)升支后緣的腮腺鞘深筋膜以增加升支表面軟組織的可提拉程度。耳屏前入路耳屏前入路 耳屏

3、前切口適用于髁頸上段骨折復(fù)位和髁狀突摘除術(shù)。一般取弧形切口或手杖形切口，切口垂直部分的下緣不超過(guò)耳垂，上緣至于耳輪角前方，切口的弧形或斜形部分以120-150角斜向前上，走行與發(fā)際內(nèi)，最好位于顳淺動(dòng)脈額支的后方。沿顳深筋膜淺層翻瓣，面神經(jīng)顳支即位于顳淺筋膜和腮腺咬肌筋膜融合的結(jié)締組織層內(nèi)，其體表投影位于耳垂至眉弓外端及最高額紋的兩條連線(xiàn)之間，向前進(jìn)入額肌、面神經(jīng)顴支的體表投影是沿耳輪腳至眼外角連線(xiàn)中13向前走行，進(jìn)入眼輪匝肌深面，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免損失神經(jīng)。深入髁狀突時(shí)，從腮腺后極和外耳道軟骨之間直達(dá)髁頸后緣，此間有顳淺動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈分支及深入外耳道軟骨裂隙的腮腺鞘纖維束穿行，應(yīng)提前處理。沿關(guān)節(jié)

4、囊表層剝離時(shí)，還應(yīng)處理自髁頸深面穿出腮腺實(shí)質(zhì)的面橫動(dòng)脈。之后，弧形向后切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，并向下順延切開(kāi)髁頸后緣，暴露骨折，顯露骨折的髁狀突。二、髁狀突骨折的手術(shù)治療二、髁狀突骨折的手術(shù)治療髁狀突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)是：1、顏面部對(duì)稱(chēng)；2、下頜無(wú)痛性運(yùn)動(dòng)3、頜關(guān)系正常髁狀突骨折是否手術(shù)，主要取決于髁狀突骨折是否手術(shù)，主要取決于三個(gè)因素三個(gè)因素 骨折線(xiàn)高低：低位髁頸和髁頸下骨折傾向于手術(shù)骨折塊移位程度：嚴(yán)重移位或脫位的骨折者傾向于手術(shù)升支垂直高度：升支垂直高度明顯降低繼發(fā)錯(cuò)頜畸形者傾向于手術(shù) 一般認(rèn)為髁頸和髁頸下骨折移位角度大于一般認(rèn)為髁頸和髁頸下骨折移位角度大于30-45，升支垂直高度降低超過(guò)，升支垂直高度

5、降低超過(guò)4-5mm，應(yīng)作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥，應(yīng)作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥手術(shù)時(shí)機(jī) 傷后12小時(shí)內(nèi)或者傷后5-7天后，腫脹基本消退手術(shù)入路 低位髁頸和髁頸下骨折，通常采用頜后切口或者耳屏下方切口；高位髁頸骨折采用耳前切口；髁頸斜形骨折或者矢狀骨折，采用兩者聯(lián)合切口。骨折復(fù)位 先將下頜骨下緣置入牽引釘后或用巾鉗夾持向下?tīng)坷?，擴(kuò)展復(fù)位空間，然后繞升支后緣至內(nèi)側(cè)找到骨折塊，剝離斷端周?chē)墓悄ず蛙浗M織，夾持骨折塊轉(zhuǎn)到升支外側(cè)并牽拉向外（保留翼外肌附麗）拉出骨折塊的目的是為了識(shí)別骨折線(xiàn)的走行，骨折斷面的形狀，并試做解剖復(fù)位。 經(jīng)耳屏前切口入路者，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)關(guān)節(jié)盤(pán)隨骨折向內(nèi)移位，復(fù)位骨折塊時(shí)，先復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)，并在

6、顴弓根上方翻轉(zhuǎn)一顳肌筋膜瓣，將關(guān)節(jié)盤(pán)固定在筋膜瓣上。骨折固定 選用適當(dāng)規(guī)格的小型板（一般4孔小型板），彎制成形后與骨面貼合，先固定骨折塊上，待解剖復(fù)位后，再固定在骨折線(xiàn)下方的升支段每個(gè)骨段至少需要2枚螺釘（一般用8mm的螺釘）。鈦板合理放置 按照生物學(xué)固定原則，接骨板放在張應(yīng)力區(qū)。 髁突頸部骨折一般采用單板沿后外側(cè)做張力帶骨段，無(wú)論前內(nèi)脫位或后外移位，只要能解剖復(fù)位，都足以維持骨折塊的穩(wěn)定性，并保證骨折正常愈合。 髁頸下骨折由于翼外肌肌力點(diǎn)距骨折線(xiàn)支點(diǎn)遠(yuǎn)，力矩大，除了在后外側(cè)緣固定外，通常還要在髁頸前或乙狀切跡處作補(bǔ)償固定。髁狀突骨折手術(shù)并發(fā)癥髁狀突骨折手術(shù)并發(fā)癥面神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎髁狀突吸

