消化內(nèi)科疑難病例精品課件

1、2021/4/261消化內(nèi)科疑難病例討論消化內(nèi)科疑難病例討論2021/4/262病史病史一般情況：患者男性，一般情況：患者男性，3737歲，在職人員。歲，在職人員。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛9 9小時而入院。小時而入院?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者9 9小時前，進食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛，小時前，進食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，無轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐無轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無明顯減輕，無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶及腰背后疼痛無明顯減輕，無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶及

2、腰背部束牢感，無尿急尿痛，無解柏油樣便嘔血，無腹瀉部束牢感，無尿急尿痛，無解柏油樣便嘔血，無腹瀉肛門停止排氣排便，無頭暈暈厥，無四肢發(fā)冷。肛門停止排氣排便，無頭暈暈厥，無四肢發(fā)冷。2021/4/263 患者至本院急診，查血常規(guī)：患者至本院急診，查血常規(guī)：WBCWBC：21.121.1* *10109 9/L/L，血糖：血糖：15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超：未見明顯異常，急診給超：未見明顯異常，急診給予抗炎，解痙治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診予抗炎，解痙治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診斷與治療，收住入院。斷與治療，收住入院。既往史：否認有既往類似疾病史，余無殊

3、。既往史：否認有既往類似疾病史，余無殊。個人史：出生在杭州，吸煙個人史：出生在杭州，吸煙1010余年，每天余年，每天2 2支，否認支，否認有飲酒史，否認有毒物接觸史，無藥癮史。有飲酒史，否認有毒物接觸史，無藥癮史?；橛罚簾o殊?；橛罚簾o殊。家族史：父親有糖尿病史，余無殊。家族史：父親有糖尿病史，余無殊。2021/4/264體格檢查體格檢查神清，精神軟，神清，精神軟，P:85P:85次次/ /分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg，皮膚鞏，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑

4、，全腹軟，型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，脾肋下未及，全腹未及包塊，MurphyMurphy陰性陰性, ,麥氏點無麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音音1 1次次/ /分。分。2021/4/265需要補充的病史及輔助檢查需要補充的病史及輔助檢查有高脂血癥史有高脂血癥史5 5年，平時甘油三酯多在年，平時甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L，未治療，平時血糖未檢測。未治療，平時血糖未檢測

5、。輔助檢查：血生化：輔助檢查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/LALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：，淀粉酶：1250U/L,1250U/L, 血鈣：血鈣：1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶：正常。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未見異常。腹部立位平片：未見異常。2021/4/266病史特點病史特點患者，青年男性，有食用火鍋史。患者，青年男性，

6、有食用火鍋史。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛9 9小時而入院。小時而入院。查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，壓痛，略有肌緊張及反跳痛，MurphyMurphy陰性陰性, ,麥麥氏點無壓痛，移動性濁音可疑陽性。氏點無壓痛，移動性濁音可疑陽性。輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，血鈣下降血鈣下降，血糖升高血糖升高，血脂明顯升高。血脂明顯升高。2021/4/267提問提問可能的診斷有哪些可能的診斷有哪些？ 2021/4/268可能的診斷急性胃炎？急性胃炎？急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化

7、性潰瘍？消化性潰瘍？急性胃腸穿孔？急性胃腸穿孔？急性膽囊炎？急性膽囊炎？2021/4/269鑒別診斷消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)作的特點，多與進食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。作的特點，多與進食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐造成急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，可通過心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別?？赏ㄟ^心電圖及心

8、肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹肌緊張，有反跳痛，可通過腹部平片鑒別。肌緊張，有反跳痛，可通過腹部平片鑒別。急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與飲食有關(guān)，可通過腹部飲食有關(guān)，可通過腹部B B超加以鑒別。超加以鑒別。2021/4/2610最有可能的診斷 急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要

9、有低氣。2022-3-182022-3-182022-3-183/18/2022 8:34:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-182022-3-182022-3-18Mar-2218-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-182022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-183/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月18日星期五2022-3-182022-3-182022-3-1815、一個人炫耀什么，說

10、明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-182022-3-182022-3-183/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-182022-3-18March 18, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-182021/4/2612急性胰腺炎的定義及發(fā)病機制急性胰腺炎的定義及發(fā)病機制指指胰腺胰腺及其及其周圍組織周圍組織被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自身消化消化酶自身消化的的化學性炎癥?；瘜W性炎癥。發(fā)病機制：正常情況胰酶發(fā)病機制：正常情況胰酶十二指腸十二指腸腸激酶腸激酶胰蛋胰蛋白酶白酶激活

11、各種消化酶激活各種消化酶食物消化食物消化自身消化機制自身消化機制 病因病因腺泡內(nèi)酶原激活腺泡內(nèi)酶原激活連鎖反應連鎖反應 胰腺導管通透性增加胰腺導管通透性增加活性胰酶滲活性胰酶滲 入胰腺組織。入胰腺組織。 2021/4/2613急性胰腺炎的臨床病理生理變化2021/4/2614胰腺炎的病理分型胰腺炎的病理分型1 1，水腫型，水腫型： 胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細胞浸潤，無脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細胞浸潤，無腺泡壞死及血管損傷出血。腺泡壞死及血管損傷出血。2.2.出血壞死型：出血壞死型：胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周

12、可見黃胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃白色白色脂肪壞死灶脂肪壞死灶，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成?？梢娔撃[、假性囊腫或瘺管形成。主要特點：主要特點： 胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血 其他胰液外溢，可并發(fā)其他胰液外溢，可并發(fā)ARDS,ARDS,腎小管壞死，腎小管壞死，DICDIC等等2021/4/2615急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因膽道疾病：占膽道疾?。赫?0%-70%50%-70%，膽石癥最多見，其次膽道炎，膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲。癥或蛔蟲。發(fā)病機制：發(fā)病機制：“共同通道共同通道”學

13、說學說 壺腹部出口梗阻壺腹部出口梗阻 OddiOddi括約肌松弛括約肌松弛 膽道炎癥膽道炎癥- -細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素素 、溶血卵磷脂、溶血卵磷脂膽胰膽胰間淋巴管交通支間淋巴管交通支胰腺胰腺激活胰酶激活胰酶 APAP 2021/4/2616急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因酗酒與暴飲暴食酗酒與暴飲暴食胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷，手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷， ERCPERCP術(shù)后術(shù)后內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥 ，高脂血癥，特別是，高脂血癥，

14、特別是高甘油三脂血癥，治療前高甘油三脂血癥，治療前TG11.3mmol/LTG11.3mmol/L或或5.6-5.6-11.3mmol/L11.3mmol/L，有脂濁作為診斷標準。，有脂濁作為診斷標準。感染：不少見。感染：不少見。藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等。自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等。其他：遺傳性、特發(fā)性。其他：遺傳性、特發(fā)性。2021/4/2617急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的癥狀 腹痛：腹痛：95%95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，數(shù)位于中上

15、腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴重者腹或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴重者腹痛劇烈，持續(xù)時間長。痛劇烈，持續(xù)時間長。 惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。2021/4/2618急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的癥狀 發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3535天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染懷疑有繼

16、發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染 黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死2021/4/2619急性胰腺炎的體征急性胰腺炎的體征多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有

17、腹水及時有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動性濁音。腹部移動性濁音。少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍- -棕色斑棕色斑（Grey-TurerGrey-Turer征）或臍周皮膚藍征）或臍周皮膚藍- -棕色斑棕色斑（CullenCullen征）。征）。如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫?；蚣傩阅夷[。也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。積液體征。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。2021/4/2620實驗室檢查實驗室檢查l血

18、淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后612h612h開始升高，開始升高，48h48h開始下開始下降，持續(xù)降，持續(xù)3535天。超過天。超過500U/L500U/L結(jié)合臨床可以確結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉診。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉酶持續(xù)升高超過酶持續(xù)升高超過1010天提示可能有假性囊腫形成、天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過酶輕度升高，但多數(shù)不超過500U/L500U/L。尿淀粉酶：。尿淀粉酶：發(fā)病發(fā)病1224h1224h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)開始升高，升高晚

19、但下降慢，持續(xù)1212周，適用于就診較晚的病人。周，適用于就診較晚的病人。2021/4/2621實驗室檢查實驗室檢查l血清脂肪酶：常在起病后血清脂肪酶：常在起病后2448h2448h開始升高，持開始升高，持續(xù)續(xù)710710天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。其他急腹癥也可以升高。l血白細胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細胞明顯血白細胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重癥者常超過增多。重癥者常超過20 x1020 x109 9/L/L。l血鈣：暫時性低鈣血癥常

20、見，但很少出現(xiàn)手足血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低至低至2mmol/L2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。常提示重癥急性胰腺炎。2021/4/2622實驗室檢查實驗室檢查l血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L常反映胰腺有壞死。常反映胰腺有壞死。l血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。也可能是急性胰腺炎的病因。l重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝重癥急性胰腺炎