7、收鈦板變形或斷裂三、下頜骨角部骨折的手術(shù)治療三、下頜骨角部骨折的手術(shù)治療下頜骨角部骨折固定原則的考慮下頜角骨折固定的原則 自從Champy研究了下頜骨數(shù)學(xué)模型的力矩后，描述了下頜骨功能應(yīng)力分布及骨折固定的理想路線(xiàn)后，臨床對(duì)下頜角骨折開(kāi)始廣泛采用外斜線(xiàn)張力帶固定。下頜角固定的方式有多種，包括沿外斜線(xiàn)拉力螺釘固定、小型接骨板張力帶固定、兩塊小型板并列連接固定、DCP加壓固定、通用板或重建板支柱固定等。其中張力帶固定最符合生物力學(xué)原則，但不適用于所有情況。由于張力帶固定的穩(wěn)定性效果很大程度上是依靠功能應(yīng)力的動(dòng)力性轉(zhuǎn)換來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因此只有當(dāng)骨折條件能夠滿(mǎn)足張力帶結(jié)構(gòu)要求時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)功能穩(wěn)定固定。這種條件

8、包括骨折解剖復(fù)位，骨折無(wú)嚴(yán)重移位傾向、無(wú)骨缺損、斷面能緊密接觸。因此張力帶固定主要適用于下頜角有利型和無(wú)嚴(yán)重移位傾向的骨折。對(duì)于不利型和嚴(yán)重移位的下頜角骨折，在張力帶固定的同時(shí)，還需要在下頜角下緣做“補(bǔ)償”固定，可以用通用板或加強(qiáng)板固定，也可以用小型板固定。對(duì)于粉碎性骨折、骨缺損性骨折、斷面已吸收改建的陳舊性骨折，由于喪失張力帶結(jié)構(gòu)要求的邊界條件，不宜再做張力帶固定，應(yīng)采用通用板或重建板固定。下頜角張力帶固定下頜角張力帶固定手術(shù)入路采用磨牙后區(qū)角形切口，近中切口可向前延伸至第一磨牙遠(yuǎn)中、遠(yuǎn)中切口位于翼下頜韌帶外側(cè)，可向后外延伸，直至暴露骨折和外斜線(xiàn)，切口及翻瓣時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)顳肌附著的損傷，避

9、免術(shù)后張口受限。(術(shù)中盡量少使用開(kāi)口器開(kāi)口，只要對(duì)準(zhǔn)咬合關(guān)系就可以) 如遇下頜骨多發(fā)骨折，一般先復(fù)位下頜體或頦部骨折，然后再?gòu)?fù)位下頜角部骨折小型板接骨板張力帶固定 垂直斷面狀或由后向前外的斜面狀骨折在臨床最為多見(jiàn)，臨床多采用小型接骨板固定，接骨板沿外斜線(xiàn)放置，近心端螺釘6mm長(zhǎng)，遠(yuǎn)心端螺釘8mm長(zhǎng)，進(jìn)入單層皮骨質(zhì)骨，一般不會(huì)損傷牙根和下牙槽管。張力帶補(bǔ)償固定 對(duì)于下頜角不利型、嚴(yán)重移位和某些已發(fā)生纖維愈合的骨折，應(yīng)在張力帶固定的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步做補(bǔ)償固定。（出于兩方面原因：1、因?yàn)閱慰繌埩Ч潭ê茈y保證此類(lèi)骨折的功能性穩(wěn)定效果，術(shù)后下緣區(qū)可能出現(xiàn)張裂或內(nèi)外向微動(dòng)；2、不利型且明顯移位的骨折受肌肉

10、牽拉，具有嚴(yán)重的移位傾向，纖維愈合的骨折受瘢痕牽拉，常常會(huì)出現(xiàn)頰舌向錯(cuò)動(dòng)，單經(jīng)口入路很難復(fù)位）下頜骨頦部骨折手術(shù)治療下頜骨頦部骨折手術(shù)治療手術(shù)均從口內(nèi)入路，解剖復(fù)位后，需要借助暫時(shí)先頜間固定或骨折復(fù)位鉗保持復(fù)位，直至完成固定。頦及頦旁骨折一般用兩根接骨板固定，兩個(gè)接骨板平行放置，彼此間隔5mm，固定螺釘長(zhǎng)度6-8mm。但對(duì)于大范圍粉碎性骨折，骨缺損性骨折，特別是感染性骨折，小型接骨板有時(shí)顯得固位力不足，術(shù)后常常需要輔助頜間固定。最好直接采用重建接骨板做支柱或橋接固定。下頜骨體部骨折堅(jiān)固內(nèi)固定下頜骨體部骨折堅(jiān)固內(nèi)固定目前，下頜骨體部骨折不主張用DCP加壓固定，常規(guī)使用小型接骨板固定。下頜體周?chē)∪廨^少，外形呈板狀，不詳下頜角和頦部受彎曲應(yīng)力，輕度移位或解剖復(fù)位后再移位傾向不嚴(yán)重的骨折用單板固定即可，接骨板放在下牙槽管和牙根之間，用6mm的螺釘固位。骨折雙發(fā)或者骨折線(xiàn)呈水平不利型，且移位程度較大，應(yīng)當(dāng)采用兩個(gè)接骨板固定。對(duì)于某些粉碎性骨折和陳舊性骨折，骨折對(duì)位較好，沒(méi)有形成骨缺損可以用小型板固定，但術(shù)后必須配合4周以上的頜間牽引下頜體容易