21、還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗表現(xiàn)。血功能、呼吸功能異常的化驗表現(xiàn)。lC C反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。2021/4/2623實驗室檢查實驗室檢查l腹部腹部X X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。氣體。l胸片胸片l腹部腹部B B超超l腹部腹部CT:CT:意義重大意義重大2021/4/2624急性胰腺炎的診斷標準急性胰腺炎的診斷標準 臨床上表現(xiàn)為

22、急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛( (偶無腹痛偶無腹痛) ,) ,血清血清淀粉酶活性增高淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍, ,影像學提示胰腺有影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變或無形態(tài)改變, ,排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官排除其他疾病者。可有或無其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。 輕癥輕癥AP(MAP)AP(MAP) : :具備具備APAP的臨床表現(xiàn)和生化改變的臨床表現(xiàn)和生化改變, ,而無而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥器官功能障礙或局部并發(fā)癥, ,對液體補充治療反應良對液體補充治療反應良好。好。Ranso

23、nRanson評分評分 3,3,或或APACHE2APACHE2評分評分 8,8,或或 CTCT分級分級為為 A A、B B、C C級。級。 重癥重癥AP(SAP)AP(SAP) : :具備具備APAP的臨床表現(xiàn)和生化改變的臨床表現(xiàn)和生化改變, ,且具且具下列之一者下列之一者: :局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥( (胰腺壞死胰腺壞死, ,假性囊腫假性囊腫, ,胰腺膿胰腺膿腫腫) ;) ;器官衰竭器官衰竭;Ranson;Ranson評分評分3;APACHE23;APACHE2評分評分8;CT8;CT分級為分級為D D、E E級。級。 2021/4/2625評分標準：評分標準：RansonRanson評分評

24、分 2021/4/2626評分標準：評分標準：APACHE IIAPACHE II評分評分 采用采用1212項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評分和性健康評分和GlasgowGlasgow昏迷評分，共昏迷評分，共1515項，稱項，稱為為APACHEAPACHE評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。的。 2021/4/2627評分標準：評分標準：CTCT評分評分CTCT變化

25、分為變化分為6 6級，級，A A：正常；：正常；B B：局限或彌漫的：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強及腺體內(nèi)少量液體積聚；增強及腺體內(nèi)少量液體積聚；C C：內(nèi)在胰腺異：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；常現(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D D：單個胰外液體積聚；單個胰外液體積聚；E E：兩個或更多的胰外液：兩個或更多的胰外液體積聚；體積聚；F F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。外液體大量累及腹膜后間隙。 2021/4/2628補充輔助檢查補充輔助檢查腹部腹部CT

26、CT及胸部及胸部CTCT ：胰腺大面積滲出及壞死：胰腺大面積滲出及壞死 腹腔積液，胸腔少量積液。腹腔積液，胸腔少量積液。血生化：血鈣血生化：血鈣 1.6mmol/L1.6mmol/L血氣分析：血氣分析：BEBE：-5.0-5.0，PoPo2:2:52mmHg52mmHg腹部立位平片：腸脹氣明顯。腹部立位平片：腸脹氣明顯。2021/4/2629患者的腹部患者的腹部CTCT2021/4/2630需要密切注意的指標需要密切注意的指標2-32-3日監(jiān)測血常規(guī)及生化指標以及淀粉酶日監(jiān)測血常規(guī)及生化指標以及淀粉酶監(jiān)測血氣分析，注意氧分壓。監(jiān)測血氣分析，注意氧分壓。注意患者的腸功能情況，每日有無排氣及大注意

27、患者的腸功能情況，每日有無排氣及大便。便。腹部體征變化情況，有無腹痛的加重或緩解。腹部體征變化情況，有無腹痛的加重或緩解。1 1周復查周復查1 1次腹部次腹部CTCT。2021/4/2631治療 這位患者需要哪些治療？這位患者需要哪些治療？2021/4/2632急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療1.1.早期液體復蘇早期液體復蘇是是SAPSAP早期的基本治療手段之一：早期的基本治療手段之一：SAPSAP急性反應期急性反應期, ,全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(SIRS)(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)引發(fā)的系統(tǒng)毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征(SCLS)(SCLS)導致液體分布異常和機體導

28、致液體分布異常和機體有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減, ,從而加重了血流動力學紊亂及從而加重了血流動力學紊亂及全身水腫及缺氧程度全身水腫及缺氧程度, ,進而導致不可逆休克和多器官進而導致不可逆休克和多器官功能不全綜合征功能不全綜合征(MODS)(MODS)的發(fā)生的發(fā)生, ,是是SAPSAP的基本病理生理的基本病理生理學改變。學改變。2021/4/2633急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療液體復蘇的目標液體復蘇的目標有效維持有效維持SAPSAP早期的血流動力學的穩(wěn)定早期的血流動力學的穩(wěn)定顯著改善臟器微循環(huán)灌注顯著改善臟器微循環(huán)灌注減輕液體正平衡減輕液體正平衡, ,縮短負平衡縮短負平衡液

29、體復蘇的方案液體復蘇的方案復蘇早期即聯(lián)合應用晶復蘇早期即聯(lián)合應用晶膠體液膠體液, ,從血容量擴充和從血容量擴充和體液分布調(diào)整兩方面同時入手。體液分布調(diào)整兩方面同時入手。增加膠體液的應用比例。增加膠體液的應用比例。 晶晶: :膠膠=2:1=2:1較為適宜較為適宜. .2021/4/2634急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療2 2. .胰腺休息療法胰腺休息療法l 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓l H2H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑l 使用生長抑素：善寧使用生長抑素：善寧, ,施他寧一般使用施他寧一般使用5-75-7天。天。l 重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要重癥急

30、性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要2 2周到周到1 1個月，個月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)現(xiàn)在隨著促腸蠕動藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)的應用，胰腺休息療法的時間已經(jīng)明顯縮短。的應用，胰腺休息療法的時間已經(jīng)明顯縮短。l 生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭議。癥的發(fā)生率目前尚存爭議。 2021/4/2635急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療3.3.抗生素的使用抗生素的使用急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需要外科

31、手術(shù)者、合并有肺部或征象、重癥胰腺炎、需要外科手術(shù)者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明預防性應用抗生素確實能減尿道感染者。有研究表明預防性應用抗生素確實能減少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據(jù)的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據(jù)都應積極使用抗菌素。都應積極使用抗菌素。2021/4/2636急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療常用抗菌素舉例：喹諾酮類常用抗菌素舉例：喹諾酮類+ +甲硝唑（輕度甲硝唑（輕度者）；頭孢他啶者）；頭孢他啶/ /氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+ +甲硝唑（輕中甲

32、硝唑（輕中度患者）；頭孢派酮度患者）；頭孢派酮/ /舒巴坦（鋒派新、舒普舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的患者）；泰能（嚴重患者）等。對于革蘭氏患者）；泰能（嚴重患者）等。對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；克林霉素（氯陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；克林霉素（氯潔霉素）對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效。潔霉素）對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效。2021/4/2637急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療4.4.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持在發(fā)病初期（一般在發(fā)病初期（一般1-21-2周內(nèi)）首選全胃腸外營養(yǎng)周內(nèi)）首選全胃腸外營養(yǎng)靜脈注射葡

33、萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。中鏈脂肪乳代謝快、對血脂影響小、不干擾脂中鏈脂肪乳代謝快、對血脂影響小、不干擾脂蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。但對于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持但對于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)高脂血癥常提示預后不良。續(xù)高脂血癥常提示預后不良。2021/4/2638急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療 病人血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消病人血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸

34、鳴失）、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水音恢復，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-10.5-1升升/ /天，天，1-21-2天無癥狀加重現(xiàn)象）后可進行天無癥狀加重現(xiàn)象）后可進行部分胃腸外營養(yǎng)（部分胃腸外營養(yǎng)（partal pareteral utritio partal pareteral utritio ，P P）+ +部分腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partal eteral utritio,PE)(partal eteral utritio,PE)2021/4/2639急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療5 5. .中藥中藥 禁食并不禁口服中藥。

35、禁食并不禁口服中藥。 大承氣湯及清胰湯大承氣湯及清胰湯150ml150ml，口服，口服2 2次次/ /日，日，5-75-7天天開水開水50ml50ml加中藥生大黃加中藥生大黃15-20g15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管管內(nèi)灌注（注入后夾管1 1小時）或直腸內(nèi)滴注，小時）或直腸內(nèi)滴注， 2 2次次/ /天。天。 上述兩者方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢上述兩者方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢復，發(fā)病開始就使用。復，發(fā)病開始就使用。 中藥皮硝全腹外敷，中藥皮硝全腹外敷，500g500g，2 2次次/ /天，可促進腹天，可促進腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。腔滲出液體

36、的吸收和腹腔炎癥的局限。2021/4/2640急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療6 6. .其他：其他：l控制血糖：血糖的穩(wěn)定對血容量的維持及其重控制血糖：血糖的穩(wěn)定對血容量的維持及其重要。高血糖不僅導致高滲性利尿，而且增加細要。高血糖不僅導致高滲性利尿，而且增加細菌感染的幾率。在輸液時注意加用胰島素。菌感染的幾率。在輸液時注意加用胰島素。l改善微循環(huán)：目前研究認為胰腺缺血是急性胰改善微循環(huán)：目前研究認為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機制之一。所以臨床上可以使用肝腺炎的發(fā)病機制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量素、丹參注射液、小劑量654-2654-2、低分子右旋糖、低分子右旋

37、糖酐等，但目前尚處于探索階段。酐等，但目前尚處于探索階段。l重癥急性胰腺炎急性全身反應期的短時血液濾重癥急性胰腺炎急性全身反應期的短時血液濾過（過（SVVHSVVH）和持續(xù)血液濾過（）和持續(xù)血液濾過（CVVHCVVH）。）。2021/4/2641急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療7.7.有關(guān)手術(shù)問題有關(guān)手術(shù)問題膽源性急性胰腺炎有膽道梗阻者應首選十二指膽源性急性胰腺炎有膽道梗阻者應首選十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石或腸鏡下乳頭括約肌切開取石或/ /和鼻膽管引流和鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻者可進行開腹手術(shù)。膽道梗阻者可進

38、行開腹手術(shù)。爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，應該急診手術(shù)。急劇惡化，應該急診手術(shù)。胰腺壞死伴感染，經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療胰腺壞死伴感染，經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療2424小時無好轉(zhuǎn)應該轉(zhuǎn)手術(shù)治療，手術(shù)治療最晚不小時無好轉(zhuǎn)應該轉(zhuǎn)手術(shù)治療，手術(shù)治療最晚不要超過要超過4848小時。小時。2021/4/2642急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療胰腺膿腫需要及時的手術(shù)引流，不應該無限期胰腺膿腫需要及時的手術(shù)引流，不應該無限期的保守治療或者穿刺引流。的保守治療或者穿刺引流。急性胰腺假性囊腫大于急性胰腺假性囊腫大于6cm6cm、或囊腫雖小于、或囊腫

39、雖小于6cm6cm，但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)癥狀加重、體積增大可先行經(jīng)但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)癥狀加重、體積增大可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)。皮穿刺引流術(shù)，若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)。其他胰腺假性囊腫觀察其他胰腺假性囊腫觀察3 3個月后再決定治療。個月后再決定治療。腹腔內(nèi)或者創(chuàng)傷面大出血應該急診手術(shù)治療腹腔內(nèi)或者創(chuàng)傷面大出血應該急診手術(shù)治療腸外瘺經(jīng)過保守治療無效者擇期手術(shù)治療腸外瘺經(jīng)過保守治療無效者擇期手術(shù)治療2021/4/2643治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容對患者疾病的告知及患者在疾病變化過程中可能出現(xiàn)對患者疾病的告知及患者在疾病變化過程中可能出現(xiàn)的一些情況告知。的一些情

40、況告知。在疾病發(fā)生變化時，及時與患者家屬溝通，告知下一在疾病發(fā)生變化時，及時與患者家屬溝通，告知下一步應采取的治療方案及疾病可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸步應采取的治療方案及疾病可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸如果可能出現(xiàn)醫(yī)療的糾紛，談話應慎重，可行上級部如果可能出現(xiàn)醫(yī)療的糾紛，談話應慎重，可行上級部門提前報備。門提前報備。在患者疾病好轉(zhuǎn)準備出院時，應告知出院的注意事項在患者疾病好轉(zhuǎn)準備出院時，應告知出院的注意事項及需要復查指標。及需要復查指標。2021/4/26442021/4/26459、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1822.3.18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要

41、有低氣。*3/18/2022 8:34:26 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.18*Mar-2218-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1822.3.18*March 18, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月18日星期五*22.3.1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.18*March 18, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/18/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.3.18謝謝大家謝謝大家2021/4/26469、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1822.3.18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/18/2022 8:34:26 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.18*Mar-2218-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1822.3.18*March 18, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月18日星期五*22.3.1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少